醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表

1、精品文檔醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室：病區(qū)：檢查時(shí)間：檢查人：得分:項(xiàng)目檢查內(nèi)容病歷1病歷2住院號(hào)入院時(shí)間存在問(wèn)題扣分存在問(wèn)題扣分入院 t己錄 （3分）是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢k初步診斷同否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全病程記錄（10 分）首次病程記錄是否在 8小時(shí)內(nèi)元成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書(shū)寫(xiě)病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人每天記錄，般病人至少1次/35天）是否書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（»2次/周）是否書(shū)寫(xiě)s住任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）“要的檢查結(jié)果病

2、程中是否有記錄，創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無(wú)記錄父班記錄是否在交班時(shí)完成，接班記錄是否在接班后24h內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過(guò)1月者是否有階段小結(jié)槍救記錄是否在搶救后 6小時(shí)內(nèi)完成H救記錄與搶救醫(yī)囑是否T槍救記錄是否包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱1程記錄是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名“無(wú)術(shù)前小結(jié)手術(shù)類看無(wú)術(shù)前討論記錄（中等及以上手術(shù)）手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽字病歷產(chǎn)無(wú)術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)二天病程記錄有無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值，在備）欄中記錄）知情同J意、 書(shū) （5分）T術(shù)類有無(wú)手術(shù)知情同

3、意書(shū)手術(shù)類有無(wú)麻醉知情同意書(shū)（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）"血類有無(wú)輸血知情同意書(shū)“無(wú)有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書(shū)。有無(wú)腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書(shū)。有無(wú)特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意書(shū)。患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全醫(yī)噲（5 分），囑有無(wú)涂改現(xiàn)象每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全申請(qǐng)單及化 驗(yàn)單質(zhì)量 （5分）患者一般項(xiàng)目是否齊全7寸患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目對(duì)患者擬檢查部位是否填寫(xiě)清楚無(wú)誤ZE否有申請(qǐng)科至和醫(yī)師簽名申請(qǐng)單否有擬診診斷“驗(yàn)單粘貼是否張冠李戴"貼的化驗(yàn)單是否有結(jié)果標(biāo)7K書(shū)寫(xiě)問(wèn)題（2分）有無(wú)涂改，若有修改處有無(wú)修改日期和修改人簽名"無(wú)錯(cuò)別字有無(wú)病歷記錄內(nèi)