2013年第三季度-延邊大學附屬醫(yī)院

1、延邊大學附屬醫(yī)院藥訊2013 年第三季度總第 100 期目錄2013年第三季度細菌耐藥性分析警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應2013年第三季度細菌耐藥性分析根據衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938 號）要求，醫(yī)療機構要按照抗菌藥物臨床應用指導原則要求，加 強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作。2013年第 3季度（統(tǒng)計數據為 2013年6月26至2013年9月 25日）病房樣本送檢數為 836例，檢出病原菌 567 株，病原菌檢出率為 67.8%，其中革蘭陰性菌452 株，革蘭陽性菌 115 株，前 5 位病原菌檢出部位見表 1 。門診標本檢出病原5 株，

2、奇異變形2 株。菌 58 株，其中大腸埃希菌 16 株，陰溝腸桿菌 6 株，肺炎克雷伯 桿菌 4株，糞腸球菌 4 株，金黃色葡萄球菌 3 株，粘質沙雷氏菌病房常見病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率見附表2、3、4、 5、 6、 7。30%的抗菌藥臨床選擇抗菌藥物時，可以選擇附表中致病菌細菌耐藥率低于物；如果細菌耐藥率超過 30%應引起醫(yī)生注意，需要預警；對主要目標細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥；對主要目標細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥 物，應參照藥敏試驗結果選用；對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物對此細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否

3、 恢復其臨床應用。如：對大腸埃希菌耐藥率超過 30%，需要預警的抗菌藥物有：氨曲南、氨芐 西林/ 舒巴坦、頭孢吡肟；耐藥率超過 50%抗菌藥物有：莫西沙星、哌拉西林、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、替卡西林 / 克拉維酸、復方新諾明、頭孢哌酮、 慶大霉素、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松，選用以上藥物時應參照藥敏試驗結 果選用；耐藥率超過 75%抗菌藥物有氨芐西林應暫停該類抗菌藥物對此細菌的臨床應用。臨床在治療感染性疾病時，應根據藥敏試驗結果選藥，當有多種藥物同時對該病原菌敏感時，應首選我院抗菌藥物分級管理目錄中“非限制使用”的抗菌藥 物，次選“限制使用 ”的抗菌藥物，最后選擇”特殊使用“的抗菌

4、藥物。表1 : 2013年3季度醫(yī)院感染各部位主要病原體在總病原菌中的構成比細菌痰尿陰道 分泌 物傷口 分泌 物血液膿汁分泌物胸水引流液膽汁腹水關節(jié) 腔積 液其它合計大腸埃希菌2.47%7.41%1.41%2.65%1.23%1.59%1.41%1.10%0.10%2.65%0.53%0.10%21.90%肺炎克雷伯菌4.59%1.10%0.35%1.76%1.41%1.41%0.53%0.30%1.10%0.30%0.10%12.90%陰溝腸桿菌1.94%1.76%3.53%0.53%0.30%7.94%鮑曼不動桿菌6.70%0.10%0.88%0.10%0.10%0.10%0.10%8.4

5、7%銅綠假單胞菌6.17%0.30%0.88%1.82%0.10%0.10%0.10%10.41%表5常見病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率（% ）2013年第3季度（病房）抗生素名稱大腸埃希菌（%R氨芐西林76.9哌拉西林69阿莫西林/克拉維酸17頭孢哌酮/舒巴坦0氨芐西林/舒巴坦34.5替卡西林/克拉維酸63.6哌拉西林/他唑巴坦4.4頭孢唑啉68.9頭孢哌酮54.5頭孢呋辛52.6頭孢他啶25.7頭孢曲松50頭孢噻肟53.1頭孢吡肟32.7頭孢西丁16.4氨曲南36.6厄他培南0亞胺培南0美洛培南0.9阿米卡星5.4慶大霉素54.5環(huán)丙沙星64.5左旋氧氟沙星64.5莫西沙星73.3復方新

6、諾明60.7氯霉素2.2米諾環(huán)素28.6四環(huán)素18.2抗生素名稱肺炎克雷伯（%R氨芐西林100頭孢唑啉78替卡西林/克拉維酸37.9四環(huán)素35.7莫西沙星27.1哌拉西林25.9頭孢呋辛24.7復方新諾明22頭孢哌酮21.9氯霉素21.4氨芐西林/舒巴坦20.3頭孢噻肟17.8環(huán)丙沙星15.1頭孢西丁15.1頭孢曲松14.3左旋氧氟沙星14.3慶大霉素12.3阿莫西林/克拉維酸12.3頭孢他啶11頭孢吡肟9.6米諾環(huán)素8.2氨曲南7.1阿米卡星6.8哌拉西林/他唑巴坦4.1多粘菌素B4.1厄他培南0亞胺培南0美洛培南0頭孢哌酮/舒巴坦0抗生素名稱鮑曼不動桿菌（%R替卡西林/克拉維酸100頭孢曲

7、松100頭孢噻肟100氨曲南100氨芐西林100環(huán)丙沙星95.5四環(huán)素81.8哌拉西林/他唑巴坦80.4左旋氧氟沙星79.5復方新諾明77.3頭孢吡肟73.3頭孢他啶72.9哌拉西林72.9慶大霉素71.7氨芐西林/舒巴坦70.8阿米卡星70.8美洛培南70.8亞胺培南70.2米諾環(huán)素68.1多粘菌素B63頭孢哌酮/舒巴坦60.4抗生素名稱銅綠假單胞菌（%R左旋氧氟沙星100替卡西林/克拉維酸100氨曲南100環(huán)丙沙星94.7亞胺培南94.7阿米卡星94.4慶大霉素89.5頭孢他啶55.6頭孢吡肟17.2哌拉西林17.1頭孢哌酮16.9美洛培南10.2哌拉西林/他唑巴坦8.5頭孢哌酮/舒巴坦8

8、.5表6常見病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率（%）2013年第3季度（病房）抗生素名稱MRS(%R氨芐西林100苯唑西林100阿莫西林/克拉維酸100氨芐西林/舒巴坦100頭孢唑啉100頭孢呋辛100頭孢西丁100紅霉素100冃霉素G100左旋氧氟沙星100克林霉素70慶大霉素66.7環(huán)丙沙星50復方新諾明44.4四環(huán)素40阿米卡星33.3利福平22.2奎奴普丁 /達福普汀10利奈唑胺0萬古霉素0替考拉寧0表7常見病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率（% ）2013年第3季度（病房）抗生素名稱金黃色葡萄球菌（%R冃霉素 G100氨芐西林/舒巴坦100紅霉素74.4左旋氧氟沙星50頭孢唑啉50頭孢呋

9、辛50克林霉素46.2復方新諾明41氨芐西林37.8慶大霉素37.5苯唑西林35.9頭孢西丁21.1阿莫西林/克拉維酸20.5四環(huán)素18.9環(huán)丙沙星16.2利福平8.3利奈唑胺0萬古霉素0土七-IV.【亠 替考拉寧0奎奴普丁 /達福普汀0阿米卡星0警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體， 屬第三代喹諾酮類藥物。 其主要作用機制為抑制細菌 DNA旋轉酶（細菌拓撲異構酶n）的活性，阻礙細菌DNA 的復制。本品具有抗菌譜廣，抗菌作用強的特點，對革蘭氏陰性菌具有較強的抗菌活性，對革蘭氏陽性菌和軍團菌、支原體、 衣原體有良好的抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。左氧氟沙星注射

10、劑包括左氧氟 沙星及其乳酸鹽、甲磺酸鹽、鹽酸鹽注射制劑，劑型包括粉針劑、小容量注射液、大容量注/事件病例射液。2012 年，國家藥品不良反應監(jiān)測數據庫共收到左氧氟沙星注射劑嚴重不良反應 報告 1431 例。嚴重不良反應 /事件累及系統(tǒng)排名前三位的依次為：全身性損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害，三者合計占總例次的60.24%。19、嚴重病例的臨床表現左氧氟沙星注射劑嚴重不良反應 /事件居前 3 位的不良反應表現依次為：過敏性休克（8 例次， 7.94% ）、呼吸困難（ 197 例次， 7.90%）和過敏樣反應（ 171 例次， 6.85%） 。典型病例】患者，女， 40 歲， 55公斤，因

11、“泌尿系統(tǒng)感染 ”就診，給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3克靜脈滴注，約 10 分鐘后，患者出現皮膚瘙癢、全身皮膚濕冷、心慌、胸悶、測血壓90/50 mmHg,心率為55次/分鐘，考慮為過敏性休克。 給予腎上腺素0.5 mg 肌注、地塞米松10120/75 mmHg 、心率 85 次/mg 靜注等抗休克治療。約 10 分鐘后患者上述癥狀緩解，測血壓 分鐘，觀察治療兩小時后出院。二、不合理用藥問題國家藥品不良反應監(jiān)測數據庫分析顯示：該產品存在臨床不合理使用現象，而不合理用藥增加了用藥風險。不合理用藥主要表現為：1. 超適用人群給藥左氧氟沙星注射劑說明書中明確提示 18歲以下患者禁用， 抗菌藥物

12、臨床應用指導原則喹諾酮類抗菌藥物注意事項中提示“18歲以下未成年患者避免使用本類藥物?！钡珖宜幤凡涣挤磻O(jiān)測數據庫中，仍有 18歲以下患者使用了左氧氟沙星注射劑的病例報告。典型病例】患者，男， 12歲，因 “腹瀉”入院，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.2g( 100ml）。用藥10分鐘后患兒即出現發(fā)音困難、呼吸困難等癥狀，立即停藥，并給予肌注馬來酸氯苯那敏注射液4mg，霧化吸入腎上腺素等措施，20分鐘后癥狀逐漸緩解，40分鐘后癥狀消失。2存在相互作用的不合理用藥2.1 左氧氟沙星注射劑說明書提示左氧氟沙星應避免與茶堿同時使用，如確需同時應用，應監(jiān)測茶堿的血藥濃度以調整其劑量。但國家

13、藥品不良反應監(jiān)測數據庫中，有3 例與茶堿類注射劑合用的病例報告，并且未監(jiān)測血藥濃度、調整劑量。典型病例】患者，男，80歲。因慢性阻塞性肺病、n型糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、結腸癌術后”入院。查體：T:36.9 C, BP :140/90mmHg , P:110次/分，R:27次/分，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，可及干濕羅音。入院后予氨溴索、左氧氟沙星、奧美拉唑、多索茶堿等治療。用藥第 2 天在靜脈滴注 0.5%左氧氟沙星注射液 100ml 時，患者出現胸悶，咳嗽、氣促加劇，查體：兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。即停用該組液體，予地塞米松注射液5mg 靜推，約 10分鐘后緩解。2.2 左氧氟沙星注射

14、劑說明書提示左氧氟沙星注射劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注， 或在同一根靜脈輸液管內進行靜脈滴注。但國家藥品不良反應監(jiān)測數據庫中有左氧氟沙星注 射劑與其他藥物同瓶混合靜脈滴注的病例報告。典型病例】患者，女， 46 歲，患者因 “腹瀉 2 次伴輕度頭痛 ”就診，診斷為 “胃腸炎 ”。給予靜脈滴注 0.9%氯化鈉 +鹽酸左氧氟沙星注射液 0.2g+ 山茛菪堿注射液 7mg 治療，結束后 1 小時左右患者全身皮膚瘙癢，并出現風團樣皮疹，惡心、嘔吐胃內容物2 次，胸悶、心悸，繼而神志不清、口唇及四肢末端發(fā)紺、出汗，血壓不升，診斷為過敏性休克，收入院給予抗過敏治療后好轉。3、禁忌癥用藥左氧氟沙星注射劑說

15、明書【禁忌】中明確指出對喹諾酮類藥物過敏者禁用，但國家藥品 不良反應監(jiān)測數據庫中，有喹諾酮類藥物過敏患者使用了左氧氟沙星注射劑的病例報告。典型病例】患者，女， 55 歲，既往有左氧氟沙星過敏史。因 “混合痔 ”入院，給予靜脈滴注氯化鈉注 射液250ml+左氧氟沙星注射液 0.4g,約10分鐘（滴入約30ml）后，患者自覺發(fā)冷，心電監(jiān)護儀顯示：體溫 37.5 度，血壓 86/54mmHg ，心率 64 次/分，立即停藥，換用復方氯化鈉注射 液快速滴入，約 10 分鐘后，發(fā)冷消失，血壓恢復正常。4、不符合特殊病理、生理狀況下用藥原則抗菌藥物臨床應用指導原則指出：喹諾酮類抗菌藥偶可引起抽搐、癲癇等嚴

16、重中樞 神經系統(tǒng)不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統(tǒng)基礎疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥 物不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統(tǒng)基礎疾病的患者。但國家藥品不良反應監(jiān)測數據庫中， 有癲癇病史患者使用了左氧氟沙星注射劑的病例報告。典型病例】患者，女， 68歲，既往有癲癇病史，長期服用德巴金緩釋片，近 10個月無發(fā)作。此次因肺部感染”給予左氧氟沙星注射液0.5g,靜脈滴注，Qd，第5天晚上癲癇發(fā)作，持續(xù) 5-6個小時，送至醫(yī)院搶救后脫險。5、超適應癥用藥左氧氟沙星注射劑說明書【適應癥】中明確說明本品適用于敏感細菌所引起的中、重度 感染；抗菌藥物臨床應用指導原則也指出：通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況

17、： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。但國家藥品不良反應監(jiān)測數據庫中有非細菌感染患者 使用左氧氟沙星注射劑的病例報告。典型病例】 1患者，女， 82歲， 44公斤，因 “病毒性感冒 ”就診，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉0.4g，注射約20分鐘后，出現惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難、神清。立即停用左氧氟沙星，并輸氧，肌注胃復安 10 毫克，靜脈滴注 10%葡萄糖 250 毫升后逐漸好轉。100m典型病例】 2患者，男， 68歲，因“帶狀皰疹 ”就診，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液l Qd 治療，首次靜滴約 20ml 時，患者出現呼吸困難，繼而出現手足抽搐。立即停藥，給氧、 異丙嗪針、地塞米

18、松注射液等抗過敏治療。癥狀逐漸緩解，生命體征穩(wěn)定。6、給藥劑量不合理抗菌藥物臨床應用指導原則中指出腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據腎功能 減退程度減量用藥。說明書中【老年患者用藥】也提示本品主要經腎臟排泄，因高齡患者大 多腎功能低下，可能會出現持續(xù)高血藥濃度，應注意用藥劑量并慎重給藥。但國家藥品不良 反應監(jiān)測數據庫中有多例老年人給藥未調整劑量的報告。典型病例】患者，男， 98歲， 54公斤，因 “慢性阻塞性肺疾病 ”來診，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液0.6g Qd,用藥5天后患者出現煩躁不安、語無倫次等癥狀,采取停藥、口服奮乃靜等對 癥治療后癥狀消失。三、相關建議1. 左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高，建議臨床醫(yī)生根據患者的實際情況選擇 合適的給藥途徑，能口服治療者不建議使用注射給藥的方式。2. 鑒于與左氧氟沙星注射劑相關的嚴重不良反應較多，除與藥品本身特性有關外，還與 多種因素如患者個體差異、超劑量使用