二甲評審專家意見

1、二甲評審專家意見Office onmber 10、2020paper was revised by the Staraardizat二甲評審專家組意見反饋綜合管理組（曾義嵐組長）:綜合管理組是按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版的要求，2013年 11月28日到11月30日，對安岳縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，共檢查 的醫(yī)院科室14個，部門19個，病房8個，訪談醫(yī)院工作人員共141人次， 其中：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)12人次，管理者23人次，科室主任23人次，醫(yī)生22人 次，護(hù)士 24人次，藥師6人次，醫(yī)技人員18人次，工程技術(shù)人員5人次， 訪談患者及家屬8人次，現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施33臺件，查閱病歷17份，現(xiàn)將

2、 情況反饋如下：安岳縣第三人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及全院職工高度重視等級評審工作，以 “評審”為工作抓手，建章立制，以評審標(biāo)準(zhǔn)為指引，逐點梳理，逐點整 改，在醫(yī)院管理中，表現(xiàn)岀如下亮點：1、安岳縣第三人民醫(yī)院在醫(yī)院黨政班子的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅持社會公益 性，以人為本，服務(wù)社會，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，服務(wù)社會的宗旨，積極開展“三 好一滿意” “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”“服務(wù)百姓健康行動”等活動，為木區(qū)域百姓 提供了 “安全可靠” “便捷價廉”的衛(wèi)生服務(wù)；2、醫(yī)院財務(wù)管理規(guī)范；財務(wù)監(jiān)督能起到事前、事中和事后的監(jiān)督，有 較為詳實、定期的財務(wù)分析報告，對持續(xù)改進(jìn)財務(wù)管理，有較大幫助；3、醫(yī)院病案管理科、質(zhì)控管理部門對住院病案首頁定

3、期管理監(jiān)督，有 整改措施，能夠?qū)φ穆鋵嵡闆r進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)有成效；4、醫(yī)院重視病員的就醫(yī)體驗，就醫(yī)環(huán)境干凈整潔，保潔管理措施有 力，監(jiān)管到位。木著“以評促建、以評促改”的精神，我們就對亮點不再贅述。下面通 報檢查中發(fā)現(xiàn)的不足和建議：1、制度建設(shè)和人力資源：醫(yī)院人力資源配置不足，床位設(shè)置與工作人 員之比未達(dá)標(biāo)；未見住院醫(yī)生接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度；醫(yī)院發(fā)文格式前后不 一，時間與發(fā)文號存在邏輯錯誤的情況；各類會議記錄未分類歸檔；未見行 政后勤人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評檔案；財務(wù)管理方面：醫(yī)院從2011年至2013年 每百元業(yè)務(wù)收入的人員支出比例，雖然逐年有所上升，但人員支出在整個支 岀中的比例

4、偏低，建議逐步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)支岀比例到衛(wèi)生計生委規(guī)定 的水平；醫(yī)院績效分配方案欠合理，全院分配體系未充分體現(xiàn)院科二級管 理，建議績效分配體系要加大對醫(yī)院管理層、中層管理人員和年輕住院醫(yī)生 傾斜，提高管理人員和低年資醫(yī)務(wù)人員的積極性，強(qiáng)化執(zhí)行近期和遠(yuǎn)期人才 戰(zhàn)略，加大人才培養(yǎng)力度；2、應(yīng)急管理：災(zāi)害脆弱性分析不夠，未進(jìn)行分類排序；應(yīng)急藥品大箱 儲存，不利于分發(fā)攜帶；醫(yī)院視頻監(jiān)控和消防同時集中設(shè)置場所，配置的消 防器材和防爆器材不足；建議規(guī)范脆弱性分析，梳理應(yīng)急預(yù)案針對性，合理 配置應(yīng)急物資，提高應(yīng)急處置能力；3、醫(yī)療質(zhì)量安全和病歷管理：病歷中的入出院證、知情同意書等有缺 項，公布的醫(yī)生出診信

5、息與實際情況不符；門診醫(yī)生離開診室無去向說明； 門診診室未做到一室一患；門診病員登記本有缺項；門診病歷書寫簡單；檢 查申請單書寫不符合要求，缺項較多；未按要求在醫(yī)院顯著的地點公示投訴 及相關(guān)信息，如管理部門、上級部門的電話；入出院結(jié)賬處的意見箱未按規(guī) 定開箱，在門診部未見患者投訴記錄；醫(yī)院的入院證不規(guī)范，骨科高值耗材 使用知情告知不完善；建議加強(qiáng)二三級質(zhì)控考核，確保各種醫(yī)療文書填寫不 缺項和漏項；嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范相關(guān)要求，強(qiáng)化培訓(xùn)，嚴(yán)格監(jiān)督，切實 提高病歷書寫質(zhì)量；強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，減少醫(yī)療糾紛隱患；4、后勤保障和信息化建設(shè)：信息科的建設(shè)有所滯后，醫(yī)院缺乏門診、 住院醫(yī)生工作站，LIS

6、、PACS、0A等系統(tǒng)，機(jī)房未配置防雷裝置；數(shù)據(jù)無異 地容災(zāi)備份；消火栓未用密封條加簽章作為日常檢查的標(biāo)識，部分安全出口 標(biāo)識沒有處于常明狀態(tài)；醫(yī)院氧氣室沒有使用防爆照明，應(yīng)該使用防爆燈， 而是使用的普通照明；總務(wù)科對食堂進(jìn)行有效監(jiān)管，食品未按規(guī)定留樣；節(jié) 能降耗工作缺乏數(shù)據(jù)收集；設(shè)備科對全院設(shè)備運(yùn)行情況沒有進(jìn)行定時巡檢； 建議進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)；每年應(yīng)有固定預(yù)算，用于圖書館的建 設(shè)，以適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。以上是管理組反饋的不足和缺陷，由于時間較為短促，評審人員視角的 局限性，難免有不全面的地方。最后，希望醫(yī)院以本次評審活動為契機(jī)，在 管理上敢于創(chuàng)新，始終將嚴(yán)格制度的執(zhí)行和監(jiān)管放在

7、特別重要的位置，進(jìn)一 步強(qiáng)化管理和學(xué)科建設(shè)，以結(jié)構(gòu)調(diào)整為最終著力點，優(yōu)化人力資源配置，加 強(qiáng)精細(xì)化管理，以病人為中心，持續(xù)改善環(huán)節(jié)質(zhì)量，為當(dāng)?shù)厝嗣裉峁皟?yōu) 質(zhì)”、“及時”、“滿意”、“價廉”的衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療藥事組（劉文君組長）:我們醫(yī)療藥事組，四位專家經(jīng)過對醫(yī)院二天的現(xiàn)場評價，共檢查了科室20 個，訪談人員40人次，檢查儀器18臺，病歷32份?，F(xiàn)在我代表醫(yī)療藥事 組，將情況通報如下：工作亮點：1、全院職工高度重視本次評審工作，各部門、科室聯(lián)動較好，科室員 工回答問題積極主動；2、內(nèi)一科、內(nèi)三科、外一科病情評估及醫(yī)患溝通執(zhí)行較好，患者的滿 意度較高；3、各科室院內(nèi)會診，均能在24小時內(nèi)完成，隨機(jī)

8、抽查內(nèi)二科急會診到 位率好；4、醫(yī)技及臨床科室對危急值報告處置流程比較熟悉，均能較準(zhǔn)確的回 答；，5、外科在手術(shù)方式告知的選擇、最后方式的選擇上處處為病人著想， 并能用形象易懂的語言與病人溝通，指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)，得到了受訪病人及 家屬的高度評價；6、麻醉科醫(yī)生，在工作極度繁忙的情況下，仍能堅持每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、 疑難病人討論，不斷的提高業(yè)務(wù)技能；7、醫(yī)院高度重視藥品管理的持續(xù)改進(jìn)工作，2013年以來持續(xù)優(yōu)化藥品 目錄，陽光采購考核項目中“基木藥物”比例、“四川造藥物”使用比例等 指標(biāo)均達(dá)標(biāo)；醫(yī)院的藥品目錄結(jié)構(gòu)合理，能確保醫(yī)院提供給患者的藥品有 效、價廉?？赡茚t(yī)院在工作中還有許多亮點，由于只有二天的

9、時間，難免有疏漏。 下面通報存在的問題與建議：1、部分科室核心醫(yī)療制度執(zhí)行不足，表現(xiàn)在下面幾個方面：A、疑難危 重病例討論不及時，記錄不規(guī)范，不完善，內(nèi)容不深入，上午在晨報中己經(jīng) 通報了具體的科室；B、死亡病例討論記錄不規(guī)范，死亡的時間，未單獨列 岀，參加搶救的相關(guān)護(hù)理人員未參與討論，死亡原因討論欠深入；C、三級 醫(yī)生查房質(zhì)量有待提高，查房不規(guī)范，個別病例僅體現(xiàn)了二級醫(yī)師查房；D、部分科室危急值處置不當(dāng)，處置后未記錄，病歷上未記錄，而且轉(zhuǎn)歸不 清楚，處置后的情況不清楚，有些危急值設(shè)置不合理；E、產(chǎn)科的有關(guān)質(zhì)控 指標(biāo)，比如產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)兒死亡率等沒有記錄，而且沒有分析，不利于監(jiān) 控；F、重大手術(shù)

10、審批，醫(yī)務(wù)部門無審核登記記錄；建議科室加大核心制度 的落實與考核的力度，醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，并持續(xù)改進(jìn)。2、急診科布局不合理，設(shè)備比較簡陋，急診醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)不 足，醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力，如醫(yī)院己向科室下達(dá)整改通知，但科室無整改 j 己 ;3、醫(yī)院急診患者入院制度中，第五條，所有患者入院前，均需要繳納 預(yù)交款，我們認(rèn)為不符合危重患者要“先診療.后付費(fèi)”的原則；4、急救物品儲放的地方不合理，檢查中發(fā)現(xiàn)，門診二樓的急救物品放 在胃鏡室，不能滿足急救之需；5、建議進(jìn)一步完善門診預(yù)約服務(wù)，管理組己經(jīng)提到；6、醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉醫(yī)師的授權(quán)管理，加強(qiáng)麻醉效果的追蹤及評 價，完善“麻醉前鎮(zhèn)痛計劃”；

11、7、麻醉機(jī)旁應(yīng)有規(guī)范的中文操作程序；8、建議醫(yī)院在“高值耗材”的告知書中，附上病人可以選擇的材料目 錄；9、醫(yī)院開展的POCT項目較少，建議醫(yī)院開展必要的POCT項目，并進(jìn) 行有效的質(zhì)控管理；10、醫(yī)院應(yīng)對實施臨床路徑及單病種管理的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用、平均 住院日、自愿率、患者滿意度等方面進(jìn)行分析與評估，并對退出臨床路徑的 病例，進(jìn)行原因分析及總結(jié)；11、醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，完善抗菌藥物的臨床 應(yīng)用技術(shù)支撐體系，比如配備專職的臨床藥師，開展抗菌藥物的臨床應(yīng)用專 項點評，設(shè)置感染性疾病科，配備感染的專業(yè)醫(yī)師，完善特殊使用級抗菌藥 物會診流程，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用；12、盡快

12、建立完善計算機(jī)信息系統(tǒng)，使用電子病歷、電子處方、電子醫(yī) 囑，規(guī)范門診處方等；此條管理組也己經(jīng)通報；13、藥劑科應(yīng)進(jìn)一步質(zhì)量安全管理體系，完善質(zhì)量與安全管理的指標(biāo)； 定期考核，用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作；14、建議在科級層而，建立人員緊急替代方案以確保醫(yī)療安全。以上是我們在現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的一些問題，如與事實不符，敬請批評。 護(hù)理院感組（趙佛蓉組長）11月28日到30日，我們根據(jù)衛(wèi)生廳醫(yī)院評審辦公室的安排，依據(jù)二 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，對安岳縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場評審， 我們通過查看醫(yī)院自評報告、醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計信息，持續(xù)檢查、抽查考核等方 式，走訪查看了 20多個科室，訪談人員有

13、80多人次，查看了儀器40余臺 件，現(xiàn)將情況反饋如下：工作亮點：1、全院1理人員團(tuán)隊意識很強(qiáng)，執(zhí)行力很強(qiáng)，上午發(fā)現(xiàn)的問題，下午再 查，就普遍得到了整改；2、病人的住院環(huán)境舒適、整潔，護(hù)理服務(wù)好，病人滿意度高，我們凡是 抽查到的病人都伸起大拇指說“態(tài)度好”；3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作得到了科室主任、醫(yī)生的理解和大力支持；4、有完善的醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，重點部門開展了目標(biāo)性監(jiān)測、落實 到位，而且質(zhì)量控制得到了持續(xù)改進(jìn)；5、血透室分區(qū)、布局、設(shè)施合理，運(yùn)行規(guī)范，并能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管 理的相關(guān)制度與流程；6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制規(guī)范，院感科的監(jiān)管到位。存在的不足及建議：1、在醫(yī)院感染管理方而，細(xì)菌耐藥監(jiān)測

14、及預(yù)警應(yīng)該加強(qiáng)；重點部門醫(yī) 護(hù)人員應(yīng)充分了解醫(yī)院感染的細(xì)菌譜和耐藥率；2、抗生素使用患者標(biāo)木送檢率比較低，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率偏低，建議醫(yī) 院改善細(xì)菌室培養(yǎng)設(shè)備，對院感工作開展提供技術(shù)支持；3、手衛(wèi)生依從性不足，職能部門應(yīng)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，醫(yī)院感染科應(yīng)規(guī)范 其名稱；4、建議醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療廢物暫存點的規(guī)范管理，改善污水處理的條件；護(hù)理管理方面：1、希望醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)真落實護(hù)士條例的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院的實際 工作量，合理配備護(hù)理人員，科學(xué)使用護(hù)理人力資源；2、加強(qiáng)護(hù)士 “三基三嚴(yán)”和?？颇芰Φ呐囵B(yǎng)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)技能，尤 其應(yīng)該加強(qiáng)重點部門護(hù)士業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)；3、建議醫(yī)院保障供給臨床必用、必備患者醫(yī)療用物，以滿足臨

15、床常規(guī) 醫(yī)療、急救和應(yīng)急之需；規(guī)范外來手術(shù)器械的管理環(huán)節(jié)，確保手術(shù)的安全和 防范醫(yī)療糾紛以及院內(nèi)感染的發(fā)生；4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度，有效杜絕男女病人混收一室的現(xiàn)象，使病 人的隱私權(quán)得到尊重和保護(hù)；5、建議醫(yī)院充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，落實組員的職責(zé)，有 效推動“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”工作的常態(tài)化開展；6、進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理核心制度的執(zhí)行力度，確保醫(yī)療安全；7、醫(yī)院應(yīng)該有效、規(guī)范的落實基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理工作，為病人提供 安全、必須的護(hù)理服務(wù)；這是我們的整個通報、反饋意見情況。最后，衷心的感謝安岳縣第三人民醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以及我們的全體員工，在 我們現(xiàn)場評審的期間，給予的大力支持、配合，謝謝大家。社會監(jiān)督員（游建講話）:尊敬的濮組長、各位評審專家、各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們：經(jīng)過幾天來的緊張、努力工作，我縣第三人民醫(yī)院二甲評審工作圓滿完 成了各項規(guī)定動作。本次評審，專家組的全體同志，嚴(yán)格執(zhí)行評審工作組的紀(jì)律要求，恪盡 職守，工作嚴(yán)謹(jǐn)，平易近人，切實做到了 “公平、公正、公開”，評審的程 序規(guī)范，全部成員廉潔自律，其行為完全符合中央、省市有關(guān)紀(jì)律要求。達(dá) 到了讓評審工作成為評價醫(yī)院的管理水平及綜合實力的重要參考，成為幫助 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)管理缺陷、全面改進(jìn)各項工作的重要工具的目的。我作為享受衛(wèi)生健康服務(wù)的安岳公民，與醫(yī)院全體干部職工