區(qū)域性腮腺切除術(shù)48例臨床分析

1、區(qū)域性腮腺切除術(shù)48例臨床分析         腮腺良性腫瘤是口腔頜面外科常見疾病，傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式是腮腺淺葉切除，術(shù)中需結(jié)扎腮腺導(dǎo)管和解剖面神經(jīng)，從而導(dǎo)致殘留腺體的萎縮和面神經(jīng)損傷。在保留腮腺主導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，作腫瘤和腺體的區(qū)域性切除，能較好地保留剩余腮腺的功能，減少面神經(jīng)的損傷。本科1997年1月至2004年6月，對(duì)48 例腮腺良性腫瘤患者采用區(qū)域性腮腺切除術(shù)，取得滿意效果。報(bào)告如下。1  臨床資料1.1  一般資料 本組48例,其中男28例,女20例，年齡1375歲(平均42歲);病

2、程3個(gè)月12年(平均2年);腫瘤直徑0.83.5cm(平均2cm);左側(cè)25例,右側(cè)23例;耳垂下23例,耳前8例,頜后區(qū)12例,下頜角下區(qū)5例。術(shù)后病理診斷：多形性腺瘤30例，肌上皮瘤3例，基底細(xì)胞腺瘤2例，Warthin瘤9例，嗜酸性細(xì)胞腺瘤2例，其它2例。1.2  手術(shù)方法 全麻或頸叢阻滯加局麻。按腫瘤部位選擇耳前“S”型、耳后或下頜角后切口，長(zhǎng)度以顯露術(shù)區(qū)即可。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌及腮腺咬肌筋膜，在腮腺咬肌筋膜深面分離，翻起皮瓣，暴露病灶及周圍腺體。進(jìn)一步探查腫瘤位置后確定腮腺切除范圍，并根據(jù)切除范圍選擇所需保護(hù)的面神經(jīng)分支，如腫瘤位于耳垂下、頜后區(qū)、下頜角下

3、區(qū)，手術(shù)時(shí)僅需解剖面神經(jīng)下頜緣支，如腫瘤位于耳屏前腮腺導(dǎo)管水平以下、下頜骨下緣水平以上，手術(shù)時(shí)需解剖面神經(jīng)下頰支及下頜緣支，如腫瘤位于耳屏前腮腺導(dǎo)管水平以上區(qū)域,則需解剖面神經(jīng)顴支及顳支。術(shù)中均采用由外圍向主干方向鈍銳性分離相結(jié)合,距瘤體邊緣約0.51cm處,將瘤體與部分腺體一并切除。對(duì)于少數(shù)直徑較大瘤體且侵犯腮腺深葉者，可采用解剖面神經(jīng)主干及外圍支的雙會(huì)師法切除部分淺葉及深葉，保留腮腺主導(dǎo)管及相應(yīng)分支導(dǎo)管。沖洗傷口并徹底止血后，根據(jù)傷口腔隙的大小，選擇并放置細(xì)小負(fù)壓引流管，然后用“0”號(hào)線縫合腮腺咬肌筋膜、頸闊肌和皮下組織，用“50”尼龍線作皮內(nèi)縫合。術(shù)后給予阿托品0.6mg口服，餐前0.5

4、h，3次/d，用藥2周；持續(xù)負(fù)壓引流，當(dāng)24h的引流量20ml時(shí)可拔除引流管；術(shù)后1周拆線；切口加壓包扎710d。2  結(jié)果   經(jīng)6個(gè)月5年隨訪,48例患者面形基本對(duì)稱,擠壓患側(cè)腮腺見導(dǎo)管口均有清亮唾液分泌。下頜緣支損傷致口角歪斜5例(10.42%),給予維生素B1和維生素B12等治療,術(shù)后3個(gè)月恢復(fù);Freys綜合征2例(4.2%);涎瘺1例(2.04%),經(jīng)加壓包扎后治愈；腫瘤復(fù)發(fā)2例(4.2%),再次手術(shù)治愈。3  討論     3.1  腫瘤復(fù)發(fā) 腮腺良性腫瘤以多形性腺瘤為多見，由于該瘤為臨界性

5、腫瘤，單純腫瘤剜除的復(fù)發(fā)率為20%40%。腮腺淺葉切除是腮腺腫瘤手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，它對(duì)控制腫瘤復(fù)發(fā)、防止面神經(jīng)損傷均有顯著的作用，但對(duì)一些較小、部位偏后的良性腫瘤，傳統(tǒng)的淺葉切除創(chuàng)傷大，易造成面部凹陷畸形、面癱，毀損腮腺分泌功能。采用保留腮腺主導(dǎo)管的區(qū)域性腺葉切除，既切除了腫瘤又有一定的安全邊界，并盡可能地保留正常腺體組織，使其能繼續(xù)分泌涎液，減輕術(shù)后腫脹、涎瘺、積液等并發(fā)癥，防止腺體萎縮，從而保留部分腮腺功能。本組病例治療結(jié)果表明，保留主導(dǎo)管的腮腺區(qū)域性切除對(duì)腮腺良性腫瘤治療，與腮腺淺葉切除同樣安全有效。3.2  面神經(jīng)損傷 面神經(jīng)損傷是腮腺手術(shù)常見的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的腮腺淺葉

6、切除術(shù)式手術(shù)范圍大，解剖面神經(jīng)分支多，游離神經(jīng)距離長(zhǎng)，面神經(jīng)暴露多，受機(jī)械等刺激較多，因此易出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙；采用區(qū)域性腺葉切除術(shù)式選擇性解剖面神經(jīng)分支，解剖范圍小，保留神經(jīng)周圍結(jié)締組織，防止神經(jīng)缺乏營(yíng)養(yǎng)，面癱發(fā)生率僅為10.42%。歐新榮等認(rèn)為腮腺全葉切除面癱發(fā)生率最高,腮腺淺葉切除次之，而腮腺區(qū)域性切除發(fā)生面癱率最低。         3.3  Frey綜合征 耳顳神經(jīng)綜合征(Frey綜合征)的發(fā)生，一般認(rèn)為是腮腺切除時(shí)腮腺咬肌筋膜屏障的損傷而造成,有較高的發(fā)病率。腮腺手術(shù)切斷了分布于腮腺

7、的副交感神經(jīng)纖維，以及分布于汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)纖維，兩組神經(jīng)纖維斷端發(fā)生交叉聯(lián)合后，當(dāng)受到味覺刺激并有咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)，副交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚出汗潮紅。目前尚無有效的治療措施，采用多種臨近組織瓣來覆蓋腮腺切除后的創(chuàng)面，是預(yù)防耳顳神經(jīng)綜合征的主要手段，但取材時(shí)增加手術(shù)切口，術(shù)后遺留額外瘢痕。腮腺咬肌筋膜瓣來源于深筋膜淺層，在腮腺后緣分為深、淺兩層，包被腮腺形成鞘，在腮腺前緣筋膜復(fù)合形成咬肌筋膜。傳統(tǒng)的腮腺手術(shù)方法是將腮腺咬肌筋膜與腮腺淺葉一起切除，作者的方法是在皮瓣制備過程中將腮腺咬肌筋膜與皮膚、皮下組織一起翻起，術(shù)后復(fù)位并嚴(yán)密縫合。腮腺鞘淺層致密、堅(jiān)韌而厚，質(zhì)地優(yōu)良，用它隔離覆蓋殘余腮腺

8、與皮下組織之間創(chuàng)面，阻斷腮腺副交感神經(jīng)纖維長(zhǎng)入汗腺皮膚血管交感神經(jīng)纖維，以防止Freys綜合征發(fā)生。3.4  適應(yīng)證和手術(shù)注意點(diǎn) 腮腺良性或低度惡性腫瘤、腫瘤體積較小 (直徑2.5cm)或腫瘤體積雖較大但位于腮腺邊緣者。同時(shí)，需要注意：(1)術(shù)前采用彩色多普勒超聲檢查初步確定腫塊良、惡性；(2)腮腺主導(dǎo)管位于面神經(jīng)淺面時(shí)，術(shù)中則不應(yīng)保留導(dǎo)管，否則造成手術(shù)困難，影響手術(shù)徹底性；(3)翻開腮腺咬肌筋膜瓣時(shí)，用電刀動(dòng)作輕柔，以保護(hù)筋膜完整，減少Freys綜合征發(fā)生；(4)根據(jù)腫瘤不同部位暴露相應(yīng)面神經(jīng)分支，避免神經(jīng)損傷；(5)切除腫瘤及腮腺組織時(shí)既要有廣度，又要考慮其深度，一般以

9、腫瘤為中心，于包膜外0.51cm為安全界切除之，對(duì)于低度惡性腫瘤，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片，以確保切緣陰性?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 廖偉,金君,高軍，等.應(yīng)用分段式腮腺切除術(shù)治療腮腺良性腫瘤的療效.華西口腔醫(yī)學(xué)，2004,26(18):16341638.2 Helums C.Subtotal parotidectomy: 10 year review(19851995).Laryngoscope,1997,107(8):10241027.3 歐新榮,劉蜀凡.腮腺手術(shù)與面神經(jīng)主要分支損傷.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(3):189190.4 Tugnoli V, Marchese-Ragona R, Eleopr