《腦血管病預(yù)防》

1、.腦卒中的預(yù)防和治療腦卒中的預(yù)防和治療灤縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科劉會(huì)鋒.何為腦卒中？腦卒中（Stroke）：是“腦中風(fēng)”“腦血栓”的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征.腦卒中：缺血性腦卒中 出血性腦卒中。.中國(guó)是卒中高發(fā)國(guó)家發(fā)病率高：每年新發(fā)卒中病例約250萬(wàn)例，平均每12秒鐘就有一人發(fā) 生卒中。死亡率高：我國(guó)人口死亡原因第一位，平均每21秒鐘就有一人死于卒中。致殘率高：存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力，每年醫(yī)療支出約120億元人民幣。

2、復(fù)發(fā)率高：卒中后5年間的累積復(fù)發(fā)率約為25%。.腦卒中的預(yù)防：是當(dāng)務(wù)之急 一級(jí)預(yù)防：指疾病發(fā)生前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活行為，積極主動(dòng)的控制各種治病的危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。二級(jí)預(yù)防：是針對(duì)已經(jīng)有腦卒中癥狀或已發(fā)生卒中的患者而言，這些人需要預(yù)防再次發(fā)生腦卒中。 .腦卒中的危險(xiǎn)因素與腦血管疾病的發(fā)生有密切因果關(guān)系的因素稱(chēng)為危險(xiǎn)因素，其可以是一種疾病，也可以是一種生活方式。腦血管疾病危險(xiǎn)因素可分為可干預(yù)危險(xiǎn)因素和不可干預(yù)危險(xiǎn)因素。.一、不可干預(yù)危險(xiǎn)因素（1） 年齡：最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。55歲以后每增加10歲，腦血管病發(fā)病率就增加1倍以上。（2） 性別：男性腦

3、血管病的危險(xiǎn)性比女性高，且男性腦血管病的病死率也比女性高。（3） 遺傳：家族中有腦血管病的子女發(fā)生腦血管病的可能性明顯升高。（4） 種族：黑人腦血管病的發(fā)生率明顯高于白種人。中國(guó)人和日本人的腦血管病發(fā)病率也明顯高。.二、可干預(yù)危險(xiǎn)因素（1） 高血壓：系公認(rèn)的腦血管病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)就越大。高血壓病人群的腦卒中危險(xiǎn)性是正常人群的36倍。（2） 糖尿?。禾悄虿∫彩悄X血管病最常見(jiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者發(fā)生缺血性腦血管病的危險(xiǎn)性是普通人群的23倍。較普通人群發(fā)生腦梗死提早10-20年。（3） 高脂血?。合的X血管病的重要危險(xiǎn)因素。（4） 心臟?。焊鞣N心臟病，如心房纖顫.急性心

4、肌梗死等均可引起腦血管病。.可干預(yù)危險(xiǎn)因素（5） 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：既是一種腦血管病，也是一種危險(xiǎn)因素。30%腦梗死患者在發(fā)病前曾有過(guò)TIA的病史，33%的TIA患者遲早要發(fā)展或再發(fā)生完全性卒中。（6） 頸動(dòng)脈狹窄：系腦血管病潛在性危險(xiǎn)因素。多由腦動(dòng)脈硬化引起。當(dāng)狹窄程度加重或發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，可發(fā)生缺血性腦血管病。（7） 腦血管疾病史：曾患過(guò)腦血管疾病者的復(fù)發(fā)率明顯升高。.可干預(yù)危險(xiǎn)因素（8） 吸煙：吸煙是最容易預(yù)防的危險(xiǎn)因素。吸煙可導(dǎo)致腦血管疾病的危險(xiǎn)性與吸煙的量成正比，吸煙人群的腦卒中危險(xiǎn)性是不吸煙人群的6倍。（9） 酗酒：也是容易預(yù)防的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期大量飲酒可引起腦動(dòng)脈硬

5、化或頸動(dòng)脈粥樣硬化，最終可導(dǎo)致腦血管病。（10） 肥胖：肥胖也是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的重要因素，同樣也是發(fā)病率比正常人群明顯增高的重要因素之一。.腦血管病的一級(jí)預(yù)防1. 高血壓 高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。.建議：1. 人人主動(dòng)關(guān)心自己的血壓；建議35歲者每年測(cè)量血壓1次，高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓，以調(diào)整服藥劑量。2. 對(duì)于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，（限鹽5克/日，降低膳食中的脂肪含量，減輕體重，適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，保持樂(lè)

6、觀的心態(tài)等），3個(gè)月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。3. 中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、合理的藥物治療。.五大類(lèi)：1.利尿藥：如壽比山，導(dǎo)致低血鉀，周身乏力。受體阻滯劑：適用于心率偏快的高血壓患者。慢支、心力衰竭等患者慎用。3.鈣通道阻斷劑：禁忌癥較少，廣泛選擇。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：刺激性干咳。5.血管緊張素受體阻滯劑。.血壓目標(biāo)值降壓目標(biāo)一般成人 140/90 mmHg 伴糖尿病 130/85 mmHg 伴腎臟病 125/75 mmHg降壓原則 不要過(guò)急過(guò)快 不可隨意停藥.2. 糖尿病糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1 m

7、mol/L;血漿葡萄糖7.0 mmol/L;3.在OGTT試驗(yàn)中，2h血漿葡萄糖11.1 mmol/L。.建議1. 有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白。2. 糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉，2-3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療 糖尿病的控制目標(biāo) 理想 良好 差4.4-6.1 mmol/L 7.0 mmol/L3.糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。. 大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心腦血管病有密切關(guān)系。.建議（1）40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)

8、行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期(6個(gè)月）檢測(cè)血脂。（2）血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危/極高危狀態(tài)，此類(lèi)患者不論基線LDL-C水平如何，將LDL-C降至是合理的。（3）對(duì)于他汀類(lèi)藥物無(wú)法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類(lèi)、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未得到證實(shí)。.有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無(wú)心臟病者高2倍以上。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為35，大約占血栓栓塞性卒中的50。.建議1）成年人（40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟??；對(duì)于年齡65歲，常規(guī)心電圖檢查進(jìn)行心房顫動(dòng)篩查。2）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找專(zhuān)科

9、醫(yī)師治療； 3）應(yīng)根據(jù)心房顫動(dòng)患者的絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測(cè)（INR），決定進(jìn)行何種抗栓治療。 如CHA2DS2-VASc評(píng)分。. 經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。 .建議1）勸吸煙者戒煙（動(dòng)員吸煙者親屬參與勸說(shuō)，提供有效的戒煙方法。包括:心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等）。不吸煙者應(yīng)避免被動(dòng)吸煙。2）動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)。3）促進(jìn)各地政府

10、部門(mén)盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車(chē)等公共場(chǎng)所設(shè)立無(wú)煙區(qū)，僅在指定地點(diǎn)可供吸煙，以減少被動(dòng)吸煙的危害。. 大多數(shù)研究表明，酒精消耗和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈一種“J”形關(guān)系。1）. 輕、中度飲酒可能具有一定保護(hù)作用（較高的HDL水平，減少血小板聚集、降低纖維蛋白原濃度）。2）. 過(guò)量飲酒則會(huì)使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高（高血壓、高凝狀態(tài)、減少腦血流量以及增加心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)），尤其與腦出血存在線性關(guān)系。.建議1）對(duì)不飲酒者提倡用少量飲酒來(lái)預(yù)防心腦血管??；2）飲酒者一定要適度，不要酗酒；3）男性每日飲酒量：白酒50ml (一兩），啤酒 640ml (一瓶），葡萄酒70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸

11、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。.其他 如高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合征；缺乏體育活動(dòng)；飲食營(yíng)養(yǎng)不合理；口服避孕藥等，均可通過(guò)補(bǔ)充維生素，合適的運(yùn)動(dòng)，改善飲食習(xí)慣等改善。 健康成人每周應(yīng)至少有34次、每次至少持續(xù)40min中等或中等以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(如快走、慢跑、騎自行車(chē)或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等。.阿司匹林用于腦卒中的一級(jí)預(yù)防：該還是不該？（1）不推薦阿司匹林用于腦血管病低危人群的腦卒中一級(jí)預(yù)防。（2）對(duì)于無(wú)其他明確的腦血管病危險(xiǎn)因素證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無(wú)癥狀周?chē)鷦?dòng)脈性疾病（定義為踝肱指數(shù)0.99)的患者,不推薦阿司匹林用于腦卒中一級(jí)預(yù)防。（3）在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高的個(gè)體中，可以使用阿司匹林進(jìn)行

12、腦血管病預(yù)防，其獲益遠(yuǎn)超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。（4）可以考慮阿司匹林用于預(yù)防慢性腎病患者首次腦卒中的發(fā)生。但這一建議并不適用于嚴(yán)重腎病患者。.急性腦梗死的表現(xiàn)特別提醒大家，若出現(xiàn)以下癥狀，即應(yīng)想到有腦卒中的可能盡早去醫(yī)院就診。1、腦部、手臂或腿部麻木，尤其是單側(cè)身體；2、言語(yǔ)笨拙或理解言語(yǔ)困難；3、單眼或雙眼視力障礙或復(fù)視；4、一側(cè)肢體無(wú)力或行走困難；5、頭暈?zāi)垦?，?yán)重頭暈、嘔吐或失去平衡或協(xié)調(diào)能力。.時(shí)間就是大腦對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用阿替普酶靜脈溶栓治療，挽救處于半暗帶的腦組織，減輕神經(jīng)功能缺損，減輕后遺癥。第一時(shí)間拔打“120.答疑：1.定期輸液可以預(yù)防腦血管病嗎？一些中老

13、年人，特別是腦血管病患者，在冬春或秋冬季節(jié)交替時(shí)紛紛前往各醫(yī)院要求輸入帶有活血化瘀藥物的液體，以預(yù)防腦血管病發(fā)作。這種現(xiàn)象在中、小醫(yī)院或基層醫(yī)務(wù)室普遍存在。輸液預(yù)防腦中風(fēng)的藥物主要有血栓通、血塞通、葛根素、丹參、舒血寧、紅花等中藥注射劑。其主要的作用是活血化瘀、降低血液黏度、輕微抗血小板聚集等，事實(shí)上并不能有效地預(yù)防腦中風(fēng)，而輸液本身可以增加感染機(jī)會(huì)和輸液反應(yīng)。輸液過(guò)程中，進(jìn)入血管內(nèi)的藥液可能造成血管內(nèi)皮損傷，損傷之處可導(dǎo)致脂肪沉積，使動(dòng)脈粥樣硬化，久而久之形成新的梗塞。合理的臨床用藥原則應(yīng)該是：能口服治療的就不注射給藥，能少輸液的就盡量少輸液。季節(jié)交替雖是腦血管病的高發(fā)期，但是僅靠這種預(yù)防性

14、輸液來(lái)預(yù)防腦血管病是沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的。腦血管病要依據(jù)病因綜合防治，單靠一兩種藥不能起到預(yù)防的作用。.2.拜阿司匹林的應(yīng)用問(wèn)題？1. 錯(cuò)誤用法：胃不好就別吃阿司匹林、胃不好就飯后吃。（拜阿司匹林：是腸溶片，在胃酸的環(huán)境中分解的很少，它主要到腸道那種堿性環(huán)境里面才分解，若飯后吃，胃里的酸性環(huán)境就發(fā)生改變，而且藥物留在胃里的時(shí)間很長(zhǎng)，均會(huì)影響藥物療效）。2. 出血性疾病和消化性潰瘍患者禁用。3. 劑量的選擇： 小劑量阿司匹林（75300毫克/天）具有抗血小板聚集作用。 中等劑量阿司匹林（500毫克/天3克/天）具有解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 大劑量阿司匹林（超過(guò)4克/天）具有消炎及抗風(fēng)濕作用。. 3.頸動(dòng)脈硬化斑塊的問(wèn)題？1）“低回聲” “強(qiáng)回聲”和“混合回聲”超聲術(shù)語(yǔ)?；芈暤母叩蛷?qiáng)弱與動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性之間存在對(duì)應(yīng)的規(guī)律，但不是千篇一律。2）可以通過(guò)化驗(yàn)高敏C反應(yīng)蛋白來(lái)判斷斑塊是否處于炎性反應(yīng)期。3）穩(wěn)定的斑塊與年齡相匹配，相當(dāng)于臉上的皺紋。4）不必談斑