專題講座資料（2021-2022年）工傷職工勞動能力鑒定確認(rèn)表doc

1、附件1：工傷職工勞動能力鑒定（確認(rèn)）表被鑒定人姓 名性別出生年月照片身份證號碼聯(lián)系電話通訊地址及郵編申請人姓名或名稱與被鑒定人的關(guān)系通訊地址及郵編聯(lián)系電話用人單位單位名稱聯(lián) 系 人聯(lián)系電話通訊地址及郵編工傷認(rèn)定部位工傷認(rèn)定決定書編號工傷受傷時間申請鑒定、確認(rèn)時治療狀況主要受傷和治療經(jīng)過或職業(yè)病病史申請事由申請人（簽章）年 月 日勞動能力鑒定經(jīng)辦機構(gòu)處理意見檢查情況年 月 日專家組醫(yī)療診斷結(jié)論意見年 月 日專家組簽名姓 名職稱單 位勞動能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)結(jié)論被鑒定人工傷部位符合職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定（GB/T16180-1996）標(biāo)準(zhǔn) （符合等級條款項） 、。鑒定確認(rèn)結(jié)論為：（包括傷殘

2、等級、生活護理依賴、輔助器具配置或確認(rèn)結(jié)論等） （蓋章）二 年 月 日備注附件2：工傷職工勞動能力鑒定（確認(rèn)）補正材料通知書（勞動能力鑒定經(jīng)辦機構(gòu)簡稱）（工傷）勞鑒補字20 號（申請人） ：你（單位）于 年 月 日提出的 （被鑒定人姓名及申請事項 ） 申請，經(jīng)審查需補充下列材料，請于收到本通知書之日起 日內(nèi)補齊材料。需補齊的材料：1. 。2. 。3. 。4. 。5. 。6. 。7. 。8. 。（蓋章）年 月 日附件3：工傷職工勞動能力鑒定（確認(rèn)）通知書(勞動能力鑒定經(jīng)辦機構(gòu)簡稱)（工傷）勞鑒通字20 號（鑒定申請人）：（鑒定申請人）于 年 月 日申請的 （被鑒定人姓名及其申請事項） ，經(jīng)審核，

3、所有申請材料已齊備，現(xiàn)定于 年 月 日在（鑒定地點） 對被鑒定人進行（鑒定事項） 鑒定（確認(rèn)），請申請人、被鑒定人和用人單位代表按規(guī)定時間、地點準(zhǔn)時到場。工傷職工在90日內(nèi)兩次不按指定時間、地點參加勞動能力鑒定（確認(rèn)）的，視為不接受勞動能力鑒定，將停止享受工傷保險待遇。（蓋章）年 月 日 送：（鑒定申請人、用人單位、被鑒定人、經(jīng)辦機構(gòu)各一份，存檔一份） （勞動能力鑒定經(jīng)辦機構(gòu)） 20 年 月 日印發(fā)附件4：工傷職工勞動能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審定表被鑒定人姓名醫(yī)療診斷結(jié)論鑒定經(jīng)辦機構(gòu)提出的鑒定（確認(rèn)）結(jié)論意見勞動鑒定委員會辦公室審定結(jié)論備注傷殘等級生活自理障礙程度確認(rèn)結(jié)論傷殘等級生活自理障礙程度確

4、認(rèn)結(jié)論勞動能力鑒定委員會辦公室成員姓名職務(wù)日期特邀專家勞動能力鑒定委員會辦公室負(fù)責(zé)人： 經(jīng)辦人：注：此表一式二份經(jīng)勞動能力鑒定委員會辦公室負(fù)責(zé)人簽名后由勞動鑒定經(jīng)辦機構(gòu)和勞動保障行政部門存檔。附件5：工傷職工勞動能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論通知書(勞動能力鑒定委員會簡稱)（工傷）勞鑒（初/復(fù)/再）字20 號被鑒定人姓名 性別 年齡 身份證號 通訊地址 用人單位名稱 住址 聯(lián)系人 （鑒定申請人） 于 年 月 日申請 （被鑒定人姓名及申請事項） ，（勞動能力鑒定經(jīng)辦機構(gòu)）于 年 月 日組織鑒定專家組進行 (鑒定或確認(rèn)) ，診斷為： （醫(yī)療診斷結(jié)論） 經(jīng)勞動能力鑒定委員會辦公室審定：評定鑒定（確認(rèn)）標(biāo)準(zhǔn)和條款項： 鑒定（確認(rèn)）結(jié)論為： 。（訴權(quán)及其依據(jù)） 。（蓋章）二 年 月 日送：（用人單位、工傷職工、經(jīng)辦機構(gòu)各一份，存檔一份） 勞動能力鑒定委員會辦公室 20 年 月 日印發(fā)附件6：工傷職工勞動能力鑒定（確認(rèn)）文書送達回證（存根） (勞動能力鑒定經(jīng)辦機構(gòu)簡稱)（工傷）勞鑒送字20 號文書編號送達文書名稱受送達人送達時間送達方式送達人工傷職工勞動能力鑒定（確認(rèn)）文書送達回證 (勞動能力鑒定經(jīng)辦機構(gòu)簡稱)（工傷）勞鑒送字20 號文書編號送達文書名稱受送達人受送達人地址送達方式受送達人簽字（蓋章）年 月 日代收人說明代收理