MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷盤狀半月板損傷的比較研究_臨床醫(yī)學(xué)論文

1、    MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷盤狀半月板損傷的比較研究_臨床醫(yī)學(xué)論文    畢業(yè)論文                  作者：李欣 陸軍媛 梁曉燕 樊樹峰 吳海陳忠義          【摘要】  目的 通過MRI與關(guān)節(jié)鏡的對比探討MRI對盤狀

2、半月板損傷的診斷價(jià)值和意義。 方法 回顧本院經(jīng)MRI診斷盤狀半月板損傷，并根據(jù)其不同表現(xiàn)分為、級，對照關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)1步分析。 結(jié)果 根據(jù)MRI表現(xiàn)22例盤狀半月板中級損傷4例，級損傷7例，級損傷11例；經(jīng)關(guān)節(jié)鏡對照診斷準(zhǔn)確率分別為100%（4/4）、85.7%（6/7）、90.9%（10/11）。 結(jié)論 MRI是診斷盤狀半月板損傷的重要方法，提高M(jìn)RI診斷準(zhǔn)確率對手術(shù)治療盤狀半月板損傷有指導(dǎo)性意義。 【關(guān)鍵詞】  盤狀半月板損傷 MRI 關(guān)節(jié)鏡檢查 【Abstract】  Objective  To assess the effectiveness and v

3、alue of MRI in diagnosis of discoid meniscus injury of knee joint. Methods  MR imaging of 22 knee joints with discoid meniscus injury was analyzed retrospectively. The degrees of discoid meniscus injuries were classified into grade I to III according to the signal features and morphological cha

4、nges of meniscus on MR imaging. The the results were compared with the arthroscopic findings. Results  The classification of 22 meniscus injuries on MRI were grade I in 4 knees, grade II in 7 knees, grade III in 11 knees. Depending on the arthroscopic findings, the accuracy of MRI diagnosis in

5、meniscus injury were 100% for grade I(4/4),85.7% for grade II(6/7), 90.9% for grade III(10/11),respectively. Conclusion  MRI is a powerful diagnostic technique for evaluation of meniscus injury and can provide instructive information for surgical procedures. 【Key Words】  discoid meniscus i

6、njury  MRI  arthroscopy    盤狀半月板又稱為盤狀軟骨，其形態(tài)呈盤狀，是半月板中的1種特殊類型。作者搜集本院1999至2004年113例膝關(guān)節(jié)損傷患者中22例盤狀半月板損傷的MRI圖像，與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，旨在評價(jià)MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查在膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷中的診斷價(jià)值。 1  材料與方法 1.1  1般材料  本組113例損傷的膝關(guān)節(jié)半月板，其中有22例為盤狀半月板，男15例，女7例；年齡1442歲，平均29.4歲。有明確外傷史16例；左膝關(guān)節(jié)13例，右膝關(guān)節(jié)9例。內(nèi)側(cè)半月板1例，外側(cè)2

7、1例。病程3d14個(gè)月。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、彈響、關(guān)節(jié)絞鎖和功能障礙等。 1.2  MRI檢查及分級  患者取仰臥位，患膝屈曲15°并外旋20°置線圈中心，常規(guī)采用GE signa 1.5T Twinspeed超導(dǎo)型磁共振儀和膝關(guān)節(jié)表面線圈進(jìn)行掃描，掃描序列包括：矢狀位及冠狀位SE序列T1WI(TR 540 ms，TE 9ms，視野18cm×18cm，激勵(lì)次數(shù)3，層厚4mm，間距0.8mm)；冠狀位或矢狀位脂肪抑制FSE序列T2WI(TR 3500 ms，TE 80ms，視野18cm×18cm，激勵(lì)次數(shù)3，層厚4mm，間距0.

8、8mm)；矢狀位GRE T2序列(TR 600 ms，TE 15ms，視野18cm×18cm，激勵(lì)次數(shù)3，層厚4mm，間距0.8mm)；部分矢狀位3D SPGR序列(TR 38 ms，TE 6.9ms，視野18cm×18cm，激勵(lì)次數(shù)1，層厚2mm，間距0mm，塊厚100 mm，翻轉(zhuǎn)角20°)。判定標(biāo)準(zhǔn)：參照Fischer等1的方法，對半月板損傷不同的信號改變進(jìn)行分級。 1.3  關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù)  關(guān)節(jié)鏡檢查采用美國××公司888i型電視監(jiān)視關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。由本院有豐富經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師操作，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)或選擇入口行常

9、規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，對MRI提示病變的部位做重點(diǎn)探查，記錄破口大小，對有破裂的半月板根據(jù)其損傷形態(tài)及破裂范圍，分別行半月板修補(bǔ)術(shù)、部分切除成形術(shù)、次全切除術(shù)和全切除術(shù)。對未見破裂但半月板表面毛糙、游離緣出現(xiàn)毛刷樣改變者行半月板修整術(shù)。對已經(jīng)出現(xiàn)破裂則根據(jù)破損的部位及程度行半月板部分切除成形術(shù)、次全切除術(shù)、可吸收半月板箭治療或全切除術(shù)。影像學(xué)分級與關(guān)節(jié)鏡分級采用雙盲法。 2  結(jié)果     22例膝關(guān)節(jié)的盤狀半月板損傷中內(nèi)側(cè)半月板1例，外側(cè)21例。關(guān)節(jié)鏡下見半月板呈完全盤狀15例，表現(xiàn)為半月軟骨覆蓋整個(gè)脛骨關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)緣鈍厚；不完全盤狀7例，表現(xiàn)為半月板呈正常附

10、著，但較正常半月板寬大，半月板與脛骨面比例13。級損傷4例，在MRI的GRE T2上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點(diǎn)狀或類圓形高信號，高信號影未達(dá)到關(guān)節(jié)面緣，半月板形態(tài)正常（圖1a）。與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對照，經(jīng)MRI診斷4例級損傷中均未見明顯損傷；級損傷7例，在MRI上表現(xiàn)為水平、垂直或斜形高信號影，高信號影未達(dá)到關(guān)節(jié)面緣，半月板形態(tài)正常（圖2a）；MRI診斷7例級損傷中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)有6例為級損傷，1例級損傷；級損傷11例。在MRI上表現(xiàn)為各種形態(tài)高信號影均已達(dá)到關(guān)節(jié)面緣，部分同關(guān)節(jié)腔相通（圖3a），部分半月板形態(tài)發(fā)生變化。MRI診斷11例級損傷半月板中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)有10例為級損傷，1例桶柄狀撕裂漏診。其中水平撕裂

11、2例；斜形撕裂4例；放射狀撕裂1例；桶柄狀撕裂1例；復(fù)合性撕裂3例。 3  討論 3.1  盤狀半月板的解剖及生理  盤狀半月板形成的原因至今不明，主要分為兩大派學(xué)說。主張先天性觀點(diǎn)認(rèn)為：胚胎早期半月板均為盤狀，在發(fā)育過程中中央部分因受股骨髁的壓迫逐漸吸收而成為半月形，如果某種原因使之吸收過程受阻未吸收或吸收不全，則表現(xiàn)為不同程度的盤狀。另1種觀點(diǎn)認(rèn)為：它是1種先天畸形。在半月板的關(guān)節(jié)附著處有痛覺神經(jīng)纖維，當(dāng)松弛或撕脫的半月板塊被夾在骨之中，其止點(diǎn)受到牽拉，臨床上就會(huì)出現(xiàn)疼痛2。 3.2  半月板損傷的MRI分級、關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)及誤診分析  (1)

12、半月板級損傷：即早期退行性變或變性，在病理上表現(xiàn)為灶性的或早期的半月板粘液樣變性，這是由于半月板內(nèi)纖維軟骨基質(zhì)內(nèi)的粘多糖產(chǎn)物的增加所致。在MRI的T2WI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點(diǎn)片狀或類圓形高信號影，未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣（圖1a）。本組有4例可見此種信號，多見于半月板退變、機(jī)械性負(fù)重或外傷發(fā)生后。關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板呈盤狀，表面光滑，形態(tài)規(guī)則（圖1b）。半月板股骨面、脛骨面、和外側(cè)緣無明顯異常。(2)半月板級損傷：組織學(xué)改變?yōu)榘朐掳逭骋簶踊蛲该餍愿淖兗又?，病變范圍比級要廣。MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)部出現(xiàn)水平或斜形條狀高信號，未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面（圖2a），有時(shí)可延伸到半月板的關(guān)節(jié)囊邊緣，有發(fā)展為前后角

13、破裂的傾向，此型易誤診為級損傷，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后角，本組7例見此種信號。關(guān)節(jié)鏡下半月板形態(tài)基本正常，多表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)緣和股骨面毛糙、呈毛刷樣改變（圖2b），或表面呈局灶性“發(fā)白”鏡像，而半月板脛骨面和外側(cè)緣無明顯異常，有時(shí)也可出現(xiàn)毛糙、纖維樣退變鏡像。探鉤觸之無裂口，退變軟骨柔軟、硬度下降。其中1例為內(nèi)側(cè)半月板體部的縱行撕裂，在關(guān)節(jié)鏡下可見股骨內(nèi)髁軟骨面與軟骨下方骨板分離，剝脫的軟骨面壓迫半月板體部，MRI上半月板緣信號模糊而造成判斷失誤。(3)半月板級損傷：組織學(xué)改變?yōu)榘朐掳逡寻l(fā)生纖維軟骨板的破裂，關(guān)節(jié)滑液滲入撕裂的半月板內(nèi)導(dǎo)致信號增高（圖3a）。關(guān)節(jié)鏡下半月板可見分層、桶柄樣、混雜等不同方式

14、及程度撕裂，部分半月板關(guān)節(jié)囊分離，同時(shí)還可伴有相鄰軟骨不同程度退變（圖3b）。將半月板級損傷分為3：水平撕裂：MRI表現(xiàn)為與脛骨平臺平行的條狀高信號影，本組有2例。垂直撕裂：MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)條狀高信號影與脛骨平臺垂直。斜行撕裂：MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)條狀高信號影的方向與脛骨平臺成1定的角度，矢狀位條狀高信號影達(dá)到關(guān)節(jié)面的上緣或下緣，有時(shí)不易與縱形撕裂區(qū)別，需要結(jié)合冠狀面或3維圖像。本組有4例。放射狀撕裂：MRI上半月板內(nèi)條狀高信號影的方向與半月板的長軸垂直，好發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板的內(nèi)1/3處，比較少見，本組有1例?？v形撕裂：MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)高信號影與半月板的長軸方向平行，此型撕裂累及半月板的

15、范圍廣，可進(jìn)展為桶柄狀撕裂。桶柄狀撕裂：桶柄狀撕裂幾乎累及半月板的所有部位，臨床癥狀重，關(guān)節(jié)絞索明顯，為半月板撕裂的1種特殊而嚴(yán)重的類型，多來源于縱形撕裂，是半月板后角發(fā)生縱行撕裂后經(jīng)體部向前角延伸，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位，類似于桶的柄，本組有1例，但發(fā)生了漏診。MRI正中矢狀面像上半月板桶柄樣撕裂內(nèi)移的半月板碎片移至后交叉韌帶前下方，呈彎曲條帶狀低信號，形似后交叉韌帶，與正常的后交叉韌帶1起構(gòu)成“雙后交叉韌帶征”,這1征象在診斷半月板桶柄樣撕裂中有重要意義4，由于沒有認(rèn)清該征象，從而導(dǎo)致漏診。另外本組還有3例復(fù)合性撕裂。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)可疑信號時(shí)，通過增加掃描序列、改變掃描方位、詳細(xì)追問病史等手

16、段可避免假陰性產(chǎn)生。 3.3  MRI診斷、關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)與臨床治療的關(guān)系  盤狀半月板不利于膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳導(dǎo)。壓力常集中于較小的面積上，即使無損傷時(shí)也可產(chǎn)生癥狀。癥狀常出現(xiàn)在青少年階段。MRI表現(xiàn)為、級信號，提示半月板退行性改變，臨床處理膝關(guān)節(jié)其他損傷時(shí)，對半月板只需保守治療，并可緩解或消除癥狀。級信號即半月板撕裂是損傷的重要類型，目前行關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)、部分切除術(shù)、半月板縫合術(shù)及可吸收半月板箭治療5。不主張保守治療，因療效不明顯，隨時(shí)間遷移會(huì)產(chǎn)生半月板破裂部位周圍的關(guān)節(jié)軟骨退變，引起骨性關(guān)節(jié)炎。診斷不明確的膝關(guān)節(jié)疼痛可先行保守治療，手術(shù)效果以部分切除術(shù)最好，盤狀半月板成形術(shù)和半月板縫合修補(bǔ)術(shù)次之，次全切除術(shù)較差，全切除最差。關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)以更高的功能評分、更低的術(shù)后并發(fā)癥和較短的住院周期取代了切