社區(qū)獲得性肺炎課件

1、社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)獲得性肺炎內(nèi)內(nèi) 容容v社區(qū)獲得性肺炎的診斷社區(qū)獲得性肺炎的診斷v重視社區(qū)感染規(guī)范診治的理由重視社區(qū)感染規(guī)范診治的理由v社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)v社區(qū)獲得性肺炎的診治策略社區(qū)獲得性肺炎的診治策略v社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物的選擇社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物的選擇社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 2006年社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAPcommunity acquired pneumonia,CAP）： 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺

2、泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 2006年 CAPCAP的臨床診斷依據(jù)的臨床診斷依據(jù)v 1.1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。v 2.2.發(fā)熱。發(fā)熱。v 3.3.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。v 4.WBC4.WBC10 x1010 x109

3、9L L或或4x104x109 9L,L,伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。v 5.5.胸部胸部X X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。變，伴或不伴胸腔積液。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 2006年 CAPCAP的臨床診斷依據(jù)的臨床診斷依據(jù)v以上以上1-41-4項(xiàng)中任何一款加項(xiàng)中任何一款加第第5 5項(xiàng)項(xiàng)；v并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等；浸潤癥

4、、肺血管炎等；v可建立臨床診斷?？山⑴R床診斷。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 2006年影像學(xué)陰性的影像學(xué)陰性的CAPCAPv病變早期病變早期v特殊病理狀態(tài)：嚴(yán)重脫水、粒細(xì)胞缺乏特殊病理狀態(tài)：嚴(yán)重脫水、粒細(xì)胞缺乏v特殊病原體感染：卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒等特殊病原體感染：卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒等重視社區(qū)感染規(guī)范診治的理由重視社區(qū)感染規(guī)范診治的理由v研究顯示研究顯示：社區(qū)感染的發(fā)生率顯著高于院內(nèi)感染社區(qū)感染的發(fā)生率顯著高于院內(nèi)感染。v社會人群構(gòu)成復(fù)雜多樣、流動人群增加社社會人群構(gòu)成復(fù)雜多樣、流動人群增加社區(qū)感染傳播幾率增大區(qū)感染傳播幾率增大。v老齡化趨勢增加感染性疾病

5、的發(fā)病率及病老齡化趨勢增加感染性疾病的發(fā)病率及病死率死率。v抗感染治療面臨的不合理現(xiàn)象?？垢腥局委熋媾R的不合理現(xiàn)象。重視社區(qū)感染規(guī)范診治的理由重視社區(qū)感染規(guī)范診治的理由研究顯示研究顯示：社區(qū)感染的發(fā)生率顯著高于院內(nèi)感染社區(qū)感染的發(fā)生率顯著高于院內(nèi)感染德國72家醫(yī)院調(diào)研結(jié)果顯示：入院患者中社區(qū)感染的發(fā)病率為10.0%，約是院內(nèi)感染的3倍我國一所三甲醫(yī)院6個月調(diào)研顯示：入院患者中社區(qū)感染的發(fā)病率是院內(nèi)感染發(fā)病率的12倍Rtiden H et al. Infection.1997; 25 (4):199-203 王臨潤等. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué). 2005;17(2):19-20.痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集痰細(xì)

6、菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集v盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。v囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。取膿性痰送檢。v無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。v真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3 3次清晨痰標(biāo)本；次清晨痰標(biāo)本；v膿膿性部分涂片革蘭染色鏡檢，每低倍視野鱗狀上性部分涂片革蘭染色鏡檢，每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞皮細(xì)胞1025WBC25個或二者比例個或二者比例11：2.52.5社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病

7、學(xué)分會. 2006年社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的送檢痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的送檢v盡快送檢，不得超過盡快送檢，不得超過2h2h，延遲送檢或待處理標(biāo)本，延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)應(yīng)置于置于44保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列），保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列），v保存標(biāo)本應(yīng)在保存標(biāo)本應(yīng)在24h24h內(nèi)處理。內(nèi)處理。CAPCAP病原特點(diǎn)病原特點(diǎn)v 包括細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等病原微生物。包括細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等病原微生物。最常見的是細(xì)菌性肺炎，其中以肺炎鏈球菌最多。最常見的是細(xì)菌性肺炎，其中以肺炎鏈球菌最多。v 肺炎支原體、肺炎衣原體等非典

8、型病原體所占比例不斷肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體所占比例不斷增加增加。v 肺炎支原體，在成人CAP患者中占2%30%v 肺炎衣原體約占6%22%v 嗜肺軍團(tuán)菌屬在歐洲、北美洲的各國研究顯示其 發(fā)病率在2%15% CAP病原特點(diǎn)病原特點(diǎn)v 混合感染率可升高到混合感染率可升高到15%15%38%38%左右。其中細(xì)菌合并非典型左右。其中細(xì)菌合并非典型病原體、病毒感染比較常見。尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎病原體、病毒感染比較常見。尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎衣原體感染。衣原體感染。v 老年人老年人CAPCAP中病原體比例有所不同。老年中病原體比例有所不同。老年CAPCAP中中G G桿菌感染桿菌感染較多

9、見，非典型病原體比例低。較多見，非典型病原體比例低。v 耐藥菌株所占比例不斷升高耐藥菌株所占比例不斷升高v 分離出許多新的致病菌和以前未識別的病原體；分離出許多新的致病菌和以前未識別的病原體；關(guān)注關(guān)注CAPCAP中主要致病菌的耐藥性中主要致病菌的耐藥性v耐藥肺炎鏈球菌耐藥肺炎鏈球菌 PRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）及其與內(nèi)酰胺類藥物交叉耐藥 大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎鏈球菌v大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體我國對我國對CAPCAP診斷的分層及常見病原體診斷的分層及常見病原體分 組常見病原體青壯年無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體 等老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、

10、流感嗜血桿菌、 需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 混合感染（包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等 需入住ICU的重癥患者肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 2006年社區(qū)獲得性肺炎的診治策略社區(qū)獲得性肺炎的診治策略臨床決策知 識病人/醫(yī)生因素倫 理 道 德外部的規(guī)定和限制指 南證 據(jù)治療場所選擇：中國治療場所選擇：中國CAPCAP指南指南符合符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一下列標(biāo)準(zhǔn)之一，建

11、議住院治療：建議住院治療： (1)年齡年齡65 歲。歲。(2) 存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一: 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病; 糖尿病糖尿病; 慢性心、慢性心、腎功能不全腎功能不全; 惡性實(shí)體腫瘤或血液病惡性實(shí)體腫瘤或血液病; 獲得性免疫缺陷綜合征獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS) ; 吸人性肺炎或存在容吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸人的因素易發(fā)生吸人的因素; 近近1 年內(nèi)曾因年內(nèi)曾因CAP 住院住院; 精神狀態(tài)異常精神狀態(tài)異常; 脾切除術(shù)后脾切除術(shù)后; 器官移植術(shù)后器官移植術(shù)后; lv慢性酗酒或營養(yǎng)不良慢性酗酒或營養(yǎng)不良; lw長期應(yīng)用免疫抑制劑。長期應(yīng)用免疫抑

12、制劑。(3) 存在以下異常體征之一存在以下異常體征之一: 呼吸頻率呼吸頻率30 次次/ min ; 脈搏脈搏120 次次/ min ; 動脈收縮壓動脈收縮壓 90 mm Hg; 體溫體溫40 或或 20 10 9 / L 或或 4 10 9/ L ,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1 10 9/ L ; 呼吸空氣時呼吸空氣時PaO2 60 mmHg、PaO2/ FiO2 50 mm Hg; 血肌酐血肌酐(SCr) 106mol/ L 或血尿素氮或血尿素氮(BUN) 7. 1 mmol/ L ;血紅蛋白血紅蛋白 90 g/ L 或紅細(xì)胞壓積或紅細(xì)胞壓積(HCT) 30 % ;血漿白蛋白血漿白蛋

13、白7 mmol/lR-Respiratory rate：呼吸頻速 30/minB-low Blood pressure：低血壓 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年齡：age 65 years*對人、地點(diǎn)、時間的認(rèn)知障礙。治療場所選擇：應(yīng)用治療場所選擇：應(yīng)用CURB-65CURB-65評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.0 或 123 +組 1死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5)組2死亡率居中 (9.2%)(n=184, 死亡=17)組 3死亡率高 (22%)(n=210, 死亡=47)家庭治療考慮住院治

14、療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪以重癥肺炎入院治療，特別是4 或5分時應(yīng)考慮入住ICUCAP死亡率治療選擇肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(Pneumonia Severity Index ,PSI) 當(dāng)分值小于等于90時，病人可以在社區(qū)或門診治療，分值大于等于91時，說明病情嚴(yán)重，必須住院治療。 針對針對CAP根據(jù)患者及病原學(xué)特點(diǎn)根據(jù)患者及病原學(xué)特點(diǎn)合理選擇抗菌藥物給予差異化治療合理選擇抗菌藥物給予差異化治療藥物藥物患者患者病原體病原體病原體病原體 病原體種類病原體種類 病原體耐藥性病原體耐藥性 生理狀態(tài)生理狀態(tài) 病理狀態(tài)病理狀態(tài)選擇合理抗菌藥物的原則：選擇合理抗菌藥物的原則：3Rv Rig

15、ht patientv Right timev Right antibiotic抗菌譜抗菌譜/組織組織濃度濃度/PK/PD指南推薦指南推薦安全性安全性Right patient重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中出現(xiàn)下列征象中1 1項(xiàng)或以上者，建議收住項(xiàng)或以上者，建議收住ICUICU治療治療 1.意識障礙。意識障礙。2.呼吸頻率呼吸頻率30次次min。3.PaO260mmHg、Pa02/Fi02300，需行機(jī)械需行機(jī)械通氣治療通氣治療4.SBP90mmHg。5.并發(fā)膿毒性休克。并發(fā)膿毒性休克。6.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累， 或入院或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變

16、擴(kuò)大50。7.少尿：尿量少尿：尿量20ml/h，或，或80ml4h，或并，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 2006年傳統(tǒng)的初始經(jīng)驗(yàn)治療觀念傳統(tǒng)的初始經(jīng)驗(yàn)治療觀念.一步一步走還是?存在的問題存在的問題由于效果不佳，可能經(jīng)常要調(diào)換抗生素由于效果不佳，可能經(jīng)常要調(diào)換抗生素反復(fù)轉(zhuǎn)換同類抗生素治療反復(fù)轉(zhuǎn)換同類抗生素治療( (如在三代頭孢中循環(huán)如在三代頭孢中循環(huán)) )，易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)。易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)。嚴(yán)重的病人導(dǎo)致治療時機(jī)延誤，甚至死亡嚴(yán)重的病人導(dǎo)致治療時機(jī)延誤，甚至死亡重癥重癥CAP“CAP“降階梯策略降階梯策略

17、”廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開始，最初經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可始，最初經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體（能的病原體（在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前早期使用足夠在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前早期使用足夠的抗菌治療最有可能改善患者的預(yù)后的抗菌治療最有可能改善患者的預(yù)后）。）。隨后隨后（48-7248-72小時）小時）根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對性。生素的使用，使之更有針對性。 降階梯治療策略的臨床意義降階梯治療策略的臨床意義 防止病情迅速惡化防止病情迅速惡化根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時換用窄譜

18、抗根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時換用窄譜抗生素，可防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，并降低費(fèi)用。生素，可防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，并降低費(fèi)用。Right time何時開始抗菌治療何時開始抗菌治療( (初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療) )？何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？何時結(jié)束抗菌治療（療程）？何時結(jié)束抗菌治療（療程）？開始抗菌治療的時機(jī)開始抗菌治療的時機(jī) 首劑抗生素治療爭取在診斷首劑抗生素治療爭取在診斷CAPCAP后后4 4小時內(nèi)使用小時內(nèi)使用社區(qū)獲得性肺炎的診治指南,美國IDSA/ATS :2007年 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 2006年急診收

19、入病房的患者，第一次使用抗生素的時間急診收入病房的患者，第一次使用抗生素的時間 應(yīng)是其在應(yīng)是其在急診科急診科時。時。 Right antibiotic 參考依據(jù)：參考依據(jù)： 可能的病原體可能的病原體( (流行病、臨床、實(shí)驗(yàn)室流行病、臨床、實(shí)驗(yàn)室) ) 病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度 指南及本地區(qū)的耐藥狀況指南及本地區(qū)的耐藥狀況 藥理藥理( (抗菌譜、抗菌譜、MICMIC、PK/PDPK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥傾、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥傾向向) 先期抗生素應(yīng)用先期抗生素應(yīng)用 。感染特定致病菌的危險因素感染特定致病菌的危險因素致病菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡MICTMIC），），而峰濃度值并不重要

20、。而峰濃度值并不重要。v藥效學(xué)與藥代動力學(xué)藥效學(xué)與藥代動力學(xué) 一般認(rèn)為血藥濃度高于一般認(rèn)為血藥濃度高于MICMIC時間應(yīng)超過給藥間時間應(yīng)超過給藥間隔的隔的40%40%，才可能獲得滿意的療效。不同細(xì)菌血藥，才可能獲得滿意的療效。不同細(xì)菌血藥濃度高于濃度高于MICMIC的時間的臨界值不同。的時間的臨界值不同。 合理應(yīng)用時間依賴性抗生素的方法：* 小劑量均勻分次給藥：小劑量均勻分次給藥：血藥峰濃度較低，但血藥血藥峰濃度較低，但血藥濃度高于濃度高于MICMIC的時間將明的時間將明顯延長，因此需分次給藥顯延長，因此需分次給藥（頭孢曲松例外）（頭孢曲松例外）社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物的選擇社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物的選擇針對不同患者人群針對不同患者人群我國我國CAPCAP診治指南推薦建議診治指南推薦建議社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 2006年社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物的選擇社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物的選擇針對不同患者人群針對不同患者人群我國我國CAPCAP診治指南推薦建議診治指南推薦建議人群人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇老年人或有基礎(chǔ)疾病患者二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物的選擇社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物的選擇針對不同患者人群針對