醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編Through the process agreeme nt to achieve a uni fied action policy for differe nt people, so as tocoord in ate acti on, reduce bli ndn ess, and make the work orderly.編制：審核：批準：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編簡介：該制度資料適用于公司或組織通過程序化、標準化的流程約定，達成上下級或不 同的人員之間形成統(tǒng)一的行動方針，從而協(xié)調(diào)行動，增強主動性，減少盲目性，使工作 有條不紊地進行。文檔可直接下載或修

2、改，使用時請詳細閱讀內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良 好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保 持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步 提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效 地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_ 保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技 術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、 穩(wěn)定、 可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。二、目標：1、逐步推行全面質(zhì)量管理， 建立任務明確職責權限相互 制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理 工作達到法制化、標準化，設施規(guī)

3、范化，努力提高工作質(zhì)量 及效率。2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到 國家三級甲等醫(yī)院水平。3、加強管理，促使我院管理上水平、 環(huán)境和條件發(fā)生根 本變化、醫(yī)療服務和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟?車道。三、健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系醫(yī)院設立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、 部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任：謝建軍副主任：劉志龍、張紅忠、李敏委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長， 各醫(yī)技科室負責人。辦公室設在質(zhì)控部，負責日常工作。委員會職責1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想， 改進醫(yī)

4、療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安 全，嚴防差錯事故。2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度， 并制定各項 質(zhì)量評審要求和獎懲制度。3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況， 及時 制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定， 對醫(yī)療護理質(zhì) 量中存在的問題，提出整改要求。5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。6、 對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進 行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組組長：陳松副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）姚晉林（負責醫(yī)技護理組）周吉文（負責信息、非臨床保障組）成 員：招 艷（負責

5、合理用藥及處方點評等工作）方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）吳瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）吳建農(nóng)（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）李娟（負責全院護理的具體檢查指導）付 敏（負責院內(nèi)感染的具體檢查指導）武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）王曦（負責病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導）李 春（負責門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落 實）藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）劉玲（負責三

6、甲評審條目檢查指導）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控 制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療 質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。4、 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院 長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意 見。6、 每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與 獎金掛鉤。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

7、組長：科主任副組長：科護士長成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關人員3-5人組成。(2) 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾 病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人， 與績效工資掛鉤。(3) 定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量 意識。(4) 參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本 科室有關的問題，提出整改措施。四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：1、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展

8、及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南(Guideline ),制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范 化醫(yī)療活動。2、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度， 認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技 術操作規(guī)程常規(guī)。3、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責任制三級醫(yī)師負責制及查房制度術前討論及手術審批制度手術安全核查及手術風險評估制度手術分級管理制度“危急值”報告制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療安全（不良）事件報告制度傳染病登記及報告制度臨床用血審核制度查對制度等4

9、、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告 雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥 劑與臨床聯(lián)合討論制度。5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報 告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。6、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體 的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保 障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急 診、手術、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。7、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救 物品的供應及保障工作。五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度1、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)

10、、分析、匯報 上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務， 院領導總結(jié)并安排部署下一月工作。2、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情 況，提出整改措施。3、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥 事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在 問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交 流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。4、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查；2、現(xiàn)場抽查或考察；3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量查房的程序（分四步）：

11、第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢 查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務完成情況；（2 ）質(zhì)量管理工作情況和存在的問 題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內(nèi)容檢查。第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況， 指出問題， 提出整改要求。各職能科室做好記錄。（三）醫(yī)務部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè) 務院長進行二級質(zhì)量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能

12、力，住院醫(yī) 師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、 “三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、 “三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救 設施、設備的使用方法。（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進 行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理 工作。（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組 要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各 種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、 統(tǒng)計，定期分析評價。（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論， 確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì) 量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總