藥學(xué)專業(yè)知識(shí)(二)

1、第二單元解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥 非甾體抗炎藥（NSAID）一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)通過抑制環(huán)氧酶（COX），減少炎癥介質(zhì)抑制前列腺素（致痛物質(zhì)）和血栓素的合成鎮(zhèn)痛。通過作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張，皮膚血流增加，出汗，使散熱增加解熱。COX有兩種同工酶：COX-1和COX-2。 COX-2引起炎癥反應(yīng)。 COX-1在人體組織存在，具有生理作用。胃壁COX-1促進(jìn)胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜不受損傷。血小板COX-1使血小板聚集和血管收縮。腎組織內(nèi)同時(shí)具有COX-1和COX-2，共同維護(hù)生理功能。1. 水楊酸類阿司匹林、貝諾酯。2.乙酰苯胺類對(duì)

2、乙酰氨基酚輕中度骨性關(guān)節(jié)炎首選?？寡仔Ч^弱。還可用于：中、重度發(fā)熱；輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛。3.芳基乙酸類吲哚美辛、雙氯芬酸、舒林酸。吲哚美辛風(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)等疼痛。高熱。雙氯芬酸急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。解熱。痛經(jīng)及拔牙后止痛。4.芳基丙酸類布洛芬、萘普生。布洛芬用于慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛；軟組織風(fēng)濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛；急性疼痛，如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、牙痛、頭痛；解熱。5. 1，2-苯并噻嗪類又稱昔康類，對(duì)COX -2的抑制作用比COX-1強(qiáng)，有一定的選擇

3、性吡羅昔康、美洛昔康。6.選擇性COX -2抑制劑塞來昔布、尼美舒利、依托考昔。（記憶TANG：你美不美？依托考試和比賽來確定）（二）典型不良反應(yīng)1.最常見胃腸道反應(yīng)，包括：胃十二指腸潰瘍及出血、胃穿孔等COX-1有關(guān)。2.凝血障礙血小板減少、再性障礙性貧血。3.【補(bǔ)充TANG】阿司匹林水楊酸反應(yīng)。4.過敏反應(yīng)阿司匹林哮喘。5.肝壞死、肝衰竭【補(bǔ)充TANG】瑞夷綜合征?！抉R上小結(jié)TANG】 阿司匹林5大不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)2.凝血障礙3.水楊酸反應(yīng)4.過敏5.瑞夷綜合征為您揚(yáng)名易！TANG阿司匹林口訣TANG非甾體抗炎，抑制環(huán)氧酶，解熱又鎮(zhèn)痛，抗炎抗風(fēng)濕。抑制血小板，防治血栓塞，不良反應(yīng)多，

4、為您揚(yáng)名易。6. 腎功能受損由于腎臟同時(shí)具有兩種COX，因此某些NSAID類藥導(dǎo)致下肢浮腫、血壓升高、電解質(zhì)紊亂，甚至一過性腎功能不全。7.塞來昔布類磺胺過敏反應(yīng)易致藥熱、藥疹、瘀斑、中毒性表皮壞死松解癥、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產(chǎn)生剝脫性皮炎而致死。8.COX-2選擇性抑制劑可避免胃腸道損害，但促進(jìn)血栓形成心血管不良反應(yīng)。 9.尼美舒利肝損傷：肝酶升高、黃疸。（3） 禁忌證1.妊娠及哺乳期。12歲以下兒童禁用尼美舒利。2.教材太冗繁，暫從簡(jiǎn)消化道出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常（血友病或血小板減少癥）、嚴(yán)重肝、腎、心功能異常者。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）發(fā)熱首選對(duì)乙酰氨基酚；鎮(zhèn)痛首選

5、對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。（二）權(quán)衡利弊（1）有胃腸道病史者選擇性COX-2抑制劑；有心肌梗死、腦梗死病史患者則避免使用選擇性COX-2抑制劑。（2）一種藥足量使用12周后無(wú)效才更改為另一種。避免兩種或兩種以上同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。（3）不宜空腹服用。服藥期間應(yīng)戒酒乙醇可致出血和出血時(shí)間延長(zhǎng)；（4）階梯式加量、階梯式漸次減量。（三）對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛（痛經(jīng)除外）中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥（第一章）。對(duì)急性疼痛對(duì)乙酰氨基酚+麻醉性鎮(zhèn)痛藥。第02講抗痛風(fēng)藥第二節(jié)抗痛風(fēng)藥痛風(fēng)血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的綜合征。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

6、（一）作用特點(diǎn)順序調(diào)整TANG。（1）抑制尿酸生成藥。（2）促進(jìn)尿酸排泄藥。（3）促進(jìn)尿酸分解藥。（4）抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。1. 抑制尿酸生成藥【別嘌醇】（1）別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。 （2）防止尿酸形成結(jié)晶并沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi) （3）抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產(chǎn)生。2. 別嘌醇適用于：血尿酸和24h尿尿酸過多；有痛風(fēng)結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石，不宜應(yīng)用促進(jìn)尿酸排出藥者。預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)?！痉遣妓魈埂浚?）對(duì)氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用，作用更強(qiáng)大和持久。（2）更安全。2.促進(jìn)尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬隆。抑制腎小管對(duì)尿酸鹽的

7、重吸收，使尿酸排出增加；亦促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解。苯溴馬隆需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用。3.促進(jìn)尿酸分解藥拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新進(jìn)展，了解）。4. 選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥秋水仙堿控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。用于痛風(fēng)急性期、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和預(yù)防。5. 機(jī)制：（1）抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)和白細(xì)胞趨化。（2）抑制磷脂酶A2,減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯。（3）抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生IL-6。6. （二）典型不良反應(yīng)1.抑制尿酸生成藥別嘌醇：皮疹、過敏、剝脫性皮炎、血小板計(jì)數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。黃嘌呤腎病和結(jié)石。2.促尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬?。耗蝾l、腎結(jié)石、

8、腎絞痛、風(fēng)團(tuán)、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作。3.抗白細(xì)胞趨化藥秋水仙堿：（1）泌尿系統(tǒng)損傷尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛；晚期中毒癥狀：血尿、少尿、腎衰竭，嚴(yán)重者可致死。（2）骨髓造血功能抑制，如粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少、再生障礙性貧血。7. （三）禁忌證1.妊娠及哺乳期。2.腎功能不全者，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，使用細(xì)胞毒的抗腫瘤藥、放射治療患者及2歲以下禁用丙磺舒。3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者禁用苯溴馬隆。4.骨髓增生低下及肝腎功能不全禁用秋水仙堿。8. （一）按分期給藥（1）緩解期別嘌醇。（2）慢性期長(zhǎng)期（乃至終身）抑制尿酸合成，并用促進(jìn)尿

9、酸排泄藥（苯溴馬隆和丙磺舒）。（3）急性發(fā)作期、病情突然加重或侵犯新關(guān)節(jié)非甾體抗炎藥（阿司匹林及水楊酸鈉禁用）和秋水仙堿，效果差或不宜應(yīng)用時(shí)考慮糖皮質(zhì)激素。9. （二）謹(jǐn)慎選用秋水仙堿?。?）肌炎和周圍神經(jīng)病變不作長(zhǎng)期預(yù)防藥。（2）腎毒性、經(jīng)肝臟解毒老年人及肝腎功損害者應(yīng)減量。（3）長(zhǎng)期服用可致可逆性維生素B12吸收不良；與維生素B6合用可減輕毒性。（4）盡量避免靜脈注射和長(zhǎng)期口服給藥，即使在痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈和口服并用。靜脈注射只用于禁食患者，如手術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作。藥物一定要適量稀釋，在1020min內(nèi)注入，否則會(huì)引起局部靜脈炎。10. （三）痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥別嘌醇（1）在急性期

10、應(yīng)用無(wú)直接療效，且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關(guān)節(jié)痛風(fēng)石表面溶解而加重炎癥，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。（2）可能誘發(fā)痛風(fēng)應(yīng)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用。（四）依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥（1）腎功能正?；蜉p度受損苯溴馬隆；尿尿酸600mg/24h丙磺舒；（2）尿尿酸1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系結(jié)石史或排尿酸藥無(wú)效別嘌醇。（3）服藥期間應(yīng)攝入足量水，并補(bǔ)充碳酸氫鈉以維持尿呈堿性，防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同服枸櫞酸鉀。11. 1.下列不屬于雙氯芬酸適應(yīng)證的是 A.急、慢性關(guān)節(jié)炎B.癌痛C.術(shù)后疼痛D.成人及兒童發(fā)熱的解熱E.牙痛 3第三單元呼吸系統(tǒng)疾病用藥 第01講鎮(zhèn)

11、咳、祛痰藥第1節(jié) 鎮(zhèn)咳藥 一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)輕度咳嗽有利于排痰，無(wú)需應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥；痰液較多，單用鎮(zhèn)咳藥將使痰液滯留在氣道。因此，只有在無(wú)痰或少痰而咳嗽頻繁、劇烈時(shí)適宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。分為：（1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：選擇性地抑制延髓咳嗽中樞，包括右美沙芬、噴托維林、可待因等。（2）外周性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，有苯丙哌林、甘草合劑、咳嗽糖漿。（1） 作用特點(diǎn) 1.右美沙芬 抑制延髓咳嗽中樞中樞鎮(zhèn)咳。 無(wú)鎮(zhèn)痛作用。不抑制呼吸，未見耐受性和成癮性。用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染時(shí)的干咳。2.可待因 （1）類似嗎啡，作用于嗎啡受體，選擇性直接抑

12、制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速。（2）抑制支氣管腺體的分泌，使痰液黏稠，難以咳出。（3）中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。適用于劇烈干咳和刺激性咳嗽（尤其適合于伴有胸痛的劇烈干咳）、中度以上疼痛、局麻或全麻時(shí)鎮(zhèn)靜，具有成癮性。不宜用于痰多、痰液黏稠者。4. 苯丙哌林外周。 阻斷肺-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)反射；罌粟樣平滑肌解痙作用。鎮(zhèn)咳作用為可待因的24倍。 無(wú)麻醉作用，不抑制呼吸，不引起膽道和十二指腸痙攣，不引起便秘，無(wú)成癮性，未發(fā)現(xiàn)耐受性。（2） 典型不良反應(yīng)1.中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬、可待因、噴托維林、福爾可定 常見幻想；可待因依賴性、呼吸微弱或不規(guī)則。2.外周性鎮(zhèn)咳藥（苯丙哌林） 一過性

13、口腔和咽喉部麻木感。（3） 禁忌證1.妊娠期2.昏迷、呼吸困難、有精神病史者。（四）藥物相互作用 可待因及右美沙芬與阿片受體阻斷劑合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征，如新生兒過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉等。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）依據(jù)咳嗽的性質(zhì)、表現(xiàn)和類型選擇用藥題干 選擇（小結(jié)TANG） 1.白日咳嗽為主 苯丙哌林 2.夜間咳嗽 右美沙芬，有效812h，保證睡眠 3.劇咳 首選：苯丙哌林 4.咳嗽較弱 噴托維林 5.刺激性干咳或陣咳 苯丙哌林噴托維林 6.支氣管痙攣 外周鎮(zhèn)咳藥，如復(fù)方甘草合劑。 7.頻繁、劇烈無(wú)痰干咳及刺激性咳嗽，尤其胸膜炎伴胸痛 可待因 （2） 注意鎮(zhèn)咳藥的安全性1.可能出現(xiàn)嗜睡，不可高

14、空作業(yè)、駕駛汽車。2.可待因過量使用可產(chǎn)生興奮和驚厥，也有成癮性。哺乳期應(yīng)選用最低劑量否則容易出現(xiàn)極度困倦，呼吸困難。（三）鎮(zhèn)咳藥應(yīng)避免用于慢性肺部感染（可能引起痰液增稠和在呼吸道滯留）；也避免用于哮喘患者（可能增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）。（四）伴有痰液者應(yīng)與祛痰藥聯(lián)合用藥司坦類黏液調(diào)節(jié)劑如羧甲司坦，或祛痰劑如氨溴索，以降低痰液黏度，使痰液易于排出。 4第二節(jié)祛痰藥一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)分為五類：（1）多糖纖維素分解劑：溴己新、氨溴索。促使黏膜痰中酸性黏蛋白纖維裂解，導(dǎo)致糖蛋白肽鏈斷裂，形成小分子物，減低痰液的黏稠度。（2） 黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸。吸入后與黏蛋白的雙硫鍵結(jié)合，可使黏蛋

15、白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。不僅能溶解白色黏痰，也能溶解膿性痰。對(duì)于一般祛痰藥無(wú)效者，仍然有效。（3） 含有分解脫氧核糖核酸（DNA）的酶類： 糜蛋白酶、脫氧核糖核酸酶。促使膿性痰中DNA分解，使膿痰黏度下降。（4） 黏痰調(diào)節(jié)劑：羧甲司坦、厄多司坦。 分裂黏蛋白、糖蛋白多肽鏈上等分子間的雙硫鍵，使分子變小，降低痰液黏度。增加黏膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)，增加痰液的排出。 在細(xì)胞水平上影響支氣管腺體的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻黏蛋白生成減少，從而降低痰液的黏滯度。（5） 表面活性劑：降低痰液表面張力以降低痰液黏稠度，易于咳出。 如：愈創(chuàng)甘油醚。祛痰藥專題總結(jié)TA

16、NG （1）多糖纖維素分解劑 溴己新、氨溴索 促使黏痰中酸性黏蛋白纖維裂解，導(dǎo)致糖蛋白肽鏈斷裂減低黏稠度。 （2）黏痰溶解劑 乙酰半胱氨酸 與雙硫鍵結(jié)合，使黏蛋白分子裂解降低黏稠度。能溶解白色黏痰和膿性痰。 （3）黏痰調(diào)節(jié)劑 羧甲司坦、厄多司坦 分裂黏蛋白、糖蛋白的二硫鍵，使分子變小降低黏度。增加黏膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)增加痰液排出。影響支氣管腺體分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻黏蛋白生成減少。 （4）含有分解脫氧核糖核酸（DNA）的酶類 糜蛋白酶、脫氧核糖核酸酶 使膿性痰中DNA分解降低黏度。 （5）表面活性劑 愈創(chuàng)甘油醚 降低痰液表面張力 （3） 禁忌證：1.妊娠初期、哺乳期；2.胃

17、炎、胃潰瘍；3.嚴(yán)重肝、腎功能不全者。（四）藥物相互作用 1.避免與中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥（可待因、右美沙芬、復(fù)方桔梗片）合用防止稀化的痰液堵塞氣管。2.乙酰半胱氨酸不宜與青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素類合用（減弱抗菌活性）。必需使用時(shí)，可間隔4h或交替用藥。第02講平喘藥（一） 第三節(jié)平喘藥 支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起。 平喘藥 1.腎上腺 素能2受體激動(dòng)劑 2.M膽堿受體阻斷劑 3.磷酸二酯酶抑制劑4.白三烯受體阻斷劑5.吸入性糖皮質(zhì)激素 有抗炎作用，適用于控制或預(yù)防哮喘發(fā)作。2、 用藥監(jiān)護(hù) （一）注意與鎮(zhèn)咳藥的聯(lián)合應(yīng)用（1）痰液較多的濕咳應(yīng)合用祛痰劑。（2）對(duì)痰液特別多

18、的肺膿腫，應(yīng)慎重給藥，以免痰液排出受阻而滯留于呼吸道內(nèi)或加重感染。（3）使用司坦類黏液調(diào)節(jié)劑后，暫緩繼用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑，以免被稀釋的痰液堵塞氣道。 （二）支氣管哮喘引起的咳嗽合用平喘藥。 5第一亞類 2受體激動(dòng)劑控制哮喘急性發(fā)作首選藥。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià) （一）作用特點(diǎn)激動(dòng)呼吸道平滑肌2受體激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離Ca2+減少松弛支氣管平滑?。患?dòng)肥大細(xì)胞2受體減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放，降低微血管通透性增加氣道上皮纖毛擺動(dòng)。1. 短效2受體激動(dòng)劑緩解輕、中度急性哮喘癥狀首選藥。（1）沙丁胺醇對(duì)心臟1受體激動(dòng)（增強(qiáng)心率）的作用弱。（2）特布他林對(duì)1受體的

19、作用（心臟興奮），極小。可口服。2.長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅、沙丁胺醇控釋片。不單獨(dú)使用，須+吸入性糖皮質(zhì)激素需要長(zhǎng)期用藥者。沙美特羅特別適用于防治夜間哮喘發(fā)作。不適合初始用于快速惡化的急性哮喘發(fā)作。但福莫特羅可作為氣道痙攣的應(yīng)急緩解藥。（2） 典型不良反應(yīng)1.高劑量嚴(yán)重的低鉀血癥。2.震顫（尤其手震顫）、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。3.長(zhǎng)期、單一應(yīng)用耐藥性（審美疲勞TANG）。（三）禁忌證：妊娠期。（四）藥物相互作1.不宜合用受體阻斷劑（普萘洛爾）。2.與茶堿類藥合用，增強(qiáng)對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用，不良反應(yīng)也加重。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）合理選擇，正確使用1.短

20、效藥急性發(fā)作（3個(gè)不宜TANG）。不宜長(zhǎng)期使用按需間歇。不宜單一使用。不宜過量應(yīng)用骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。2.緩釋及控釋制劑反復(fù)發(fā)作和夜間哮喘。（二）規(guī)范給藥途徑（1）首選吸入給藥。（2）靜脈用藥會(huì)增加血糖濃度，故糖尿病患者使用需監(jiān)測(cè)血糖。第二亞類M膽堿受體阻斷劑M膽堿受體阻斷劑異丙托溴銨、噻托溴銨：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，松弛支氣管平滑肌，并減少痰液分泌。第03講平喘藥（二）第二亞類M膽堿受體阻斷劑M膽堿受體阻斷劑異丙托溴銨、噻托溴銨：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，松弛支氣管平滑肌，并減少痰液分泌。1、 藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn) 作用比2

21、受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)老年患者的療效不低于年輕患者，適宜用于有吸煙史的老年哮喘患者。1.異丙托溴銨用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎的維持治療，及COPD輕癥患者短期緩解癥狀。2.噻托溴銨長(zhǎng)效，適用于可逆性氣道阻塞的維持治療和COPD。不適用于緩解急性支氣管痙攣。（2） 典型不良反應(yīng)1.過敏（包括皮疹、蕁麻疹和血管性水腫）。2.口腔干燥與苦味。3.視物模糊、青光眼。2、 用藥監(jiān)護(hù)（一）提倡聯(lián)合用藥（1）與2受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合夜間哮喘及多痰患者。（2）哮喘急性發(fā)作與2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用。（二）監(jiān)護(hù)用藥的安全性（1）不慎污染眼睛眼睛疼痛或不適、視

22、物模糊、結(jié)膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼征象使用縮瞳藥（TANG補(bǔ)充：毛果蕓香堿）。（2）不良反應(yīng)：口干、便秘、瞳孔散大、視物模糊、眼壓升高、眼瞼炎、排尿困難、心悸。第三亞類磷酸二酯酶抑制劑（PDEs）茶堿類不良反應(yīng)多，已降為二線用藥。1、 藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)1.抑制磷酸二酯酶活性，降低第二信使環(huán)磷腺苷（cAMP）和環(huán)磷鳥苷（cGMP）的水解，提升細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP的濃度 6（補(bǔ)充TANG）松弛支氣管平滑肌；并可抑制免疫和炎癥細(xì)胞。2.阻斷腺苷受體對(duì)抗腺嘌呤對(duì)呼吸道的收縮作用，改善患者膈肌收縮力，減少呼吸肌疲勞，改善肺功能。3.直接松弛呼吸道平滑肌4.

23、增加心排血量；利尿；抑制組胺釋放抗炎。用于支氣管哮喘和穩(wěn)定期COPD的治療，不適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或急性支氣管痙攣發(fā)作患者。1.茶堿用于緩解成人和3歲以上兒童的支氣管哮喘發(fā)作，哮喘急性發(fā)作后的維持治療?！咀⒁狻靠芍滦穆墒С?。2. 氨茶堿：茶堿和乙二胺復(fù)合物。乙二胺可增強(qiáng)茶堿的水溶性、生物利用度和作用強(qiáng)度。用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性心功能不全和心源性哮喘。很少用于哮喘重度發(fā)作?！咀⒁狻靠墒骨嗝顾販缁罨蚴?，不宜合用。3. 多索茶堿：作用較氨茶堿強(qiáng)1015倍，并有鎮(zhèn)咳作用。不阻斷腺苷受體，較少引起中樞、胃腸道和心血管不良反應(yīng)。4. 二羥丙茶堿：平喘作用只有氨茶堿的1/10

24、，對(duì)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，尤其適用于伴心動(dòng)過速的哮喘患者。（2） 典型不良反應(yīng)（多、嚴(yán)重）常見：過度興奮、煩躁、呼吸急促、震顫和眩暈。發(fā)熱、驚厥、心動(dòng)過速、嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性痙攣，嚴(yán)重者甚至呼吸、心跳驟停而致死。（三）藥物相互作用1.與糖皮質(zhì)激素協(xié)同尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。2.與普萘洛爾拮抗。2、 用藥監(jiān)護(hù)（一）監(jiān)測(cè)血漿藥物濃度有效血漿濃度（520g/ml）與中毒藥物濃度（大于20g/ml）比較接近，難以掌握，應(yīng)監(jiān)測(cè)茶堿血漿濃度你，想起了誰(shuí)？TANG：洋地黃類。（二）注意不同給藥途徑的差異（1）空腹口服，吸收較快。（2）保留灌腸給藥吸收迅速，但可引起局部刺激，多次給藥可致藥

25、物在體內(nèi)蓄積，引起毒性反應(yīng)。（3）肌內(nèi)注射可刺激注射部位，引起疼痛、紅腫，目前已少用。靜脈注射需稀釋。（三）服用時(shí)間茶堿類白日吸收快，而晚間吸收較慢采取日低夜高的給藥劑量。多數(shù)以臨睡前服用為佳。但氨茶堿早晨7點(diǎn)服用效果最好，毒性最低宜于晨服。第四亞類白三烯受體阻斷劑常用：孟魯司特和扎魯司特。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)白三烯白細(xì)胞趨化劑和激動(dòng)劑，可引起氣道平滑肌收縮，增加血管通透性，增加黏液分泌，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞在氣道聚集，并能促進(jìn)氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞的增殖，從而參與氣道重塑哮喘發(fā)病機(jī)制中最重要的炎癥介質(zhì)之一。白三烯受體阻斷劑抑制白三烯與受體結(jié)合緩解哮喘癥狀?？蓡为?dú)應(yīng)用于輕度、持續(xù)哮喘，尤其適

26、用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、無(wú)法應(yīng)用或不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素，以及伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。1.孟魯司特15歲以上哮喘患者的預(yù)防和長(zhǎng)期治療。2.扎魯司特（2） 典型不良反應(yīng)常見：嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管炎性皮疹、心肺系統(tǒng)異?；蚰┥疑窠?jīng)異常。腹痛、頭痛、過敏反應(yīng)（蕁麻疹和血管性水腫）、肢體水腫、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、高膽紅素血癥。（三）禁忌證1.哺乳期。2.肝功能不全者。2、 用藥監(jiān)護(hù)（一）急性哮喘發(fā)作不宜應(yīng)用 白三烯受體阻斷劑起效緩慢，作用較弱，連續(xù)應(yīng)用4周后才見療效，且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和穩(wěn)定期的控制，或合用以減少其他藥的劑量。 （二）提倡聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第五亞類吸入

27、性糖皮質(zhì)激素一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)哮喘的病理基礎(chǔ)慢性非特異性炎癥。糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大抗炎功能，是控制氣道炎癥、控制哮喘癥狀、預(yù)防哮喘發(fā)作的最有效藥物，是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥。但不能根治。1.丙酸倍氯米松2.丙酸氟替卡松，全身不良反應(yīng)較小，目前成為國(guó)外防治慢性哮喘的最常用藥。適用于12歲及以上患者預(yù)防用藥和維持療。3.布地奈德：只需每日一次，依從性較好。用于支氣管哮喘的長(zhǎng)期控制。（2） 典型不良反應(yīng)詳見糖皮質(zhì)激素部分。1.口腔及咽喉部的念珠菌定植與感染（鵝口瘡）、聲音嘶啞、咽喉部不適。2.皮膚瘀斑、骨密度降低、腎上腺功能抑制。3.兒童長(zhǎng)療程用藥影響生長(zhǎng)發(fā)育與性格，出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與活動(dòng)過度、易激怒的傾向。4.輕度增加青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)。5.反常性的支氣管異常痙攣伴哮喘加重?；仡櫍═ANG）糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)不良反應(yīng) A.庫(kù)欣綜合征腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征B.誘發(fā)三高 C.誘發(fā)潰瘍 D.誘發(fā)感染 E.誘發(fā)青光眼 F.誘發(fā)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延遲 G.誘發(fā)或加重精神疾?。ň癫』虬d癇病