面部真皮下血管網(wǎng)皮瓣血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1、面部真皮下血管網(wǎng)皮瓣血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)【摘要】目的：為面部真皮下血管網(wǎng)皮瓣的血供提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。方法：2個(gè)新鮮成人尸體頭頸部標(biāo)本，分別灌注紅色乳膠及明膠墨汁，后者制成透明標(biāo)本；在10側(cè)頭面部鑄型標(biāo)本上，觀測(cè)面部血管分布；2例頭面部血管鑄型標(biāo)本，掃描電鏡觀測(cè)血管的形態(tài)特點(diǎn)。結(jié)果：面部皮膚血供主要來(lái)源于面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及眶下動(dòng)脈的分支，亦有上頜動(dòng)脈及眼動(dòng)脈的終末支分支營(yíng)養(yǎng)，并因區(qū)域的不同而具有一定的方向性。它們發(fā)出的分支入淺層構(gòu)成皮下動(dòng)脈網(wǎng)，再由皮下動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出小動(dòng)脈達(dá)真皮層形成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)，并相互吻合交通，形似“篩網(wǎng)”狀。結(jié)論：面部真皮下血管網(wǎng)皮瓣早期主要依賴(lài)于蒂部稠密的真皮下血管網(wǎng)供血。臨床應(yīng)用時(shí)

2、應(yīng)考慮其方向性?！娟P(guān)鍵詞】面部皮瓣真皮下血管網(wǎng)血管構(gòu)筑 Anatomical basis of the blood supply of facial subdermal vascular network flapXiong Shaohu,Xu Dachuan,Cheng Xinde,et al.Department of Anatomy,the First Military Medical University,Guangzhou510515Objective:To provide anatomical basis for the blood supply of the facial subd

3、ermal vascular network flap.Methods:Two fresh adult cephal-cervix specimens were perfused with red latex and gelatin-china ink repectively,and the latter was hyalinze.Vascular distribution of face was observed on 10 sides cephal-ficial cast specimens.Anatomical characteristics of facial vessels were

4、 observed under scanning electron microscope on 2 sides cephal-ficial cast specimen.Results:The blood supply of facial skin basically originated from the branches of the facial artery,superficial temporal artery and infraorbital artery.It also supplied by the terminal branches of the maxillary arter

5、y and ophthalmic artery.Vascular distribution presented certain directivity on different areas.The branches diverged from these arteries formed subcutaneous arterial network,and the arteriols orignated from the network went to corium layer and formed subdermal arterial network.There are anastomose b

6、etween them.Conclusion:The blood supply of the facial random flap depend basically on the subdermal vascular network of the pedicle,and the directivity must be take into account in clinical application.Key wordsFaceFlapSubdermal vascular networkConstruction of vessels自1976年，Myers等1提出隨意型皮瓣籍真皮下血管網(wǎng)供血成活

7、，Tsukada(1980)2首先應(yīng)用真皮下血管網(wǎng)皮片，司徒樸(1984)3首先成功將帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣應(yīng)用于臨床。十幾年來(lái)，真皮下血管網(wǎng)皮瓣在整形美容外科和創(chuàng)傷外科得到廣泛應(yīng)用。有關(guān)頸肩部、股前外側(cè)等部位真皮下血管網(wǎng)皮瓣(subdermal vascular network flap,SVNF)的解剖學(xué)基礎(chǔ)研究已有文獻(xiàn)報(bào)道4，5，而面部的相應(yīng)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。為此，本文對(duì)面部皮瓣的血供進(jìn)行了應(yīng)用解剖及掃描電鏡方面的研究，以期為在臨床應(yīng)用提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。1材料和方法研究材料包括以下方面：2例(男、女各1)新鮮尸體頭頸部標(biāo)本，從頸總動(dòng)脈分別灌注紅色乳膠及明膠墨汁，前者常規(guī)解剖剔除表皮以顯示真皮下

8、血管網(wǎng)，后者切取面部皮瓣，經(jīng)酒精梯度脫水后水楊酸甲酯(冬青油)透明，觀察皮膚血管的分布及吻合。10個(gè)頭面部鑄型標(biāo)本，觀測(cè)血管的分布及吻合。2例新鮮頭部標(biāo)本，從頸外動(dòng)脈灌注甲基丙烯酸甲酯，取面頰部血管一小塊，噴金，進(jìn)行掃描電鏡觀察血管的形態(tài)構(gòu)筑。2結(jié)果2.1面部皮膚的血供來(lái)源面部皮膚的動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)源于面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及眶下動(dòng)脈主干及其分支。其中顳淺動(dòng)脈及其分支面橫動(dòng)脈、 顳中動(dòng)脈、顴眶動(dòng)脈主要分支營(yíng)養(yǎng)腮腺咬肌區(qū)的上部、耳區(qū)、顴區(qū)，以及頰區(qū)、眶區(qū)、眶下區(qū)部分；面動(dòng)脈及其分支上、下唇動(dòng)脈、鼻外側(cè)動(dòng)脈、頦下動(dòng)脈主要分支分布于頦區(qū)、唇區(qū)、腮腺咬肌區(qū)的下部、頰區(qū)、眶區(qū)、眶下區(qū)及鼻區(qū)?？粝聞?dòng)脈分支主要營(yíng)養(yǎng)

9、眶下區(qū)皮膚。此外，面部皮膚尚有上頜動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的終末支分支營(yíng)養(yǎng)。上述動(dòng)脈借助于為數(shù)眾多的小動(dòng)脈互相吻合交通，其中以咬肌上、下動(dòng)脈、顴動(dòng)脈、鼻動(dòng)脈等較為重要。并因區(qū)域的不同而顯示一定的方向性，如：面中部，血管干主要自耳前向鼻側(cè)橫向走行，而額部，血管干自下而上垂直走行，頦區(qū)，血管干自下頜緣斜向上走行。枕動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈亦發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)頸上部皮膚。2.2面部真皮下動(dòng)脈網(wǎng)的形態(tài)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)面部皮膚的動(dòng)脈發(fā)出分支穿過(guò)深筋膜，于淺筋膜內(nèi)構(gòu)成皮下動(dòng)脈網(wǎng)，再由皮下動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出小動(dòng)脈并逐級(jí)分支，相互吻合至淺層構(gòu)成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)(1)。其構(gòu)成稠密，形似“蜂窩狀”或“篩網(wǎng)”狀立體結(jié)構(gòu)(2)。在面部與頸部的移行處，亦見(jiàn)血管網(wǎng)

10、的互相交通，實(shí)現(xiàn)側(cè)頜頸部皮瓣的血供。吻合稠密的真皮下動(dòng)脈網(wǎng)，也是動(dòng)脈血液自蒂部向皮瓣遠(yuǎn)端灌注的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 1面頰部真皮下動(dòng)脈網(wǎng)的掃描電鏡照片3討論3.1面部真皮下血管網(wǎng)的構(gòu)筑有關(guān)頸肩部、四肢真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的研究已有報(bào)道，原林等6在研究頸胸部SVNF解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)：皮動(dòng)脈和肌皮動(dòng)脈穿支在淺筋膜層分支較少，一旦進(jìn)入真皮下層則立即分成數(shù)條分支，呈水平方向展開(kāi)，并與相鄰動(dòng)脈吻合成真皮下血管網(wǎng)；真皮下血管網(wǎng)無(wú)伴行靜脈，皮膚的靜脈通過(guò)非伴行靜脈回流。陳伯華4在頸肩肱部SVNF的解剖研究發(fā)現(xiàn)：真皮下層的動(dòng)脈網(wǎng)由許多大小不等、類(lèi)似“蜘蛛痣”狀的血管網(wǎng)組成，“蜘蛛痣”之間相互溝通。真皮下靜脈網(wǎng)與真皮下動(dòng)脈網(wǎng)的吻

11、合支不伴行，自成系統(tǒng)。王俠等7通過(guò)對(duì)小腿皮膚皮下動(dòng)脈血管造影的研究，提出皮膚皮下組織的血供主要是由來(lái)自皮膚淺層長(zhǎng)短不一的垂柳樣血管降支提供。更提出了“穿支血管系統(tǒng)”的概念，并認(rèn)為其是真皮下血管皮瓣血供的主要來(lái)源。而對(duì)面部真皮下血管網(wǎng)的構(gòu)筑未見(jiàn)報(bào)道。目前對(duì)面部血管的研究已較為詳盡，Lasjaunias8將面部血供分為面動(dòng)脈系統(tǒng)和面橫-上頜動(dòng)脈系統(tǒng)，并借助于顴骨點(diǎn)及唇點(diǎn)界定優(yōu)勢(shì)系統(tǒng)，如顴點(diǎn)為優(yōu)，則面動(dòng)脈系統(tǒng)為重要，反之，則相反。Schuster9將面部血管歸納為3個(gè)血管弓，即：中央的鼻唇弓，由角動(dòng)脈、上、下唇動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈的鼻支構(gòu)成；中間弓，主要由面動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈構(gòu)成，并借助中央的和后面的顴支相連

12、接；外側(cè)弓，由面橫動(dòng)脈和顴眶動(dòng)脈構(gòu)成。作者對(duì)面部皮瓣的研究發(fā)現(xiàn)：面部皮膚的血供依區(qū)域的不同而具有一定的方向性，且形成豐富交通吻合。與Schuster的結(jié)果相類(lèi)似。并且通過(guò)對(duì)面頰部動(dòng)脈的掃描電鏡研究發(fā)現(xiàn)：由面動(dòng)脈發(fā)出分支由深入淺，似“楊柳樹(shù)”逐級(jí)分支，在皮下組織中構(gòu)成皮下動(dòng)脈網(wǎng)，再由皮下動(dòng)脈網(wǎng)的淺層逐級(jí)發(fā)出小動(dòng)脈在真皮下形成豐富吻合，構(gòu)成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)，似“蜂窩”“珊瑚”狀密集，血管吻合網(wǎng)孔徑小，具有其自身的特點(diǎn)。 2面部真皮下血管網(wǎng)皮瓣的血管透明3.2面部真皮下血管網(wǎng)皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)豐富而稠密的真皮下血管網(wǎng)是面部真皮下血管網(wǎng)皮瓣賴(lài)以成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)。目前大多數(shù)研究認(rèn)為真皮下血管網(wǎng)皮瓣籍皮瓣蒂

13、部血供、創(chuàng)基創(chuàng)緣得以成活10、11。有研究表明皮瓣成活與蒂部血管灌注壓密切相關(guān)12。根據(jù)上述解剖結(jié)果可知，面部血管干方向由耳前、下頜緣分別橫向及斜向走行并逐級(jí)分支吻合構(gòu)成真皮下血管網(wǎng)(2)。當(dāng)面部真皮下血管網(wǎng)皮瓣蒂部位于下頜緣、耳前等部位時(shí)，因包含相對(duì)粗大的動(dòng)脈血管，血流灌注力較大，加之具有吻合稠密的真皮下動(dòng)脈網(wǎng)，皮瓣方向順著血管網(wǎng)的方向，故可確保皮瓣成活。臨床上應(yīng)用側(cè)頜頸部皮瓣修復(fù)面部缺損，在皮瓣的邊緣及遠(yuǎn)端有較活動(dòng)的滲血現(xiàn)象，也說(shuō)明了這一點(diǎn)。3.3面部隨意型皮瓣的設(shè)計(jì)根據(jù)上述解剖學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)，面部皮膚的血供非常豐富，決定了面部隨意型皮瓣的易成活。顏面部是美容的重要部位，為保證其成活，應(yīng)

14、嚴(yán)格掌握皮瓣設(shè)計(jì)的適應(yīng)證，以避免面部不必要的創(chuàng)傷，影響手術(shù)效果。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：皮瓣應(yīng)盡可能位于隱蔽處；皮瓣的蒂部應(yīng)盡可能鄰近較大血管，以保證皮瓣蒂部足夠的血流灌注壓；應(yīng)靠近創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣，便于轉(zhuǎn)移，減少創(chuàng)傷；注意皮瓣的方向性，按血管分支吻合方向設(shè)計(jì)，以便將較為粗大的血管網(wǎng)設(shè)計(jì)在皮瓣長(zhǎng)軸方向。通常是：當(dāng)皮瓣位于耳區(qū)、顴區(qū)、腮腺咬肌區(qū)上部時(shí)，皮瓣以橫行為宜；當(dāng)皮瓣位于腮腺咬肌區(qū)下部、頰區(qū)時(shí)，皮瓣應(yīng)以前上與后下方斜行為宜；眶下區(qū)皮瓣，應(yīng)以斜行或上下方豎行為宜；至于額區(qū)，以垂直走行為宜。3.4臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)皮瓣的蒂部保留適當(dāng)寬度，皮瓣的血供依賴(lài)蒂部，特別是早期關(guān)系密切，故蒂部保留適當(dāng)寬度，

15、可增加其包含動(dòng)靜脈支概率，相應(yīng)增加皮瓣的血流灌流量及靜脈回流；保留完整的真皮下血管網(wǎng)，這就要保留一定厚度的皮下脂肪，一般以真皮下24 mm為宜，以便具有一定灌注壓的血流，籍此血管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)皮膚組織；注意抗感染，真皮下血管早期處于循環(huán)低血流狀態(tài)，抗感染能力較弱。Yany等13的研究表明，SVNF的抗感染能力大大低于傳統(tǒng)皮瓣。3.5面部真皮血管網(wǎng)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：因剔除大部分的脂肪組織，使皮瓣變薄。更因此而降低組織代謝負(fù)荷；加之面部血供豐富，交通吻合豐富，真皮下血管網(wǎng)稠密；使得皮瓣容易成活。而且真皮下血管網(wǎng)暴露，使之易與受區(qū)早期建立交通14；低O2環(huán)境亦可刺激血管再生，上述原因可使斷蒂提前。缺點(diǎn)是面部

16、為暴露部位，不宜作為常用皮瓣供區(qū)。(衷心感謝李忠華、石瑾和余磊老師在標(biāo)本制作及照相方面的幫助!)作者單位：熊紹虎（510515廣州市第一軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)教研室）徐達(dá)傳（510515廣州市第一軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)教研室）程新德（蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形外科）趙天蘭（蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形外科）顏玲（第一軍醫(yī)大學(xué)附屬南方醫(yī)院整形外科）諏訪文彥（日本大阪齒科大學(xué)解剖學(xué)講座）竹村明道（日本大阪齒科大學(xué)解剖學(xué)講座）戶(hù)田伊紀(jì)（日本大阪齒科大學(xué)解剖學(xué)講座）池宏海（日本大阪齒科大學(xué)解剖學(xué)講座）方一如（大阪齒科大學(xué)麻醉學(xué)講座）參考文獻(xiàn)1Myers B,Donovan W.The location of the blood

17、 supply in random flap.Plast Reconstr Surg,1976,58:3142Tsukada S.Transfer of free skin grafts with a preserved subcutaneous vascular network.Ann Plast,1980,4:5007王俠，夏家騮，王大玫.皮膚(皮下)血管構(gòu)筑及血供的新概念.中華整形燒傷外科雜志，1996，12(5)：3308Ti mmons MJ.Landmarks in the anatomical study of the blood supply of the skin.Br J Plast Surg,1985,38:1979Lasjaunias P,Berenstein A,Doyon D.Normal functional anatomy of the facial artery.Radiology,133:63110Schuster RH,Gamble WB,Hamra ST,et al.A comparison of flap vascular anatomy in three rhytidectomy techniques