專題講座資料（2021-2022年）二甲標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則分解信息科匯總

1、1.3.4根據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。 1.3.4.1【C】 根據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。 （醫(yī)務(wù)科、信息科負(fù)責(zé)）1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。 醫(yī)務(wù)科1、制度：報(bào)送數(shù)據(jù)與信息的制度與流程（包含保證信息真實(shí)可靠、完整的具體核查措施）2、信息報(bào)告問責(zé)制2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具

2、體核查措施。信息科【B】符合“C”，并 落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：醫(yī)務(wù)科（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息嚴(yán)重錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4.2.7.1【】建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科負(fù)責(zé)，信息科負(fù)協(xié)助）1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。1、現(xiàn)場(chǎng)查看2、有關(guān)文件體現(xiàn)2.有指定的部門負(fù)責(zé)收

3、集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。 【】符合“”，并醫(yī)療質(zhì)量控制、案例管理信息指標(biāo)1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)： （1）合理使用抗生素和其他藥品； （2）合理使用血液和血制品； （3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理； （4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥； （5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量； （8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛； （10）患者滿意度等。 2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科【】符合“”，并鑒管記錄1.數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)

4、量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。信息科幫忙2.抽查信息可信度可追蹤溯源。信息科4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4.4.3.1【C】建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。（信息科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科督促） 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)。【】符合“”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。 【】符合“”，并1.對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。 2.院領(lǐng)導(dǎo)有對(duì)實(shí)施過程

5、和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 4.4.4.1【C】對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。 （信息科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科督促）1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。 2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥

6、等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。【】符合“”，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。【】符合“”，并對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4.4.6.1【C】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。（可選，縣醫(yī)院必選）（信息科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科督促）有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【】符合“”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。 【】符合“”，并每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評(píng)價(jià)記錄單。4.4.6.2【C】專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）

7、（信息科負(fù)責(zé)） 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。【】符合“”，并1.上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。 2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【】符合“”，并抽查評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象。 4.5.2.3【C】規(guī)范使用與管理抗菌藥物。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)，信息科協(xié)助）1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。 1、抗菌藥物管理制度、預(yù)警、監(jiān)測(cè)、獎(jiǎng)懲（匯編）2、病歷資料3、抗菌藥物分級(jí)管理制度、醫(yī)師、藥師培訓(xùn)證等級(jí)授權(quán)管理4、細(xì)菌耐藥分析報(bào)告、病歷資料、監(jiān)測(cè)評(píng)估記錄2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3.

8、實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。【】符合“”，并點(diǎn)評(píng)制度及記錄落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。【A】符合“B”，并1、監(jiān)管記錄（指標(biāo)）2、抗菌藥物管理1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。信息科4.14.2.10【C】應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。（可選，縣醫(yī)院必選）（藥劑科、信息科負(fù)責(zé)） 1.有藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。 藥劑科1、藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，2、處方用藥

9、技術(shù)支持、藥品查詢系統(tǒng)查看3、查看2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息。藥劑科3.藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等。藥劑科【B】符合“”，并用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)、查看有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。 藥劑科【A】符合“”，并1、查看2、監(jiān)管記錄1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。 藥劑科2.對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。藥劑科4.19.5.2 【】 有多部門共同參與的

10、多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 （院感辦負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、藥劑科、信息科協(xié)助）1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。院感科1、多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制，落實(shí)方案2、耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。院感科【】符合“”，并1、對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)議制度（附信息通報(bào)流程），會(huì)議記錄2、見1，查看1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥劑部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。院感科2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題

11、定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。院感科【】符合“”，并 1、會(huì)議記錄，查看，信息系統(tǒng)支持2、臨床常見分離細(xì)菌株及其藥敏情況報(bào)告1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 院感科2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。院感科二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.23.1病歷（案）管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4.23.1.1【C】按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病科/室，由

12、具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。 （病案科負(fù)責(zé)）1.設(shè)置病案科/室。 病案科2、工作人員一覽表3、醫(yī)院任命文件4、實(shí)地查看2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員50%。病案科3.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。病案科4.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。病案科【B】符合“C”，并 工作人員一覽表高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求。 病案科【A】符合“B”，并 主任任職資格，工作人員一覽表1.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。 病案科2.非相關(guān)專業(yè)的人員病案科4.23.

13、1.2【C】 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。（病案科負(fù)責(zé)）1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。病案科1、病案工作制度和人員崗位職責(zé)2、病案工作流程3、提問2.有病案工作流程。 病案科3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。 院感科【B】符合“C”，并1、科室人員培訓(xùn)規(guī)劃2、繼續(xù)教育相關(guān)證明3、自查記錄1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。 院感科2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。院感科3.病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 院感科【A】符合“B”，并 1、培訓(xùn)記錄（上級(jí)培訓(xùn)）2、督導(dǎo)改進(jìn)記錄

14、1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。 院感科2.職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。 院感科4.23.2按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.23.2.1【C】按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合病歷書寫基本規(guī)范要求病歷記錄。（醫(yī)務(wù)科、病案科負(fù)責(zé)）1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。醫(yī)務(wù)科1、實(shí)地查看2、醫(yī)生工作站3、姓名索引，實(shí)地查看2.保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。 醫(yī)務(wù)科3.住院患者的姓名索引：病案科（1）患者個(gè)人的基本信息。 （2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用

15、二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。【B】符合“C”，并 1、提問2、監(jiān)管記錄（醫(yī)務(wù)科運(yùn)行病歷；病案科終末病歷；門診部門診病歷）1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。醫(yī)務(wù)科2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 督導(dǎo)改進(jìn)記錄職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科4.23.2.2【C】 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。 （ 門診部負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科督促）1.對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信

16、息。門診部1、醫(yī)生工作站2、實(shí)地查看4、實(shí)地查看2.為急診留觀患者建立病歷。 門診部3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。門診部4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。門診部【B】符合“C”，并 監(jiān)管記錄質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。 門診部【A】符合“B”，并 督導(dǎo)改進(jìn)記錄職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。門診部4.23.2.3【C】為每一位住院患者建立并保存病案。 （ 病案科負(fù)責(zé)）1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。病案科1、1、2、實(shí)地查看3、病

17、案管理制度2.有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。 病案科3.有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。 病案科【B】符合“C”，并1、實(shí)地查看2、病案管理制度，實(shí)地查看3、監(jiān)管記錄1.通過一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄。 病案科2.保證病案的完整性、連續(xù)性。 病案科3.職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題與缺陷提出整改措施。 病案科【A】符合“B”，并 督導(dǎo)改進(jìn)記錄、實(shí)地查看、滿意度調(diào)查職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。病案科4.23.2.4【C】 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有

18、與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。 （ 病案科負(fù)責(zé)）1.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案科1、2、實(shí)地查看2.病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。 病案科【B】符合“C”，并 1、2、3、實(shí)地查看；病歷資料4、質(zhì)控記錄、監(jiān)管記錄1.病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。病案科2.病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。 病案科3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。 病案科4.有臨床

19、科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。病案科【A】符合“B”，并 督導(dǎo)改進(jìn)記錄職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。病案科4.23.2.5【C】 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范。（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基本規(guī)范。醫(yī)務(wù)科1、病歷資料2、提問2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并 1、病歷資料2、質(zhì)控記錄1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 醫(yī)務(wù)科2.臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并督

20、導(dǎo)改進(jìn)記錄用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科4.23.2.6【C】 保持病案的可獲得性。 （病案科負(fù)責(zé))1.保持病案的可獲得性。院感科1、2、實(shí)地查看3、催還記錄4、病案管理制度5、病案管理制度，抽查（日常質(zhì)控記錄）（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的發(fā)展空間。 病案科3.對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。 病案科4.對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。病案科5.患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。病案科【B】符合“C”，并 1、抽查（日常質(zhì)控記錄

21、）2、監(jiān)管記錄1.患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。病案科2.病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。病案科【A】符合“B”，并 1、抽查（日常質(zhì)控記錄）2、工作記錄1.患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。 病案科2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。病案科4.23.3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。 4.23.3.1【C】 醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。（病案科負(fù)責(zé)) 1.保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案 病案科1、病案質(zhì)量

22、與安全管理制度，應(yīng)急預(yù)案及流程（流程圖）2-4、見15、實(shí)地查看2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。病案科3.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。病案科4.病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科5.配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。病案科【B】符合“C”，并 1、2、見C級(jí)1及科室工作分工3、質(zhì)控記錄1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。 病案科2.指定專人負(fù)責(zé)安全管理。病案科3.科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。病案科【A】符合“B”，并 監(jiān)管記錄職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。 病案科4.23.5采用衛(wèi)生部

23、發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4.23.5.1【C】采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分ICD-10與手術(shù)操作分ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（）（病案科負(fù)責(zé))1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。病案科1、實(shí)地查看2、編碼人員資質(zhì)證明、操作能力3、培訓(xùn)計(jì)劃2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。病案科3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。病案科【B】符合“C”，并 1、培訓(xùn)記錄、實(shí)地查看2、自查記錄1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量

24、。病案科2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 病案科【A】符合“B”，并 1、自查記錄前后對(duì)比2、提問；各專業(yè)常見病和分類與手術(shù)操作分類一覽表3、實(shí)地查看1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。病案科2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。病案科3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。病案科4.23.5.2【C】 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（病案科負(fù)責(zé)，信息科支持)1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案科1、2、實(shí)地查看3、實(shí)地查看，病歷首頁(yè)上報(bào)信息2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。病案科3.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。 病

25、案科【B】符合“C”，并 1、實(shí)地查看2、病歷首頁(yè)上報(bào)信息1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。病案科（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。病案科病案科【A】符合“B”，并病歷首頁(yè)上報(bào)信息能提供5年完整病案首頁(yè)信息。4.23.5.3【C】病案科有制度和程序保障“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。 （病案科負(fù)責(zé))1.醫(yī)院對(duì)“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義符合衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知要求。1、3、住院病歷首頁(yè)信息填寫規(guī)定衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知2、培訓(xùn)記錄、提問4、病案室檢查記錄、

26、查看2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義。病案科3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，做到錄入正確、可靠。病案科4.“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率90%。病案科【B】符合“C”，并1、2、住院病歷質(zhì)控考核有關(guān)規(guī)定3、評(píng)價(jià)記錄4、病案室檢查記錄、查看1.醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。 病案科2.醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。 病案科3.病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織有評(píng)價(jià)，記錄其存在問題與缺陷。 病案科4.“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率95%。病案科【A】符合“B”，并 1、監(jiān)管記錄2、病案室檢查記錄、查看1.職能部門履行

27、監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評(píng)價(jià)。病案科2.“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率98%。 病案科4.23.6嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。4.23.6.1【C】有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。 （病案科負(fù)責(zé))1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。病案科1、病案服務(wù)管理制度，規(guī)范與程序2-4、病案管理制度5、借閱登記等相關(guān)資料2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。 病案科3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。 病案科4.有回避與保護(hù)患者隱私的