糖尿病分級診療指南(2015年版)

1、安徽省糖尿病分級診療指南（2015年版）糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾病負(fù)擔(dān)。 一、我國糖尿病的現(xiàn)狀（一）、患病率 2007至2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）在我國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7，糖尿病前期的比例為15

2、.5，糖尿病患者中僅有40獲得診斷。最近發(fā)表的全國性流行病學(xué)調(diào)查也進(jìn)一步驗證了這一發(fā)現(xiàn)。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4種類型，其中，2型糖尿病約占糖尿病患者的90%，其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）開展。（二）、發(fā)病率 我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國每年新發(fā)2型糖尿病患者680萬。（三）、糖尿病患者的就診情況 按照就診率60%推算，全國范圍內(nèi)在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為2000余萬人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)中，一些已在基層醫(yī)療衛(wèi)生

3、機構(gòu)實施。隨著疾病篩查水平提高，未來所有未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病患者均可以下沉基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行管理。二、糖尿病定義及分型（一）、糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌不足和（或）作用缺陷引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。（二）、糖尿病的分型 我國目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系，分型的基礎(chǔ)主要根據(jù)病因?qū)W證據(jù)。糖尿病共分4大類，見表1。表1 糖尿病因?qū)W分類(WHO，1

4、999年)1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病三、糖尿病的篩查、診斷與評估(一)、糖尿病的篩查在早期輕度高血糖時，通常無臨床自覺癥狀，重度高血糖的典型表現(xiàn)為三多一少，即多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕。對成年人的糖尿病高危人群，宜盡早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糠尿病危險因素的人群，宜在年齡40歲時開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每3年篩查一次。65歲及以上老年人每年1次?？崭寡呛Y查是簡便易行的糠尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能行口服葡萄糖耐量試驗（Oral Glucose Tolerance Test, OGTT）

5、，測定空腹血糖（FBG）和糖負(fù)荷后2h血糖(2hPG)。 (二)、高危人群篩查 1、成年人（>18歲）高危人群定義：有糖調(diào)節(jié)受損史、年齡>45歲、超重或肥胖(BMI >24 kgm2)、2型糖尿病患者的一級親屬、高危種族、有巨大兒(出生體重>4 kg)生產(chǎn)史、妊娠糖尿病病史、 高血壓或正在接受降壓治療、血脂異?；蛘诮邮苷{(diào)脂治療、心腦血管疾病患者、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者、BMI>24 kgm2的多囊卵巢綜合征患者、嚴(yán)重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者、靜坐生活方式者。2、兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少年（18歲）中，超重（

6、BMI>相應(yīng)年齡、性別的第85百分位）或肥胖（BMI>相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下列任何一個危險因素者： 一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史；存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮癥、高血壓、血脂異常和多囊卵巢綜合癥等）； 母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿??；3、肥胖定義：身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是常用的衡量人體胖瘦的指標(biāo)， BMI=體重身高2(kgm2)，BMI>24kgm2即為超重，>28kgm2為肥胖。4、篩查方法和頻率：對高危人群進(jìn)行篩查，方法推薦采用口服葡萄糖耐量試驗OGTT(同時檢查FPG和2 hPG)。如檢測OGTT有困難， 可篩查FPG。

7、但是僅篩查FPG，會有漏診的可能性。如果 OGTT結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查。糖尿病風(fēng)險評分（評分表如下）超過25分者，建議到有條件檢測的醫(yī)院行口服葡萄糖耐量試驗，確定是否有糖尿病。表2 糖尿病風(fēng)險評分表評分指標(biāo)分值年齡（歲）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2)<22022-23.9124-29.93305腰圍（cm）男性<75，女性<700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90

8、-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收縮壓（mmHg）<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6性別女性0男性2（三）、糖尿病的診斷糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果。若無特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值。目前，我國采用WHO(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)(表3、4)和糖尿病的分型體系?？崭寡牵‵asting Plasma Glucose,FPG）或75g餐后2小時血糖（2hour Plasma Gluco

9、se,2hPG）值可以單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時檢查FPG及OGTT后2hPG值?？崭寡鞘軗p(Impaired Fasting Glucose,IFG)和糖耐量減低(Impaired Glucose Tolerance, IGT)是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài)。IFG定義為FPG升高，即FPG在6.1-7.0mmolL之間同時2hPG<7.8mmol/L。IGT則定義為2hPG升高，2hPG在7.8-11.1mmolL之間，同時FPG<7.0mmolL。 建議已達(dá)到IFG的人群，應(yīng)行OGTT檢查，以增加糖尿病的診斷率。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可開展Hb

10、A1c檢查，鑒于HbA1c檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，故2013版中國2型糖尿病指南不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病，但可做為糖尿病診斷的參考和血糖控制的檢測指標(biāo)。表3 糖代謝狀態(tài)分類(WHO，1999年)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmolL）空腹血糖 （FPG） 糖負(fù)荷后2小時血糖(2hPG)正常血糖(NGR)<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿?。―M）7.011.1注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Glucose Regulation,IGR，即糖尿病

11、前期)表4 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖（mmolL）糖尿病癥狀(高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、 多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等 急性代謝紊亂表現(xiàn))加隨機血糖11.1或 空腹血糖(FPG)7.0或 葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖(2 hPG)11.1注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少禁食8 h；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，以確定糖代謝狀態(tài)。無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。 （四）、糖尿病的評估1、體格檢查：身高、體重、計算BMI、

12、腰圍、血壓和足背動脈搏動，可在基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行。2、化驗檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)、HbAlc。1型糖尿病、血脂異常和育齡婦女應(yīng)測定血清TSH，部分項目可在基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行，若無條件可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行。3、特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變、大血管病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿白蛋白/尿肌酐比。部分項目可在基層醫(yī)療機構(gòu)檢測（有檢測條件并按規(guī)定參加質(zhì)控）。若無條件可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行。四、糖尿病的治療（一）、糖尿病的控制目標(biāo) 對已經(jīng)診斷為糖尿病的患者，有一個總的綜合控制目標(biāo)，包括多方

13、面的內(nèi)容，應(yīng)針對糖尿病患者采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。中國2型糖尿病的一般控制目標(biāo)見表5。表5 中國糖尿病的控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓（mmHg）140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 女性1.3男性1.0TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8身體質(zhì)量指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0 mg/g)女 性3

14、.5 (31.0 mg/g)尿白蛋白排泄率g/min(30.0 mg/d)20主動有氧運動(分鐘/周)150（二）、糖尿病的治療策略根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性及可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的中國2型糖尿病治療指南（2013年版）。1型糖尿病由于胰島素的絕對缺乏，除生活方式干預(yù)之外，同時治療上必須采用一日多次的胰島素治療，通常可以使用3次短效胰島素或者速效胰島素類似物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素。2型糖

15、尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應(yīng)隨之加強，常需要多種治療手段間的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍。如果沒有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用-糖苷酶抑制劑、胰島素促分泌劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑或噻唑烷二酮（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療。兩種口服藥聯(lián)合

16、治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素）或采用3種口服藥間的聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑可用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物）。采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。1、單藥治療(1)、二甲雙胍：二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線治療用藥，如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿全程治療。二甲雙胍的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重

17、不良反應(yīng)是誘發(fā)乳酸性酸中毒。雙胍類藥物禁用于腎功能不全血清肌酐水平男性>1.5 mg/dl(133molL)，女性>1.4 mgdl(124molL)或腎小球濾過率(GFR)<45 mlmin、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在使用碘化造影劑進(jìn)行造影檢查時，應(yīng)停用二甲雙胍48小時。(2)、磺脲類：磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。(3)、格列奈類：餐時血糖調(diào)節(jié)劑?？稍诓颓凹纯谭?。格列奈類藥物的常見不良反

18、應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕。此類藥物在腎損害患者無需調(diào)整劑量。(4)、一糖苷酶抑制劑：不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類(TZDs)或胰島素等聯(lián)用。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣多等。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖，如果出現(xiàn)低血糖，治療時需口服葡萄糖。(5)、二肽基肽酶4抑制劑(DPP-4抑制劑)：單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，也不增加體重。(6)、噻唑烷二酮類(TZDs)：體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應(yīng)，這種不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。TZD

19、s的使用還與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)。有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會心功能分級級以上）、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。2、兩種口服藥物聯(lián)合治療聯(lián)合原則：同一類藥的不同藥物之間應(yīng)避免同時應(yīng)用；不同作用機制的藥物可以兩種聯(lián)用，如需要也可2-3種聯(lián)用。3、胰島素治療胰島素作為控制高血糖的重要手段，根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可分為動物胰島素(第l代胰島素)、人胰島素(第2代胰島素)和胰島素類似物(第3代胰島素)；根據(jù)作用特點的差異，又可分為速效胰島素、常規(guī)(短效)胰島素、中效胰島素、長效胰島素(包括長效胰島素類似物)和預(yù)混胰島素(包括預(yù)混胰島素類

20、似物)。推薦采用人胰島素；費用許可時，可用胰島素類似物。動物胰島素常用于糖尿病酮癥等需靜脈滴注胰島素時。表6 我國常用的降糖藥物化學(xué)名英文名每片(支)劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間 (h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5-15.016-2410-16格列吡嗪glipizide52.5-30.08-122-4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0-20.06-12(最大血藥濃度)2-5(末次血藥后)格列齊特gliclazide8080-32010-206-12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030-12012-20格列喹酮gliquidone

21、3030-18081.5格列美脲glimepiride1，21.0-8.0245消渴丸（含格列本脲）Xiaoke Pill1(0.25mg)5-30(1.25-7.5mg）二甲雙胍metformin250、500、850500-20005-61.5-1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500-200086.2阿卡波糖acarbose50，100100-300伏格列波糖voglibose0.20.2-0.9米格列醇miglitol50100300瑞格列奈repaglinide0.5、1、21-164-61那格列奈nateglinide120120-3601.3米格列奈鈣片mitig

22、linide calcium1030-600.23-0.28(峰濃度時間)1.2羅格列酮rosiglitazone44-83-4羅格列酮+二甲雙胍rosiglitazone/ metformin2/500吡格列酮pioglitazone1515-452(達(dá)峰時間)3-7西格列汀sitagliptin1001002412.4西格列汀+ 二甲雙胍sitagliptin/metformin50/50050/1000沙格列汀saxagliptin5 5242.5維格列汀vildagliptin50100242利格列汀linagliptin551.5（達(dá)峰時間）12阿格列汀alogliptin25251

23、-2（達(dá)峰時間）21艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml, 0.6/2.4ml0.01-0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6-1.82413注意事項：以上藥物中，二甲雙胍（片劑、膠囊）、格列本脲（片劑）、格列吡嗪（片劑）、格列美脲（片劑）、阿卡波糖（片劑、膠囊）為國家基本醫(yī)藥目錄（2012年版）中的藥品；也是安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）中的藥品。以上藥物均可在各級醫(yī)院使用，但是格列本脲、消渴丸使用時須注意低血糖事件發(fā)生；二甲雙胍使用時須注意肝腎功能；羅格列酮使用時須注意心功能；列汀類和利拉魯肽、艾塞那肽相對用藥安全，但是價格比較昂貴。

24、表7 常用胰島素及其作用特點胰島素制劑起效時間(min)峰值時間（h）作用持續(xù)時間（h）短效胰島素(RI)15-602-45-8速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-151-24-6速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-151.0-1.54-5速效胰島素類似物（谷賴胰島素）10-151-24-6中效胰島素（NPH）2.5-35-713-16長效胰島素（PZI）3-48-10長達(dá)20長效胰島素類似物(甘精胰島素)2-3無峰長達(dá)30長效胰島素類似物（地特胰島素）3-43-14長達(dá)24h預(yù)混胰島素（HI 30R, HI 70/30）0.5 2-1214-24預(yù)混胰島素（50R）0.52-310-24預(yù)混

25、胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素 30) 0.17-0.331-414-24預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 25) 0.250.5-1.1716-24預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 50，預(yù)混門冬胰島素 50)0.250.5-1.1716-24注意事項：以上胰島素中動物胰島素、重組人胰島素（短效、中效、預(yù)混30胰島素）為國家基本醫(yī)藥目錄（2012年版）中藥品；也是安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）中藥品。以上胰島素在各級醫(yī)院均可使用，如條件許可建議優(yōu)先選用人胰島素及胰島素類似物，任何胰島素在使用時須注意低血糖事件。4、血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在

26、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者中，無論是采用單獨的降壓、調(diào)脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯(lián)合治療，均能夠降低糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險。在糖尿病腎病的患者中，采用降壓措施，特別是使用ACEI或ARB類藥物，可以顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險。對于年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心腦血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上，同時采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施，以降低心腦血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險，并且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。五、糖尿病分級診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、各級醫(yī)院服務(wù)對象（一）、目標(biāo)充分發(fā)揮團隊服務(wù)作用，指

27、導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生降低致殘率和病死率。（二）、分級診療服務(wù)流程既往有血糖異常記錄，但不能明確診斷者明確診斷的T2DM患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）轉(zhuǎn)診至縣級或城市二級以上醫(yī)院處理轉(zhuǎn)診至縣級或城市二級以上醫(yī)院篩查并發(fā)癥轉(zhuǎn)診至縣級或城市二級以上醫(yī)院糖尿病教育評估并確定治療方案適時復(fù)診不適隨診明確診斷為T2DM患者未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)診至縣級或城市二級以上醫(yī)院需要?？漆t(yī)師調(diào)整治療方案出現(xiàn)需上級醫(yī)院診療的新情況復(fù)診取藥，日常糖尿病教育病情穩(wěn)定控制良好（三）、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者適時實施雙向轉(zhuǎn)診的目的是為了確?；颊叩?/p>

28、到安全、有效的治療，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）和?？漆t(yī)療機構(gòu)各自的優(yōu)勢。1、上轉(zhuǎn)至縣級或城市二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常者。(2)病因和分型不明確者。(3)兒童和年輕人（年齡<25歲）糖尿病患者。(4)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。(5)有明確糖尿病家族史，至少2至3代。(6)糖尿病急性并發(fā)癥：隨機血糖16.7mmolL伴或不伴有意識障礙（確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)或乳酸性酸中毒）。(7)反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖（因意識及行為重度損害，伴或不伴血糖<3.0mmol/L，需要他人幫

29、助以補充碳水化合物、胰高血糖素或采取其它幫助恢復(fù)的措施）。(8)血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者：血糖(FPG、餐后2h血糖或HbA1c)控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%），需要調(diào)整治療方案者：血壓控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3月后血壓>14080mmHg：血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個月后LDL-C>2.6mmoLL。(9)糖尿病慢性并發(fā)癥（眼病、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處理有困難者。(10)糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管?。惶悄虿∧I病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的

30、嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）。(11)血糖波動較大（低血糖與高血糖交替），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處理困難或需要制定胰島素控制方案者。(12)出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。(13)糖尿病合并感染（除急性上呼吸道感染、單純下尿路感染外）、糖尿病合并其它內(nèi)分泌疾病。(14)明確診斷的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者，病情平穩(wěn)，血糖、血脂等各項代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定者應(yīng)每年由專科醫(yī)師進(jìn)行全面評估，必要時調(diào)整治療方案。(15)糖尿病患者每3至6個月檢查一次HbA1c。(16)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員判定認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的患者。2、下轉(zhuǎn)

31、至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案。(2)糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。(3)糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估。(4)經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)。血糖達(dá)標(biāo)：FPG<7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.OmmoL/L；血壓達(dá)標(biāo)：<140/80mmHg；血脂達(dá)標(biāo)：LDL-C<2.6mmol/L。（四）、各級醫(yī)院服務(wù)對象1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）:主要接診病情穩(wěn)定的一般門診病人以及與技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的病人，包含：（1）對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查（高危

32、人群）。體格檢查：身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動?；灆z查：尿常規(guī)、空腹血糖、餐后血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。1型糖尿病、血脂異常和育齡婦女測定血清TSH及甲狀腺自身抗體（如無條件檢測轉(zhuǎn)至縣級或城市二級及以上醫(yī)院）。糖尿病風(fēng)險評分。（2）糖尿病的診斷由?？漆t(yī)生確診和分型。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生，具備糖尿病診療資質(zhì)，也可在機構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷。診斷有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。推薦初診糖尿病患者至二級或以上醫(yī)院內(nèi)分泌?？苹蛱悄虿？漆t(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院及以上、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)至城市二級醫(yī)院及以上醫(yī)

33、院）制定明確的治療方案。依據(jù)上級醫(yī)院制定的治療方案指導(dǎo)藥物的合理使用和隨訪。教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測如血糖測定的時間和頻度，并做好記錄。告知患者下次隨診的時間及注意事項。（3）1型糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)且無低血糖發(fā)生，可在胰島素品種齊全的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)復(fù)診取藥，進(jìn)行糖尿病健康教育并監(jiān)測血糖。（4）明確診斷、病情穩(wěn)定，控制良好的2型糖尿病患者，復(fù)診取藥，進(jìn)行糖尿病健康教育和血糖、血壓及血脂等檢測。2、縣級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院就診范圍：主要接診急需緊急處理的一般急診和病情較重的急、慢性病人、診斷治療均有較大難度預(yù)后較差的病人，確診慢性并發(fā)癥且病情穩(wěn)定的病人，包含：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常。(2)妊娠和哺

34、乳期婦女血糖異常者。(3)糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒。(4)血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者：血糖(FPG、餐2h血糖或HbA1c)控制不達(dá)標(biāo)（7.0%<HbA1c<9.0%），需要調(diào)整治療方案者；血壓控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3月后血壓>14080mmHg；血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個月后LDL-C>2.6mmoLL。(5)糖尿病慢性并發(fā)癥（眼病、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。(6)糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全：糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)

35、致的嚴(yán)重視力下降：糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀，分級為Wagner2級）。建議參照相關(guān)學(xué)科指南就近在二級及以上醫(yī)院診治。(7)明確診斷的2型糖尿病患者，病情平穩(wěn)，血糖、血脂等各項代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定者應(yīng)每年由?？漆t(yī)師進(jìn)行全面評估，必要時調(diào)整治療方案。上述患者在縣級醫(yī)院或城市二級醫(yī)院如無專科醫(yī)師或無條件處理者，可建議其轉(zhuǎn)三級醫(yī)院就診。3、三級醫(yī)院就診范圍：主要接診分型困難、疑難復(fù)雜病例和國家確定的重大疾病救治病例，包含：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖升高，擬明確診斷及分型者。(2)兒童和年輕人（年齡<25歲）糖尿病患者。(3)有明確糖尿病家族史，至少2至3代。(4)反復(fù)

36、發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖（因意識及行為重度損害，伴或不伴血糖<3.0mmol/L，需要他人幫助以補充碳水化合物、胰高血糖素或采取其它幫助恢復(fù)的措施）。(5)嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥：伴或不伴有意識障礙（重癥糖尿病酮癥酸中毒、或高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。(6)治療3-6個月，HbA1c仍>9.0%。(7)糖尿病足Wagner2級及以上。(8)糖尿病合并其他部位嚴(yán)重感染。(9)出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。(10)糖尿病合并其它內(nèi)分泌疾病。(11)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院認(rèn)為需要轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院診治的患者。表8 糖尿病足Wagner分級法0級：發(fā)生足潰瘍危險因

37、素的足，目前無潰瘍l級：表面潰瘍，臨床上無感染2級：較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級：全足壞疽六、糖尿病患者的教育管理服務(wù)規(guī)范（一）、糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)1、常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。2、強化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。（二）、糖尿病分類管理方式與內(nèi)容1、根據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上門隨訪、電話隨訪等方式進(jìn)行隨訪。2、隨訪的內(nèi)容和頻次如下：2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強化管理癥狀3個月1次每2個月1次身高、體重和體質(zhì)指數(shù)3個月1次每2個月1次生活方式指導(dǎo)3個月1次每2個月1次血壓1個月1次每周1次空腹和餐后血糖1個月1次視病情而定糖化血紅蛋白3-6個月1次每3個月1次體格檢查3個月1次每2個月1次 注：常規(guī)管理每年面對面隨訪次數(shù)達(dá)4次，強化管理每年面對面隨訪達(dá)6次；根據(jù)患者病情進(jìn)展，每半年調(diào)整1次管理級別。（三）、患者自我管理1、成立由15-20名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組全年展開活動至少6次，其中糖尿病防治知識講座、技能培訓(xùn)至少2次。2、自我管理小組管理要求：（1） 血糖知曉率達(dá)100%。（2） 血糖防治知識知曉率95%。（3） 藥物的治療作