醫(yī)院感染(鄒審)

1、 醫(yī)院感染醫(yī)院感染制度（一）、眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度1、設(shè)專人負(fù)責(zé)、監(jiān)督、檢查、落實(shí)醫(yī)療廢物的分類處理。2、將醫(yī)療廢物按類別，分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝或容器內(nèi)。容器要每日清洗，保持清潔，無(wú)異味。3、醫(yī)療廢物的容器要在3/4容積處劃線并注明“勿超過(guò)此線”字樣；損傷性醫(yī)療廢物應(yīng)標(biāo)明只能用于銳物或“生物危險(xiǎn)品”字樣。4、感染性廢物包裝袋的外表易被污染，如出現(xiàn)污染時(shí)須對(duì)污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝，再貼好警示標(biāo)識(shí)，方可交給收集人員運(yùn)出。5、 工作中嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流失、泄露和擴(kuò)散。6、醫(yī)療廢物嚴(yán)禁科室買(mǎi)賣(mài)，如發(fā)現(xiàn)追究負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的相關(guān)責(zé)任。7、醫(yī)療廢物封口要嚴(yán)密，封口后不得再

2、打開(kāi)，每個(gè)包裝物（袋）外層須按醫(yī)療廢物的類別貼上警示標(biāo)簽。無(wú)警示標(biāo)簽不得交接。8、醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，嚴(yán)格交接（交受集員）、雙方簽字登記 。9、工作中發(fā)生被醫(yī)療廢物刺傷等傷害時(shí)，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，必要時(shí)報(bào)院感科。10、工作中的一切生活垃圾，均為感染性醫(yī)療廢物，不得隨意丟出。(二)、眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)的交接、登記制度為確保醫(yī)療廢物在運(yùn)送過(guò)程中不流失、不外漏、不污染等，工作人員必須遵守下例規(guī)定：1、各種醫(yī)療廢物交接時(shí)要包裝完好，包裝外無(wú)污染，符合國(guó)家醫(yī)療廢物管理要求。2、各種醫(yī)療廢物分類要明確，包裝外有警示標(biāo)志。3、各類警示標(biāo)志填寫(xiě)內(nèi)容要完整，字跡要清楚整潔。4、各種醫(yī)療廢物要當(dāng)

3、面交接，登記。5、登記內(nèi)容：醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、雙方簽字認(rèn)可。6、暫存地將醫(yī)療廢物移交運(yùn)送單位時(shí)，要索取危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，轉(zhuǎn)移聯(lián)單須粘貼保管，逐月合計(jì)，保存?zhèn)洳?。資料保存三年。7、醫(yī)療廢物交接運(yùn)送過(guò)程中，要做好個(gè)人防護(hù)，注意安全。（三）、眉山結(jié)石病醫(yī)院污水處理管理制度1、日常工作產(chǎn)生的污水要倒入下水道，流入污水處理站，不可任意倒出，以防污染環(huán)境,劣性傳染病污染的污水，可就地用1000mg/L的含氯消毒劑消毒30nim后倒入下水道，經(jīng)污水處理站處理后排放。 2、污水監(jiān)測(cè)登記制度（1）、二氧化氯消毒接觸時(shí)間0.5（2）、總余氯量每天監(jiān)測(cè)二次，二氧化氯法總余氯量2.5mg/L

4、（3）、按時(shí)檢測(cè)大腸桿菌每月二次，腸道致病菌每日一次。（4）、各種藥品及器械要妥善保管，認(rèn)真負(fù)責(zé)。（5）、注意安全，以免發(fā)生意外。3、污水處理登記制度(1)、每日按時(shí)抽檢處理的水樣，觀察水質(zhì)變化，及時(shí)調(diào)整加藥量。(2)、掌握設(shè)備的性能和原理，隨時(shí)觀察設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況。(3)、認(rèn)真填寫(xiě)污水日處理廢水量，數(shù)據(jù)要正確。(4)、每天登記日消耗量，數(shù)據(jù)真實(shí)，不弄虛作假。(5)、不得違反操作規(guī)程，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。(6)、每月5日前向所在地環(huán)保部門(mén)進(jìn)行申報(bào)。（四）眉山結(jié)石病醫(yī)院傳染病報(bào)告制度為加強(qiáng)傳染病的管理，提高傳染病報(bào)告的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和省疾控機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治工作考

5、核標(biāo)準(zhǔn)的要求，特制定本制度：1、認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)傳染病防治法，執(zhí)行傳染病管理?xiàng)l理，做到及時(shí)診斷治療和嚴(yán)格消毒隔離，減少傳播。2、作好傳染病的管理工作，凡有接觸傳染病的科室及病房，均要建立傳染病登記簿并有專人負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)疫情及時(shí)上報(bào)。3、健全組織，院有領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)專職人員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，各科室有兼職傳染病管理報(bào)告員，負(fù)責(zé)本科的傳染病管理工作。4、認(rèn)真登記，填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡。登記和填卡的要求是：全：填卡項(xiàng)目要全，字跡清晰，報(bào)告人要簽名；快：按報(bào)告的時(shí)間要求，不得延誤；準(zhǔn)：填寫(xiě)住址等要準(zhǔn)確。5、臨床醫(yī)師認(rèn)真做好傳染病登記工作，發(fā)現(xiàn)傳染病要做到早報(bào)告，早隔離治療，不瞞報(bào)、漏報(bào)，不漏登。發(fā)現(xiàn)瞞報(bào)、漏報(bào)

6、、漏登者，要追究有關(guān)人員的責(zé)任。6、責(zé)任疫情報(bào)告員發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、愛(ài)滋病、肺炭疽的病人，病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。 發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人，病原攜帶者和疑似傳染病病人，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。 7、傳染病暴發(fā)、流行時(shí)，責(zé)任報(bào)告人，應(yīng)當(dāng)以最快的通訊方式向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情。（五）眉山結(jié)石病醫(yī)院傳染病(性病)疫情報(bào)告獎(jiǎng)懲制度為進(jìn)一步貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法，提高全院職工對(duì)傳染病的防范意識(shí)和責(zé)任心，確保每例傳染?。ㄐ圆。┠芗皶r(shí)診斷、隔離、治療和上報(bào)，特制定本制度：1、發(fā)現(xiàn)傳染病有意

7、不報(bào)、瞞報(bào)者，每發(fā)現(xiàn)一例罰款500元，扣除科室當(dāng)月質(zhì)量管理獎(jiǎng)，并取消當(dāng)年評(píng)先選優(yōu)資格。2、傳染?。ㄐ圆。┞﹫?bào)，每發(fā)現(xiàn)一例傳染?。ㄐ圆。┞﹫?bào)，扣當(dāng)月質(zhì)量考核單項(xiàng)分5分。3、傳染病（性?。┻t報(bào)，每發(fā)現(xiàn)一例傳染病遲報(bào)，扣當(dāng)月質(zhì)量考核分5分。3、傳染?。ㄐ圆。┞┑牵堪l(fā)現(xiàn)一例傳染?。ㄐ圆。┞┑?，扣當(dāng)月質(zhì)量考核分5分。4、傳染?。ㄐ圆。﹫?bào)告登記漏項(xiàng)或字跡潦草難以確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)月的質(zhì)量考核分2分。5、門(mén)診日記登記不規(guī)范，字跡潦草難以確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)月質(zhì)量考核分一分。6、傳染?。ㄐ圆。┕芾硪?guī)范，未出現(xiàn)不良行為的科室，年終一次性獎(jiǎng)勵(lì)。（六）、眉山結(jié)石病醫(yī)院傳染病預(yù)檢分診制度 傳染病預(yù)檢、分診制度是指醫(yī)療

8、機(jī)構(gòu)為有效的控制傳染病疫情，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)交叉感染，根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定，對(duì)來(lái)診的患者預(yù)先進(jìn)行有關(guān)傳染病方面的甄別、檢查與分流制度。 1.從事預(yù)檢分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度，按時(shí)到達(dá)崗位。 2.我院開(kāi)設(shè)腹瀉病門(mén)診（各種腹瀉病人）、發(fā)熱門(mén)診（體溫37.5°C)。做好傳染病預(yù)檢分診工作： 1)對(duì)門(mén)診就診病人進(jìn)行傳染病的預(yù)檢，初步排除特定傳染病后,再到相應(yīng)的普通科室就診。 2)在醫(yī)院門(mén)診大廳前設(shè)一級(jí)預(yù)檢分診處，進(jìn)行發(fā)熱篩查；在門(mén)診部、內(nèi)科、設(shè)立二級(jí)分診，對(duì)就診病人再次進(jìn)行分診。 3)對(duì)體溫升高者

9、進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史。如發(fā)熱伴有流感樣癥狀無(wú)流行病學(xué)接觸史病人給戴口罩，引導(dǎo)病人發(fā)熱門(mén)診就診；發(fā)熱伴有流感樣癥狀，有流行病學(xué)接觸史，給病人戴N95口罩,給予門(mén)診隔離;腹瀉病人到腸道門(mén)診就診. 3.霍亂、H1N1甲型流感、麻疹、手足口病等傳染病患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、及時(shí)對(duì)癥治療，同時(shí)對(duì)接診處、隔離間進(jìn)行徹底消毒。 4.預(yù)檢分診人員到崗前接受分診培訓(xùn)。嚴(yán)格按分診流程工作，熟練掌握分診業(yè)務(wù)，做到合理分診。 5.做好腹瀉、發(fā)熱病人的登記、篩檢和報(bào)告。 6.作好個(gè)人防護(hù)：預(yù)檢、分診人員嚴(yán)格實(shí)行一級(jí)防護(hù)，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度。 7.在預(yù)檢、分診工作中，工作人員要積累開(kāi)展衛(wèi)生防病知識(shí)的健

10、康教育宣傳。（七）、眉山結(jié)石病醫(yī)院控制輸血感染方案為了更好地落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求，有效控制臨床輸血感染疾病，特制定控制輸血感染方案如下：1、 加強(qiáng)血液來(lái)源管理，接受衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)的監(jiān)督檢查，確保血液合法，血液質(zhì)量合格。2、 在血液產(chǎn)品接受過(guò)程中要認(rèn)真核查血袋包裝，核查血液質(zhì)量，禁止接受不合格血液，核查內(nèi)容如下 ；（1）血液的名稱及許可證號(hào)（2）血型（3）血液品種（4）來(lái)血日期和時(shí)間（5）有效期及時(shí)間（6）血袋編號(hào)（或條形碼）（7）儲(chǔ)存條件血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求拒領(lǐng)拒收。3、設(shè)備科嚴(yán)把進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，各科室不得自行購(gòu)買(mǎi)一次性輸血器材，更不得回收重復(fù)使用，使

11、用后的一次性輸血器材按照醫(yī)療廢物管理制度規(guī)定統(tǒng)一回收消毒處理。4、臨床醫(yī)師，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，在決定是否輸血時(shí)應(yīng)考慮到輸血的危險(xiǎn)性，權(quán)衡利弊，防止盲目輸血，并做好輸血前的各項(xiàng)輔助檢查。5、護(hù)理人員是控制臨床輸血感染的最后環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血前的三查七對(duì)制度及操作規(guī)程，認(rèn)真履行血液交接雙簽字制度，對(duì)血液存在質(zhì)量問(wèn)題的血液堅(jiān)決拒領(lǐng)拒收。（八）、眉山結(jié)石病醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血行感染控制制度及措施為了加強(qiáng)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制，指導(dǎo)并規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，特制定本制度： 1、嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早

12、拔除。 2、 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 3、 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。 4、 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。 5、 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)重復(fù)病原學(xué)檢查。 6、 有完整的操作與觀察處置記錄。 7、 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染控制措施置管前：1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)

13、于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。3、仔細(xì)檢查無(wú)菌包，如無(wú)菌包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。置管時(shí)：1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。2、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。3、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平

14、。4、選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。5、采用衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。6、患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。置管后：1、應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋。2、應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透

15、明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。5、告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。7、嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)

16、內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。9、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。 11、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。 （九）、眉山結(jié)石病醫(yī)院 口腔科消毒與隔離制度1、口腔科設(shè)診室、技工修復(fù)室、器械清洗室、消毒室和無(wú)菌區(qū)。2、保持室內(nèi)環(huán)境整潔，診室綜合治療椅表面、工作臺(tái)面、無(wú)影燈扶手、門(mén)把手、窗臺(tái)、地面等，每日工作前用清水擦拭；工作結(jié)束后用有效氯500mg/L的消毒劑擦拭物體表面和消

17、毒地面；當(dāng)環(huán)境遇有明顯的污染時(shí)，則應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行消毒處理，以保持室內(nèi)清潔。每日定時(shí)通風(fēng)；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。3、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。4、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。5、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車(chē)針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、輔料等，使用前必須達(dá)

18、到滅菌。6、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤(pán)、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。7、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。8、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。 9、對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。10、器械清洗消毒滅菌應(yīng)按照"去污染-清洗（酶洗）-沖洗-干燥（保養(yǎng)）消毒滅菌和儲(chǔ)存等"的程序進(jìn)行。11、根據(jù)需要對(duì)口腔診療器械進(jìn)行包裝，并在包裝外注明消毒滅菌日期、有效期；裸露滅菌后存

19、放于無(wú)菌容器中備用的器械，一經(jīng)打開(kāi)使用，有效期不得超過(guò)4小時(shí)，要有開(kāi)啟時(shí)間。12、每次治療開(kāi)始前和結(jié)束后及時(shí)踩腳閘沖洗口腔30秒，減少回吸污染。也可配備口腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機(jī)。13、新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后，方可投入使用。在設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行滅菌效果確認(rèn)性生物監(jiān)測(cè)。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。14、使用中的化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測(cè)。15、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按要求處理，并及時(shí)上報(bào)院感科。16、口腔診療

20、過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按要求進(jìn)行分類，裝黃裝內(nèi)，每天下午封閉，貼警示標(biāo)志，專人收取，送醫(yī)療廢物暫存處，做好交接登記。 (十)、眉山結(jié)石病醫(yī)院無(wú)菌技術(shù)操作制度為了防止一切病原微生物侵入機(jī)體，保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)不被污染，必須執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及無(wú)菌操作，特制定以下操作規(guī)定：1、環(huán)境要清潔，進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室應(yīng)每日用紫外線燈照射消毒兩次。2、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，須衣帽整潔，洗手戴口罩。3、無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌物品一經(jīng)使用，必須再經(jīng)無(wú)菌處理后方可使用，從無(wú)菌容器內(nèi)取出

21、的無(wú)菌物品，雖未使用也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。4、無(wú)菌容器或無(wú)菌包外均應(yīng)注明物品名稱，滅菌日期并按日期先后順序排列放置于固定的地方，以便取用。無(wú)菌包在未污染的情況下，在有效期內(nèi)使用（非速封包可保持七天），過(guò)期應(yīng)重新清洗處理后再滅菌。5、取無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鑷（鉗），未經(jīng)滅菌的用物，不可觸及無(wú)菌物品或跨越無(wú)菌面。6、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，如器械、用物己被污染或疑有污染時(shí)，即不可使用，應(yīng)予更換或重新滅菌。7、一套無(wú)菌物品只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。（十一）眉山結(jié)石病醫(yī)院內(nèi)鏡手術(shù)消毒與隔離制度1、設(shè)立病人候診室、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室。 清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。2、不同部位內(nèi)鏡的診療

22、工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。3、進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌。進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行高水平消毒；活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。4、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗（多酶洗液）、消毒或者滅菌。（做到一人一用一消毒 或滅菌）5、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制；禁止使用非

23、流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。要專用流動(dòng)水清洗消毒槽（五槽）。6、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等，做好自我防護(hù)。工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。7、采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒或者滅菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照使用說(shuō)明進(jìn)行，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)。8、用消毒液進(jìn)行消毒、滅菌時(shí)，有軸節(jié)的器械應(yīng)當(dāng)充分打開(kāi)軸節(jié)，帶管腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入消毒液。9、清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。10、采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒的內(nèi)鏡，消毒后應(yīng)當(dāng)用流水沖洗干凈，再用無(wú)菌紗布擦干；采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡和附件，滅菌后應(yīng)當(dāng)用無(wú)菌水徹底清洗，再用無(wú)菌紗布擦干；滅菌后的

24、內(nèi)鏡及附件應(yīng)當(dāng)按照無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。 11、每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度時(shí)立即更換。需要消毒的內(nèi)鏡采用2堿性戊二醛浸泡時(shí)間為：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘，支氣管鏡浸泡不少于20分鐘，結(jié)核分支桿菌、其他分支桿菌等特殊感染病人使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。需要滅菌的內(nèi)鏡及附件采用2堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)。每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。如采用2堿性戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。在使用自動(dòng)清洗消毒器進(jìn)行內(nèi)鏡的清洗消毒之前，應(yīng)先對(duì)內(nèi)鏡按程序進(jìn)行手工清洗。即：（1）、內(nèi)鏡清洗

25、消毒操作程序： 預(yù)處理水洗酶洗清洗（超聲清洗）干燥 人工消毒/滅菌浸泡法沖洗干燥貯存預(yù)處理水洗酶洗清洗（超聲清洗）干燥 機(jī)器消毒/滅菌貯存 （2）、附件清洗消毒操作程序：水洗酶洗超聲清洗干燥 滅菌貯存12、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。13、每日診療工作結(jié)束，用75的乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用潔凈柜或鏡房?jī)?nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位，活檢鉗瓣應(yīng)張開(kāi)。儲(chǔ)柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。14、每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管

26、、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒，具體方法及要點(diǎn)包括：（1）、吸引瓶、吸引管經(jīng)清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過(guò)氧乙酸浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。（2）、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L過(guò)氧乙酸擦拭。消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗。(3)、彎盤(pán)、敷料缸等物品清洗后使用壓力蒸汽滅菌。(4)、非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑，如用有效氯含量為500mg/L的消毒劑或者2000mg/L過(guò)氧乙酸浸泡30分鐘，消毒后，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。(5)、注水瓶及連接管采用高水平

27、以上無(wú)腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為滅菌水，每天更換。15、每日工作結(jié)束后，要嚴(yán)格進(jìn)行消毒（臺(tái)面及地面等的清潔衛(wèi)生工作應(yīng)濕式進(jìn)行，地面有血液、分泌物、排泄物時(shí)，先用1000mg/L的含氯消毒劑適量倒在地面上30分鐘后用拖把拖干凈，拖把用500mg/L含氯消毒液中浸泡30分鐘后，清洗干凈，懸掛涼干備用。16、每日用過(guò)的紗布、棉球、一次性手套及廢棄物等，放黃色垃圾袋內(nèi)，下午封口，貼好警示標(biāo)志，送醫(yī)療垃圾暫存處，并作好交接登記。 （十二）眉山結(jié)石病醫(yī)院外來(lái)器械管理制度外來(lái)手術(shù)器械主要是廠家?guī)У结t(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的手術(shù)器械，一般醫(yī)院均不作為常規(guī)

28、配備，多采用臨時(shí)借用。對(duì)此類器械在管理上應(yīng)： 1、外來(lái)器械使用前需求科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并征得手術(shù)室同意后方可使用。外來(lái)器械廠家應(yīng)相對(duì)固定，便于使用和管理。醫(yī)院相關(guān)部門(mén)應(yīng)將同意使用的器械商家以文字形式通知供應(yīng)室備查。 2、器械提供部門(mén)應(yīng)協(xié)助完成器械的清洗管理工作，手術(shù)室負(fù)責(zé)監(jiān)管。器械提供部門(mén)應(yīng)將提供的器械清單并附相應(yīng)器械的圖片提供給手術(shù)室備存。 3、外來(lái)手術(shù)器械應(yīng)在手術(shù)前24小時(shí)送到手術(shù)室回收清洗間。手術(shù)室清洗后，由器械商清點(diǎn)，并在清單上簽名完成本包器械完整性的確認(rèn)，再由手術(shù)室工作人員負(fù)責(zé)規(guī)范包裝，送滅菌（清單一式二份，一份隨包內(nèi)器械滅菌，供手術(shù)時(shí)核對(duì)，一份供應(yīng)室留存）。4.手術(shù)室負(fù)責(zé)對(duì)外

29、來(lái)器械的清洗、包裝、滅菌、監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)，手術(shù)室不負(fù)責(zé)器械商提供器材在臨床的可使用程度。器械提供商必須提供規(guī)范、無(wú)銹、無(wú)蝕、性能正常的器材，對(duì)需要特殊清洗及滅菌的器材必須清洗前與手術(shù)室接收工作人員交接清楚，否則引起的損失由器械商自行負(fù)責(zé)。5.手術(shù)室接收人員有權(quán)拒絕接收不合格的器械及不規(guī)范的包裝容器，滅菌包裹重量不能超過(guò)7公斤。超重大包請(qǐng)分包包裝。6.對(duì)植入性手術(shù)器械必須填寫(xiě)植入性器械登記表，包裝完畢后交與消毒員核對(duì)簽名，并按照植入性器械流程完成監(jiān)測(cè)工作。手術(shù)室通知監(jiān)測(cè)合格的器械，需求科室要及時(shí)取走，并保存好植入性器械登記單備查。7.器械商及時(shí)按照醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納清洗、滅菌、監(jiān)測(cè)等費(fèi)用。（十三）眉山

30、結(jié)石病醫(yī)院下呼吸道醫(yī)院感染預(yù)防控制措施 下呼吸道感染主要指氣管、支氣管和肺部的感染，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一。另外，下呼吸道感染后果嚴(yán)重，且容易發(fā)生多重耐藥菌的感染，給臨床治療帶來(lái)很大困難，病死率較高，因此，預(yù)防和控制下呼吸道醫(yī)院感染很重要。A、下呼吸道醫(yī)院感染的預(yù)防對(duì)策1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)和無(wú)菌觀念的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防感染的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，尤其是手衛(wèi)生。另外，正確吸痰，以免損傷呼吸道粘膜，導(dǎo)致細(xì)菌侵入，并注意氧氣吸入裝置和霧化吸入器的消毒和正確使用。2、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)下呼吸道醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，注意抗菌藥物、免疫抑制劑及激素的合理使

31、用，及時(shí)送檢病原菌， 根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，減少耐藥菌株感染和二重感染的發(fā)生。對(duì)于多重耐藥菌感染患者，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等，建議單間隔離，醫(yī)療器械專人專用，防止傳播給其他患者。3、做好危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理，危重、昏迷、鼻飼者應(yīng)防止誤吸并做好口腔護(hù)理，減少致病菌在口腔、咽部的寄生繁殖與預(yù)防細(xì)菌向下移行而引起下呼吸道感染。對(duì)意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床者應(yīng)予翻身拍背，防止墜積性肺炎。指導(dǎo)清醒患者深呼吸和有效咳嗽，以使痰液自動(dòng)排出。4、加強(qiáng)病房管理，做好病室的清潔、消毒工作，保持室內(nèi)空氣清新和適宜的溫度和濕度。嚴(yán)格控制探視、陪護(hù)人員數(shù)量，并盡量控制患呼吸道感染

32、的來(lái)訪者進(jìn)入病區(qū)。5、增強(qiáng)重癥患者免疫功能，注意營(yíng)養(yǎng)的攝入，予高營(yíng)養(yǎng)飲食，必要時(shí)靜脈予脂肪乳劑、氨基酸等。根據(jù)患者病情，使用免疫球蛋白、疫苗、輸血、輸入粒細(xì)胞提高患者的免疫功能。對(duì)接受激素、免疫抑制劑、放療、化療患者采取保護(hù)性隔離。盡量避免不必要的損傷性診療手段，以免增加感染機(jī)會(huì)。6、積極治療基礎(chǔ)疾病，改善其器官功能狀態(tài)，增加抵抗力，嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)癥，盡量縮短住院時(shí)間。對(duì)于下呼吸道感染患者，采取積極措施進(jìn)行治療，既是治療需要也是預(yù)防的重要環(huán)節(jié)。下呼吸道感染的治療包括抗感染治療、氧療、機(jī)械通氣、支持治療、免疫治療、痰液引流等綜合措施。成功的治療取決于感染病原體種類、宿主免疫功能狀態(tài)、基

33、礎(chǔ)疾病種類及嚴(yán)重程度和抗感染治療的選擇，其中抗感染治療最為重要，這就需要正確采集標(biāo)本及時(shí)送檢，按照藥敏結(jié)果針對(duì)性用藥。B、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防與控制措施1、教育與培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)VAP預(yù)防與控制的培訓(xùn)，掌握相關(guān)技術(shù)，增強(qiáng)醫(yī)院感染控制意識(shí)，嚴(yán)格遵循相應(yīng)的干預(yù)措施，以更有效地預(yù)防與控制VAP發(fā)生。2、監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)重癥患者VAP的監(jiān)測(cè)，了解發(fā)病趨勢(shì)，明確危險(xiǎn)因素，預(yù)防流行或暴發(fā)。及時(shí)準(zhǔn)確地反映醫(yī)院感染發(fā)病率、病原微生物耐藥狀況和流行病學(xué)的疾病資料，早期識(shí)別醫(yī)院感染和暴發(fā)趨勢(shì)，從而有效指導(dǎo)預(yù)防VAP以及其他潛在醫(yī)院感染。3、降低口咽部和上消化道定植（1）提高對(duì)口腔護(hù)理的認(rèn)識(shí)，不要回避因經(jīng)

34、口氣管插管阻擋了口腔護(hù)理的通路，或由于擔(dān)心氣管插管脫出和移位而采取快速擦洗口腔的做法，使VAP預(yù)防效果受到影響。（2）口腔護(hù)理方法：機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理方法主要包括沖洗法和擦洗法。沖洗法是將患者床頭搖高450角，氣囊沖氣12ml，一人持注射器抽吸沖洗液接吸痰管從上方?jīng)_洗頰部、舌面、上顎，另一人從下方吸出沖洗液，沖洗完畢后更換膠布及牙墊，最后檢查氣囊壓力，抽去增加的氣體以防壓力過(guò)高導(dǎo)致黏膜糜爛壞死。擦洗法是將固定氣管導(dǎo)管的膠布去除，一名護(hù)士用手固定好氣管導(dǎo)管，檢查門(mén)齒處刻度并記錄，將牙墊移置于患者一側(cè)磨牙之間，另一名護(hù)士持止血鉗夾住棉球擦洗另一側(cè)牙齦、牙齒、口腔和舌面，再次檢查氣管插管于門(mén)齒處

35、的刻度，確定與操作前無(wú)誤后用膠布固定好氣管導(dǎo)管。4、防止口咽部分泌物吸入（1）半臥位，頭部抬高300450角（2）經(jīng)常校正鼻飼管位置，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流（3）使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管（4）使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引5、保護(hù)胃粘膜的特性（1）盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)注意避免胃內(nèi)容物過(guò)多，并觀察胃內(nèi)殘余食物量，如胃內(nèi)殘留量過(guò)多或腹部腸鳴音消失應(yīng)暫停管飼。對(duì)胃內(nèi)殘留量過(guò)多的患者可以考慮增加胃動(dòng)力藥。對(duì)于有誤吸史、臨床消化道反流癥狀明顯以及不能耐受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可以考慮選用彈性好、小口徑的腸飼管進(jìn)行幽門(mén)后管飼。（2）使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑6、減少外源性污

36、染（1）合格的洗手：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單有效的方法，特別強(qiáng)調(diào)工作人員的有效洗手和診療前、后必須洗手或手消毒，戴一次性手套不能代替洗手。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無(wú)菌操作技術(shù)，防止交叉感染。對(duì)MRSA、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶多重耐藥菌等感染的患者應(yīng)實(shí)行隔離，患者使用的監(jiān)護(hù)和醫(yī)療設(shè)備、器材專人專用，病房保持通風(fēng)，定時(shí)對(duì)周?chē)h(huán)境消毒，預(yù)防多重耐藥菌的傳播，加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的消毒滅菌。（2）密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)：可分為兩類，即一次性開(kāi)放式導(dǎo)管系統(tǒng)和封閉式多次用導(dǎo)管系統(tǒng)。而內(nèi)嵌封閉式吸引系統(tǒng)特別適用于需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療的患者。（3）使用濕鼻替代加熱的濕化器：濕化裝置有主動(dòng)濕化型（如蒸汽加濕濕化器）和被動(dòng)濕

37、化型（人工鼻）。人工鼻將患者呼出氣體中的水分和熱量返還到患者隨后的吸氣過(guò)程中，而導(dǎo)管本身保持干燥，人工鼻通過(guò)減少呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水，能夠比蒸汽加溫濕化器更有效地降低VAP的發(fā)病率。（4）減少回路管道的更換頻率：包括呼吸環(huán)路、加熱蒸汽濕化器、人工鼻、內(nèi)嵌式封閉吸引管道等，建議在可見(jiàn)管道污染以及管道工作性能障礙情況下更換管道即可。呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水為污染物，應(yīng)及時(shí)清除。在離斷管道、變換患者體位及處理冷凝水注意勿使冷凝水倒流引起患者誤吸。接觸或處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之后應(yīng)更換手套并消毒雙手。（5）呼吸機(jī)及相關(guān)裝置的消毒：包括呼吸機(jī)管道、人工氣管、支氣管導(dǎo)管、復(fù)蘇包、吸引管道等，根據(jù)其理化性質(zhì)

38、選擇適當(dāng)消毒方法。7、縮短機(jī)械通氣時(shí)間：當(dāng)患者病情穩(wěn)定符合拔管條件時(shí)，應(yīng)盡快停機(jī)拔管或盡早使用鼻面罩機(jī)械通氣治療以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，發(fā)生呼吸衰竭常見(jiàn)原因?yàn)楦腥炯又厮拢罁?jù)“肺部感染控制窗”理論，當(dāng)通氣改善，感染控制后盡早脫機(jī)改為無(wú)創(chuàng)通氣和拔管，可減少VAP的發(fā)生。8、合理使用抗菌藥物：明確給藥次數(shù)和時(shí)間，盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)致病菌的流行情況，提高經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物的正確率，防止全身性真菌感染。9、增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，積極維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，同時(shí)合理使用免疫調(diào)節(jié)劑。 （十四）眉山結(jié)石

39、病醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度根椐醫(yī)院感染管理辦法的要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，切實(shí)保障醫(yī)療（醫(yī)患雙方）安全，防止（降低）院內(nèi)感染的發(fā)生，特制定本制度。在下列情況醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范進(jìn)行手部清潔或消毒：1、 接觸病人前后。2、 帶口罩、帽子或穿脫隔離衣前后。3、 帶脫無(wú)菌手套前后。4、 進(jìn)行無(wú)菌操作前后。5、 接觸可能污染的物品之后。6、 處理污物之后。（十五）眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地工作制度1、醫(yī)療廢物要做到日產(chǎn)日清，醫(yī)療廢物清除后，立即進(jìn)行設(shè)備、環(huán)境的消毒和清潔，并作好記錄。2、監(jiān)督收集人員按類別將醫(yī)療廢物擺放整齊，檢查有無(wú)外漏、破損，登記是否符合要求，并簽收。主要內(nèi)

40、容：來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、雙方簽字認(rèn)可。嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾混入生活垃圾。3、移交運(yùn)送處理單位時(shí)，要索取危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，轉(zhuǎn)移聯(lián)單須粘貼保管，逐月合計(jì)，保存?zhèn)洳椤５怯洷旧系闹亓繎?yīng)與危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單上的重量基本相同（資料保存三年）。4、非工作人員嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)療廢物暫存地，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)兩天。5、工作人員在工作中要做好個(gè)人防護(hù)（戴乳膠手套、口罩、穿工作服），注意安全，如被醫(yī)療廢物刺傷等傷害時(shí)，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，必要時(shí)報(bào)院感科，定期查體。6、按時(shí)檢查房屋、門(mén)窗有無(wú)安全隱患、房屋有無(wú)滲漏、儲(chǔ)存地應(yīng)無(wú)鼠、無(wú)蚊蠅、無(wú)蟑螂等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告。 （十六）眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)院感染檢查（考核）

41、制度醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此，定期檢查醫(yī)院感染管理水平及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出對(duì)策和改進(jìn)措施，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。每月組織對(duì)各科室院內(nèi)感染管理情況進(jìn)行檢查、考核，根據(jù)考核結(jié)果，給予相應(yīng)獎(jiǎng)懲。1、 檢查各科室“醫(yī)院感染醫(yī)療質(zhì)量管理”執(zhí)行情況（1）、 成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為核心的領(lǐng)導(dǎo)組織，并設(shè)有兼職消毒滅菌管理人員及兼職感染管理醫(yī)師。（2）、 各科室的院內(nèi)感染病例或疑似病例及時(shí)上報(bào)院感科，要求發(fā)現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。（3）、 各科室有院感在職教育計(jì)劃并組織學(xué)習(xí)，有記錄。（4）、 檢查各科室院內(nèi)感染控制對(duì)策及措施執(zhí)行情況。（5）、 檢查各科室傳染病登記報(bào)告制度及執(zhí)行情況。（6）、 現(xiàn)場(chǎng)

42、提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感基本知識(shí)掌握程度。（7）、 查看抗菌藥物合理使用情況。（8）、 無(wú)院內(nèi)感染漏報(bào)。2、 考核各科室，消毒隔離工作執(zhí)行情況（1）、 檢查醫(yī)務(wù)人員儀表是否整潔，操作是否規(guī)范。（2）、 消毒液及消毒物品使用是否正確。（3）、 檢查各項(xiàng)管理制度執(zhí)行情況，各種治療是否符合要求，感染病人或傳染病病人的隔離措施是否得當(dāng)。（4）、 檢查各科室九項(xiàng)指標(biāo)是否符合標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上檢查結(jié)果，按“院內(nèi)感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)各科室進(jìn)行考核。（十七）眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期會(huì)議制度 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，為更好的落實(shí)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，研究院感存在的問(wèn)題，查找原因，提出解決的辦法，特制定本會(huì)議制度

43、：1、院感管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，每年至少二次，一般上半年一次，下半年一次，遇到特殊情況時(shí)，隨時(shí)召開(kāi)。2、會(huì)議應(yīng)有管理委員會(huì)主任主持，院感科協(xié)助完成，并組織落實(shí)會(huì)議精神。3、院感兼職人員會(huì)應(yīng)每季度召開(kāi)一次會(huì)議，主要落實(shí)管理委員會(huì)會(huì)議精神，反饋醫(yī)院感染存在的問(wèn)題和解決的方法。4、每次會(huì)議要有會(huì)議記錄，參會(huì)人員有簽到，有會(huì)后反饋等，并留備案。（十八）眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)制度為確保消毒滅菌的效果，為患者創(chuàng)造安全的就醫(yī)環(huán)境，要作到如下監(jiān)測(cè)：1、高危區(qū)如手術(shù)室、治療室、換藥室、無(wú)菌間的空氣每月自測(cè)一次，院感科每月不定時(shí)抽查并有記錄。2、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次，新燈管隨時(shí)

44、監(jiān)測(cè)。3、對(duì)使用中的各種消毒劑的細(xì)菌污染量，每季度監(jiān)測(cè)一次，有效成分含量在使用中隨時(shí)監(jiān)測(cè)。4、對(duì)使用中的各種滅菌劑的細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測(cè)一次，有效成分含量在使用中隨時(shí)監(jiān)測(cè)，使用中的消毒液或滅菌劑如發(fā)現(xiàn)渾濁、變質(zhì)應(yīng)立即更換。5、對(duì)各類環(huán)境物體表面和醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌污染情況，每月監(jiān)測(cè)一次。6、對(duì)供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌柜，滅菌效果的必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、藥學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并有詳細(xì)記錄；藥學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，手術(shù)包需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，生物監(jiān)測(cè)每周進(jìn)行。7、接觸血液的器械或物品，每月進(jìn)行一次殘留血監(jiān)測(cè)。8、對(duì)無(wú)菌物品每月做無(wú)菌監(jiān)測(cè)一次。（十九）眉山

45、結(jié)石病醫(yī)院院內(nèi)感染病歷的登記、報(bào)告制度1、醫(yī)院感染管理科，積極組織院感知識(shí)講座，讓全院職工了解醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的重要性和意義，使每位職工掌握其內(nèi)容、方法、步驟等。動(dòng)員他們積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制工作。2、科室通過(guò)查房和護(hù)理，發(fā)現(xiàn)可疑病例線索，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)院內(nèi)感染后，主治醫(yī)師填寫(xiě)院感報(bào)告卡和院感調(diào)查表，并做好登記，于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染科，院感控制人員到病房直接檢查，核實(shí)診斷及感染病例登記情況。3、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，應(yīng)立即采取相應(yīng)的控制措施，并報(bào)告主管院長(zhǎng) 。4、醫(yī)院調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告我市衛(wèi)生行政部門(mén)。5、專職人員定期到微

46、生物室，查看細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判定是否屬于醫(yī)院內(nèi)感染，根據(jù)藥敏結(jié)果，督促臨床合理使用抗菌藥物，以達(dá)到有效的控制感染。（二十）眉山結(jié)石病醫(yī)院院內(nèi)感染反饋制度1、 院感專職人員定期到病區(qū)了解醫(yī)院感染情況，系統(tǒng)的收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染資料，監(jiān)測(cè)資料每月匯總一次。2、 通過(guò)對(duì)監(jiān)測(cè)資料的整理分析后，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，向科室反饋，找出原因，提出改進(jìn)措施，并通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，寫(xiě)成報(bào)告，報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)3、 如遇院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，除采取必要的消毒隔離措施外，應(yīng)立刻向上級(jí)主管部門(mén)匯報(bào)，找出原因及早控制院內(nèi)感染的發(fā)生。 （二十一）眉山結(jié)石病醫(yī)院植入性手術(shù)器械生物監(jiān)測(cè)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院消毒

47、供應(yīng)中心管理規(guī)范等六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的要求，植入性手術(shù)器械必須要在生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用，為認(rèn)真貫徹六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的要求，確保手術(shù)的安全性，特制定本制度：1、植入性手術(shù)器械必須填寫(xiě)植入性手術(shù)器械登記表，并按植入性手術(shù)器械流程完成監(jiān)測(cè)工作，并保存好植入性手術(shù)器械登記表備查。2、緊急情況滅菌的植入性手術(shù)器械還必須填寫(xiě)植入性手術(shù)器械快速放行表，由科室和手術(shù)室共同完成，存檔備查。3、滅菌植入性手術(shù)器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)放使用。4、緊急情況滅菌植入性手術(shù)器械時(shí)，可在生物PCD中加用5類化學(xué)批示物。5類化學(xué)批示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果及時(shí)通報(bào)使用部門(mén)。同時(shí)做好記錄備查。5、生物

48、監(jiān)測(cè)報(bào)告單，一式二份，一份在手術(shù)室存檔，一份隨手術(shù)病例一起存檔備查。（二十二）眉山結(jié)石病醫(yī)院住院病人衛(wèi)生處置制度1、 在辦理住院手續(xù)后，由住院處發(fā)放一次性生活用品及病員服。2、 病人換下的衣服，物品可交病人家屬帶回或由科內(nèi)保管，并填寫(xiě)保管清單兩份，由護(hù)理人員及病人共同簽名，雙方各保留一份。（貴重物品由個(gè)人保管），傳染病人換下的衣服必須經(jīng)過(guò)消毒處理后再存放。3、 病人入院后應(yīng)立即淋浴、理發(fā)、剃須、剪指（趾）甲，并要求每周清洗衛(wèi)生一次。4、 接通知后病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物、床單、被套應(yīng)清潔衛(wèi)生，要求每周更換一次，嚴(yán)重污染隨時(shí)更換。5、 病人被服、用具按基數(shù)配給病人使用，出院時(shí)清點(diǎn)回收。6、 做好

49、病人入院衛(wèi)生宣教工作和注意事項(xiàng)。要求病房應(yīng)保持清潔、舒適、肅靜、安全，避免嬉鬧喧嘩。7、 保持病房清潔衛(wèi)生，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生清掃消毒制度或措施。醫(yī)院感染職責(zé)（一）眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定全院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。3、研究并確定醫(yī)院的感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4、研究并確定醫(yī)院的感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員

50、在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、研究并制定醫(yī)院發(fā)生感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。7、根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。8、解決醫(yī)院感染管理的重要事宜。 （二）眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)院感染管理科職責(zé)1、負(fù)責(zé)制定本院、本科醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織具體實(shí)施。2、有計(jì)劃、目標(biāo)的對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并提出考評(píng)意見(jiàn)。3、全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性醫(yī)療用品購(gòu)入、使用、處理等情況。4、調(diào)查、收集、整理、分

51、析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)向全院反饋，并按要求上報(bào)。5、對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，并要及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。6、和要求檢驗(yàn)科定期收集總結(jié)醫(yī)院各種臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，并將結(jié)果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗菌藥物時(shí)參考。7、參與全院抗菌藥物合理使用的監(jiān)督管理。8、協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室、各部門(mén)有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。9、開(kāi)展醫(yī)院感染的專題研究，提供有關(guān)醫(yī)院感染咨詢。10、開(kāi)展醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓(xùn)，并定期組織考評(píng)。11、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染教學(xué)與實(shí)習(xí)。（三）眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)院感染管理科主任職責(zé)1、在主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，

52、負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)與行政領(lǐng)導(dǎo)工作。2、制定全院及本科醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)、總結(jié)考評(píng)。3、及時(shí)掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，對(duì)本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，定期分析總結(jié)與反饋。4、對(duì)醫(yī)院感染管理工作不足提出改進(jìn)意見(jiàn)，并協(xié)調(diào)全院醫(yī)院感染管理工作。5、嚴(yán)格貫徹實(shí)行有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。6、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)7、對(duì)發(fā)生重大醫(yī)院感染時(shí)間要立即親臨現(xiàn)場(chǎng)，提出調(diào)查方案和有效控制措施，并及時(shí)上報(bào)。8、結(jié)合臨床實(shí)際開(kāi)展教學(xué)和科研工作。（四）眉山結(jié)石病醫(yī)院醫(yī)院感染管理專職人員職責(zé)1、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措

53、施并指導(dǎo)實(shí)施。3、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。4、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等管理等工作提供指導(dǎo)。5、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。8、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11、組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防的控制方面的科研工作。12、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)院感染措施眉山結(jié)石病醫(yī)院 多重耐藥菌預(yù)防與控制措施（一）、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，對(duì)重點(diǎn)部門(mén)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用