中醫(yī)藥現(xiàn)代化的若干思考_中醫(yī)臨床療效評價對中藥開發(fā)及產(chǎn)業(yè)化的影響

1、中華民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有數(shù)千年的歷史,對中華民族的繁衍昌盛具有不可磨滅的貢獻(xiàn)。近年來,隨著人們在觀念上的不斷轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),尤其是中醫(yī)學(xué)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)受到越來越多人的重視,在日常保健及醫(yī)療中起到越來越重要的作用。中藥作為中醫(yī)重要的治療手段之一,其應(yīng)用也在相應(yīng)的范圍內(nèi)逐漸增加,因此,中藥在國內(nèi)和國際市場上的需求也在日益擴大。如何把握住這難得的發(fā)展機遇,開發(fā)中藥新藥,把中藥生產(chǎn)向產(chǎn)業(yè)化方向推進(jìn),使中醫(yī)藥適應(yīng)現(xiàn)代要求,加快中藥走出國門的步伐,擴大國際市場占有份額,是業(yè)內(nèi)人士面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但是,目前由于諸如重金屬、農(nóng)藥及霉變等對中藥材質(zhì)量的影響;生產(chǎn)工藝落后,科技含量較低;生產(chǎn)企業(yè)間的惡性競爭,使中藥

2、有所貶值;中藥資源破壞嚴(yán)重,缺乏保障摘要:由于評價中藥臨床療效存在若干不確定性因素,在如何抓到確定有效的中成藥進(jìn)行開發(fā)和產(chǎn)業(yè)化方面,有可能不能切中要害,抓到好藥。中醫(yī)治療重視辨證論治,十分個體化,是一個優(yōu)勢。但也存在可重復(fù)性較差的現(xiàn)實問題。作者強調(diào),首先應(yīng)特別提倡在個人經(jīng)驗和科學(xué)研究結(jié)論統(tǒng)一并上升為決策的前提下,對通治方或?qū)２７竭M(jìn)行開發(fā),即運用EBM 原則、RC T 原則、臨床流行病學(xué)方法等進(jìn)行研究;第二步再開發(fā)系列中成藥。自1986年以來,我國評審?fù)ㄟ^了中成藥近千種,其中就有不少名不符實、實際不起什么效用的所謂降脂藥、降糖以及治療中風(fēng)的藥物等,影響很不好。在療效評價和診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用上,我們還

3、有許多方面不能與國際步伐協(xié)調(diào)。如我國以“中醫(yī)呆病”統(tǒng)帥各類癡呆診斷,不甚妥當(dāng),因為臨床上癡呆種類甚多,甚至還有假性癡呆者,預(yù)后大不相同。更由于一些研究人員科學(xué)作風(fēng)不好,報喜不報憂,分析療效不實事求是,應(yīng)引起注意。作者建議加強監(jiān)控工作,主管部門實行抽查制度。在RC T 原則貫徹中,根據(jù)需要采用陽性藥或安慰劑對照。實行老藥淘汰制度。作者認(rèn)為,在有效、安全、可控這幾個環(huán)節(jié)中,有效是第一位的,要能為人民解除疾苦,要以確實有效闖天下。中醫(yī)藥現(xiàn)代化的若干思考中醫(yī)臨床療效評價對中藥開發(fā)及產(chǎn)業(yè)化的影響陳可冀宋軍(中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院供應(yīng)的能力;有些中成藥甚至缺乏可靠的臨床療效。這些問題均在不同程度上制約著中

4、藥生產(chǎn)規(guī)模的進(jìn)一步擴大,影響著中藥尤其是中成藥邁出國門。其中,中藥或中成藥是否具有相應(yīng)臨床療效及如何評價等問題,尚未引起有關(guān)人士的足夠重視。我們認(rèn)為,不少中藥臨床療效的不確定性,較其他問題顯得更為嚴(yán)重,它有可能毀中醫(yī)藥的美譽于一旦,使中醫(yī)藥現(xiàn)代化成為空談,應(yīng)當(dāng)引起廣大中醫(yī)藥界同仁及有關(guān)人士的關(guān)注。如何客觀評價中醫(yī)臨床療效,已成為亟待解決的問題。一、中醫(yī)現(xiàn)代化與傳統(tǒng)經(jīng)驗的協(xié)調(diào)中醫(yī)學(xué)是一種在長達(dá)數(shù)千年的醫(yī)療實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國古代樸素的哲學(xué)思想而逐漸形成的醫(yī)學(xué)體系;是數(shù)千年來歷代中醫(yī)臨床經(jīng)驗的薈萃和積累,是一種典型的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)。而且,中醫(yī)的辨證論治做為其最重要,也是最根本的治療指導(dǎo)原則之一,在

5、中醫(yī)臨床中起著不可或缺的作用,由此決定了中醫(yī)治療的完全個體化,一種中醫(yī)治療方法的臨床療效在不同患者身上常常難以得到重復(fù)。上述現(xiàn)象的出現(xiàn),使中醫(yī)在治療某種疾病時缺乏令人可以把握的共同規(guī)律。按比較保守的方法計算,每個疾病在中醫(yī)學(xué)中又可分為四個不同的證型,每個不同的證型有12種中成藥可供選擇,就目前的常見病而言,在臨床上至少需要千種中成藥。如此,則每位醫(yī)生為了應(yīng)付日常工作,應(yīng)用中藥于臨床就必須熟悉近千種“常用”中成藥,而每種藥物的使用頻率就會明顯減少,無形中,會造成大量的資源浪費,同時也妨礙了中醫(yī)治療方法在更廣泛的范圍內(nèi)得到進(jìn)一步的普及。近年來,循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicin

6、e, EBM概念的提出,已在歐美等發(fā)達(dá)國家引起醫(yī)學(xué)實踐模式及觀念的巨大變革。它使人們認(rèn)識到,長期、廣泛應(yīng)用的臨床治療方法并非都是有效的,一些理論上應(yīng)當(dāng)有效,而實際上無效或弊大于利的治療措施可能被長期、廣泛地應(yīng)用于臨床,而一些似乎無效的治療方法經(jīng)大樣本、多中心、隨機對照的臨床試驗(randomized cont rolled t rial,RC T或RC T的系統(tǒng)評價(s y stematic review,SR后被證實真正有效或利大于弊而被推廣應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是醫(yī)療決策的制定和疾病具體治療措施的選擇都應(yīng)基于最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)之上,提倡在個人經(jīng)驗和已存在客觀的科學(xué)研究結(jié)論的基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決

7、策;提倡根據(jù)個人經(jīng)驗和科學(xué)研究結(jié)論處理患者。換句話說,循證醫(yī)學(xué)提倡的是將以往根據(jù)個人經(jīng)驗作出醫(yī)療決策和選擇患者治療方法的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)提升為依據(jù)科學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行醫(yī)療決策的循證醫(yī)學(xué)。大樣本、多中心、RC T是評價一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)。在缺乏大樣本的RC T的情況下,對RC T高質(zhì)量的SR也可以達(dá)到類似于大樣本多中心RC T的效果。運用臨床流行病學(xué)的方法于臨床研究中,以評判某種治療方法的臨床療效已是今后的必然趨勢。但是,如果過分強調(diào)辨證論治在臨床診治過程中的作用,將很難利用或借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)的研究方法進(jìn)行中醫(yī)臨床研究及中藥新藥的療效觀察,它會使人們在對照藥

8、的選擇上出現(xiàn)困難,同時也增加了隨機化的難度,從而,加大了整個臨床研究的難度,增加經(jīng)費開支和資源的浪費。所以,最好我們在吸取辨證論治經(jīng)驗精髓基礎(chǔ)上,著重辨病和通治方的研究開發(fā),加速產(chǎn)業(yè)化。當(dāng)然,如果有較大樣本進(jìn)行系列方藥研究,也可以考慮放在第二步。二、中醫(yī)臨床療效評價的影響因素及其可信度問題從1986年開始實施現(xiàn)行的中藥新藥評審辦法,至今已有近千種中成藥通過了新藥評審,并已投入生產(chǎn)、面市及臨床應(yīng)用。其中不乏有效、安全的中藥在臨床上得以廣泛應(yīng)用,但也有一些藥物缺乏應(yīng)有的臨床療效,如某些降脂中藥無明顯的降脂作用,降糖中藥不能很好地控制血糖。我們知道,目前在腦血管病的內(nèi)科保守治療上尚無突破性進(jìn)展,而根

9、據(jù)大量中醫(yī)臨床報道卻了解到,絕大多數(shù)治療腦血管病的中成藥的臨床有效率均能達(dá)到90%以上,愈顯率多在70%左右,但大多數(shù)藥物一旦通過新藥評審、投產(chǎn)、上市,隨即被開發(fā)人員及相關(guān)研究人員棄而不用。中藥臨床療效可靠性的下降,已經(jīng)在醫(yī)務(wù)界產(chǎn)生了不甚好的影響,許多醫(yī)師已不把中成藥做為治療的首選。另外,“是藥三分毒”,藥物療效的不確定性,勢必增加藥物對病人危害的可能;同時,還會使患者增加不必要的開銷,加重患者負(fù)擔(dān),造成資源不必要的浪費。然而,中醫(yī)臨床療效的不穩(wěn)定和難以重復(fù)常被歸結(jié)于中醫(yī)辨證的正確與否,很少有人會去考慮藥物的質(zhì)量及療效問題,很少有人會考慮其他主、客觀原因。盡管從中國中西醫(yī)結(jié)合雜志上發(fā)表的有關(guān)臨

10、床方面的報道不難說明,近年來中醫(yī)臨床研究的方法學(xué)上已有了長足的進(jìn)步。目前的臨床報道已由以往的個案報道、經(jīng)驗總結(jié)和病例總結(jié),發(fā)展到現(xiàn)今的臨床對照及RC T的報告,該刊自創(chuàng)刊起至1996年第12期止,共發(fā)表全文型有關(guān)臨床療效的文章1687篇,符合RC T的414篇(占25%,隨著年代的增長, RC T占臨床療效文章的比重越來越大,8185、8690和9196年RC T所占的比例分別為8%, 19%和45%(陳可冀,宋軍,中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1999年11月第19卷第11期。但是,在中醫(yī)臨床實踐過程評價,特別在對中藥臨床療效驗證的過程中,還存在著諸多影響臨床療效評價的因素。客觀上,某些中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)

11、相對西醫(yī)及國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)而言,尺度偏松,例如,老年性癡呆在中醫(yī)學(xué)中屬于呆病的范疇,但中醫(yī)呆病又涵蓋了多種原因引起的癡呆,甚至假性癡呆,而各種癡呆的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸差異較大,采用中醫(yī)老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(討論稿勢必會影響病例的選擇和臨床療效的判定;臨床研究方法學(xué)上存在著各種各樣的缺陷,如病例選擇不當(dāng)、觀察指標(biāo)欠妥當(dāng)、對照藥物選取不當(dāng)、用藥欠規(guī)范、臨床觀察不夠認(rèn)真、統(tǒng)計方法失當(dāng)?shù)染梢杂绊懼嗅t(yī)臨床療效評判的可靠性。大多數(shù)研究者受研究條件的限制,研究樣本量均偏小,尤其是一些需要分層統(tǒng)計的臨床研究,結(jié)果會因樣本過小而帶來偏倚。另外,還有許多主觀方面的因素同時也影響著中醫(yī)臨床療效評判的客觀

12、、公正。眾所周知,新藥開發(fā)是一種具有較大風(fēng)險的投資,某些研究者為了降低研究、開發(fā)新藥的風(fēng)險,盡快收回相關(guān)投資,使之“變現(xiàn)”,常常報喜不報憂,從我國系列中醫(yī)藥雜志上幾乎看不到陰性研究結(jié)果及相關(guān)報道,就不難說明上述問題。部分生產(chǎn)廠家為了追求生產(chǎn)利潤的最大化,在臨床觀察中期望能獲得陽性的研究結(jié)果,甚至花錢購買假材料以夸大藥物的臨床療效,掩蓋自己產(chǎn)品的不足。從臨床測試者的角度來講,由于臨床觀察、研究任務(wù)直接來源于生產(chǎn)廠家或委托研究者,當(dāng)他們收受了廠家或委托研究者的臨床觀察、研究費用后,一方面會產(chǎn)生一種“花人錢財,與人消災(zāi)”的心理,另一方面,也是為了不斷今后的財路以便長期合作,會對觀察病例予以適當(dāng),甚至

13、特殊的“關(guān)照”,有意識地增加觀察病例的數(shù)量,以彌補研究中丟失的病例,或用以彌補統(tǒng)計時剔除的病例,人為地提高藥物的臨床療效。另外,還有些人為了達(dá)到其個人目的,不顧臨床科研道德,在判定臨床療效時故意放松評判尺度,故意編造病人情況,或不按藥物觀察要求進(jìn)行,同時應(yīng)用多種治療藥物,且均將療效歸于觀察藥物,使許多中藥的臨床療效明顯提高,甚至玩起數(shù)字游戲,如將患者治療前的肌力由級改為+級,再將治療后的肌力由級改為-級,從而使許多無效病例于瞬間“起效”,人為地從源頭造假。三、客觀評價中藥療效,促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展在臨床研究方法學(xué)上,應(yīng)當(dāng)與國際先進(jìn)水平接軌,開展廣泛的協(xié)作,進(jìn)行多中心、大樣本、RC T 的研究;

14、應(yīng)當(dāng)加強藥物在研究過程中的監(jiān)控工作,必要時還要對部分品種及個別研究單位實行在研究過程中全程監(jiān)控及抽查。辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的精華所在,不進(jìn)行辨證的治療方法就不能很好地反映中醫(yī)的治療特色,但過分強調(diào)辨證論治的作用又無法把握疾病的共同規(guī)律。因此,我們認(rèn)為,臨證之時還應(yīng)當(dāng)注意辨病的問題,強調(diào)辨證與辨病的有機結(jié)合。在臨床研究時針對疾病的主要病機進(jìn)行治療,暫不考慮中醫(yī)辨證的問題,嚴(yán)格按照國內(nèi)、國際上通用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及合適、可行的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對所觀察病例進(jìn)行取舍,然后進(jìn)行隨機分組,對照組可以采用安慰劑或公認(rèn)的臨床有效治療藥物進(jìn)行對照。在療效分析時可以與對照組進(jìn)行比較,同時,還可以在兩組間比較的基礎(chǔ)上,

15、按照不同的中醫(yī)辨證類型比較分析各中醫(yī)證型間的療效關(guān)系,印證中醫(yī)辨證的科學(xué)性。類似的研究結(jié)論較易于為中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域以外的人士所接受,便于參與國際間學(xué)術(shù)交流,臨床研究資料也能進(jìn)一步用于系統(tǒng)評價,可以為高質(zhì)量的SR提供素材。選擇適當(dāng)?shù)膶φ账幬镌谂R床研究中的作用也不容忽視。在目前的臨床研究中多采用陽性治療藥物對照(即A/C和安慰劑加陽性治療藥物對照(即A+B/ B+C的方法。但是,從現(xiàn)有的資料來看,許多中成藥本身尚很難確定其有效性,如果以難以肯定有效的藥物做為陽性對照藥物勢必影響臨床研究藥物療效可靠性。我們認(rèn)為,在臨床上尚無能肯定有效的治療藥物與方法,疾病本身存在著自愈可能的,或安慰劑在臨床治療

16、中能起一定作用者,應(yīng)當(dāng)在一定的范圍內(nèi)采用以安慰劑為對照的RC T或以安慰劑為對照的交叉臨床試驗,該方法更能科學(xué)地反映一種藥物或治療方法的臨床療效。同時,我們還認(rèn)為,在使用陽性治療藥物為對照,對另一種藥物進(jìn)行RC T研究的過程中,也是對前者再驗證的過程。我國在逐步完善科學(xué)、嚴(yán)格的臨床藥物研究制度后,在藥物上市后,還應(yīng)對中成藥的臨床療效和毒副作用進(jìn)行長期跟蹤,對毒副作用較大和臨床療效難以重復(fù)的藥物,應(yīng)當(dāng)開始實行老藥淘汰制度,一方面可以避免在藥物生產(chǎn)上的低水平重復(fù),節(jié)約大量寶貴的資源,另一方面,還能為新藥開發(fā)提供更廣闊的空間。盡管我國在中醫(yī)臨床研究上已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步,但是,在臨床療效的評價上,還

17、存在不足與缺陷,會影響中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的聲譽,浪費大量寶貴的資源,妨礙中醫(yī)藥向現(xiàn)代化方向邁進(jìn)的步伐。建議有關(guān)部門或?qū)W會加強對臨床科研人員的培訓(xùn)工作,以進(jìn)一步提高臨床科研的水平;也建議國家主管部門加大對在研課題及藥物的監(jiān)督,以提高有限資源的利用水平,更好地發(fā)揮我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的長處,加快有效、安全的中藥的開發(fā),促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展,做到事半功倍,為在新的世紀(jì)里更好地為保護(hù)人民健康作出貢獻(xiàn)。在中藥開發(fā)中,“有效、安全、可控”三者,仍應(yīng)首先側(cè)重在“有效”上,也就是說,要靠選擇確實有效的藥物進(jìn)行開發(fā)和產(chǎn)業(yè)化這一環(huán)節(jié)闖天下。(責(zé)任編輯:張志華楊帆(上接第17頁現(xiàn)代化科技產(chǎn)業(yè),并取得初步成效。“川港聯(lián)手,發(fā)展中藥現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)”進(jìn)展順利,現(xiàn)我省已與香港政界、科技界、實業(yè)界建立了廣泛聯(lián)系,增進(jìn)了相互了解,為進(jìn)一步合作打下了良好基礎(chǔ)?；貐f(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室已與港方達(dá)成協(xié)議,將在香港和成都分別成立中藥現(xiàn)代化促進(jìn)會,共同推動兩地中藥現(xiàn)代化科技產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。美國馬里蘭州立大學(xué)全球華人事務(wù)中心等有關(guān)研究部門正與我省協(xié)商合作,加速中藥通過FDA的步伐。國家“九五”攻關(guān)項目頭風(fēng)飲軟膠囊與德國合作研制進(jìn)展順利。以探索進(jìn)入歐洲市場為目標(biāo)、國家“九五”攻