經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療大腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤17例

1、    作者：石強(qiáng)，劉 業(yè)，楊云峰，凌成明，晏楨 【摘要】  目的 探討經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的時(shí)機(jī)與方法。方法 回顧分析應(yīng)用經(jīng)翼點(diǎn)入路17例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤進(jìn)行的顯微手術(shù)及其療效。結(jié)果 17例均行動(dòng)脈瘤夾閉，其中1例眼動(dòng)脈瘤術(shù)中單純夾閉困難，先行單側(cè)視神經(jīng)離斷后，再行夾閉。1例復(fù)雜的前交通動(dòng)脈術(shù)中破裂，行部分額葉切除，暴露近端載瘤動(dòng)脈阻斷后，再行夾閉，余均順利夾閉。17例患者治愈12例，輕殘2例，重殘2例，死亡l例。結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，一經(jīng)確診且病情允許應(yīng)爭取早期手術(shù)。經(jīng)翼點(diǎn)入路應(yīng)用外科手術(shù)是治療顱內(nèi)前循

2、環(huán)動(dòng)脈瘤安全、有效的辦法。 【關(guān)鍵詞】  前循環(huán)動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；翼點(diǎn)入路我科于2002年2月2008年7月采用經(jīng)翼點(diǎn)入路對(duì)17例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的患者進(jìn)行手術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。    1  資料與方法    11  一般資料  本組男7例，女10例，年齡2768歲，平均487歲。17例按動(dòng)脈瘤分級(jí)，級(jí)3例；級(jí)5例；級(jí)6例；級(jí)2例；級(jí)l例。起病時(shí)表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頭暈11例。病程中有簡短意識(shí)障礙6例。持續(xù)昏迷4例，有抽搐發(fā)作3例，有頸強(qiáng)直12例

3、。一側(cè)肢體偏癱3例。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例。合并原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化2例，冠心病1例，糖尿病1例。全組均行頭部CT掃描，均發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有顱內(nèi)血腫4例。全組動(dòng)脈瘤最終均由數(shù)字減影血管造影檢查確認(rèn)。造影均發(fā)現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈瘤7例，前交通動(dòng)脈瘤4例，大腦中動(dòng)脈水平段1例，分叉處1例，眼動(dòng)脈起始部2例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2例。直徑15 cm 12例，1.52.5 cm 3例，直徑2.5 cm 2例。    1.2  手術(shù)時(shí)間和方法  出血在3 d 內(nèi)手術(shù)8例，414 d 手術(shù)為2例，14 d 后手術(shù)為7例。本組患者均采用經(jīng)翼

4、點(diǎn)入路。對(duì)于術(shù)前頭痛較劇烈、CT或MRI顯示腦池有較多積血者，術(shù)前常規(guī)腰穿置管。手術(shù)時(shí)患者頭部以頭架固定，并根據(jù)瘤體的位置固定頭部。位置：一般情況為頭后仰10°，側(cè)屈10°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°15°。翼點(diǎn)切口起于中發(fā)際最前段，向后下方弧形延伸，終于顴弓上1 cm。注意勿損傷顳淺動(dòng)脈前支及面神經(jīng)額支。在去顱骨骨瓣時(shí)，要爭取盡量靠前，以便去骨瓣后盡量靠近前顱窩底及中顱窩底。充分暴露顳葉前部及顳板。將硬膜與蝶骨嵴分離，用尖嘴咬骨鉗由淺至深咬除蝶骨嵴，使之與眶后壁平齊，先環(huán)繞外側(cè)裂呈弧形剪開硬腦膜，并將硬膜翻轉(zhuǎn)懸吊于附近組織上，然后在外側(cè)裂附近逐漸牽開和抬起額葉，

5、依次解剖側(cè)裂池，頸動(dòng)脈池，視交叉池，終板池以及腳間池。逐漸顯露頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，眼動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉，大腦前動(dòng)脈A1段，大腦中動(dòng)脈M1、M2段及發(fā)生于這些動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。如果顱壓高，腦組織張力大，可利用甘露醇脫水以及行腦室穿刺緩慢釋放腦脊液以降低顱壓，對(duì)前交通動(dòng)脈瘤要吸除部分直回。對(duì)合并顱內(nèi)血腫者要仔細(xì)吸除部分血腫，才能顯露瘤體及瘤頸。仔細(xì)分離載瘤動(dòng)脈和仔細(xì)檢查上動(dòng)脈瘤夾的位置，以防止夾住正常的血管以及其穿支和動(dòng)脈瘤夾閉不全。本組有1例巨大的眼動(dòng)脈瘤在顯露及夾閉時(shí)比較困難。不得不于術(shù)中行單側(cè)視神經(jīng)離斷后再行夾閉。在行一側(cè)復(fù)雜的前交通動(dòng)脈瘤時(shí)，動(dòng)脈瘤體指向后下，瘤頸較寬，

6、并有粥樣硬化。術(shù)中分離瘤頸時(shí)動(dòng)脈瘤破裂，囑手術(shù)臺(tái)下按壓頸總動(dòng)脈，減少出血。術(shù)中急行額葉切除，充分顯露載瘤動(dòng)脈。臨時(shí)阻斷動(dòng)脈近端，再用肌肉及生物膠填壓、包裹，止血后，再對(duì)瘤頸進(jìn)行夾閉。最后以罌粟堿棉片濕敷載瘤動(dòng)脈以防止腦血管痙攣。術(shù)后常規(guī)用尼莫地平防止腦血管痙攣，對(duì)急性腦積水，要用藥脫水。觀察2周后無緩解可采用腦室腹腔分流術(shù)。    2  結(jié)果    本組17例，術(shù)中直接夾閉15例，一個(gè)巨大的眼動(dòng)脈瘤不得不行一側(cè)視神經(jīng)離斷后，再行夾閉，一個(gè)前交通動(dòng)脈瘤瘤體向下，瘤頸較寬術(shù)中破裂，行部分額葉切除后再行夾閉，術(shù)后1月行數(shù)字減影復(fù)查12例，動(dòng)

7、脈瘤頸夾閉完全，動(dòng)脈瘤消失11例，僅1例有部分瘤頸殘留。病愈出院16例，無神經(jīng)功能障礙10例，有輕度視力障礙3例，嚴(yán)重視力障礙2例，不完全性偏癱1例，術(shù)后死亡l例。為V級(jí)患者。    3  討論        顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變發(fā)生的腦血管瘤樣突起1。其中主要癥狀多由出血引起。部分因瘤體壓迫，動(dòng)脈痙攣及栓塞造成2。本組17例均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)病年齡主要分布在4060歲。女性多于男性。發(fā)病部位多見于前循環(huán)，尤多見于willis環(huán)前部，翼點(diǎn)入路對(duì)此部位發(fā)生的動(dòng)脈瘤能很好顯露。本組16例全部采用翼點(diǎn)

8、入路。對(duì)動(dòng)脈瘤可直接夾閉，效果滿意。2008年12月 第36卷 第6期臨  床 軍 醫(yī) 雜 志 (Clin J Med Offic)     31  翼點(diǎn)入路的優(yōu)越性  翼點(diǎn)入路與其他同類切口相比，是達(dá)到鞍區(qū)的最短途徑3，而前循環(huán)動(dòng)脈絕大多數(shù)位于鞍區(qū)附近，通過翼點(diǎn)入路能較好夾閉病變。并能減少對(duì)額葉的牽拉，顱底的血管和神經(jīng)不易損傷，術(shù)后并發(fā)癥少4。     32  手術(shù)時(shí)機(jī)  對(duì)于伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤究竟何時(shí)手術(shù)觀點(diǎn)尚未完全統(tǒng)一。對(duì)于級(jí)的患者無論何

9、時(shí)入院，應(yīng)盡早手術(shù)5。目前看法均較一致。而對(duì)級(jí)以上的患者何時(shí)手術(shù)仍有爭議。級(jí)采用早期手術(shù)并未明顯增加手術(shù)致殘率和死亡率。而病人在等待手術(shù)中有再出血的可能。此時(shí)再手術(shù)效果明顯不好。而級(jí)患者無論是否手術(shù)，預(yù)后均不好6。故我們認(rèn)為級(jí)只要病情穩(wěn)定，腦血管造影，排除有嚴(yán)重的腦血管痙攣者，也應(yīng)盡早手術(shù)。     33  手術(shù)方法  動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)目前是通過動(dòng)脈瘤頸安放動(dòng)脈瘤夾。使動(dòng)脈瘤與血液循環(huán)隔離出來7。并要保持載瘤體動(dòng)脈的通暢。同時(shí)盡量避免損傷鄰近的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。由于前循環(huán)動(dòng)脈瘤大多位于顱底，采用翼點(diǎn)入路時(shí)，骨窗要盡量靠近前顱底及中顱底。并要

10、盡量咬除蝶骨嵴。并且在術(shù)前要根據(jù)影像資料詳細(xì)分析。了解動(dòng)脈瘤的部位及指向，以調(diào)節(jié)體位。在患者顱壓較高時(shí)不能強(qiáng)行暴露，可使用脫水劑，通過腦室穿刺引流，控制降壓等方法使腦組織松弛，以便良好顯露動(dòng)脈瘤。在分離瘤頸時(shí)，在仔細(xì)分辨后盡量銳性分離，切忌盲目撕扯8。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，應(yīng)請(qǐng)麻醉師控制降壓，用大口徑吸引器吸盡手術(shù)野，用明膠海綿或肌肉片覆蓋出血口。如無法控制，可按壓頸動(dòng)脈，并可臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈9，一般阻斷時(shí)間原則不超過20 min，然后進(jìn)一步分離動(dòng)脈瘤，看清瘤頸后再夾閉動(dòng)脈瘤。       總之，只要掌握好動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)原則和手術(shù)要點(diǎn)，通過翼點(diǎn)入路

11、行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤是可以取得較好療效的。【參考文獻(xiàn)】  1 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)M.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:587-588.2 劉承基.腦血管外科學(xué)M.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000:106-107.3 趙洪洋，朱賢立.腦動(dòng)脈瘤的顯微外科技術(shù)J.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2001,6(2)：69.4 豐育功，吳國慶，孫 森,等.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤168例療效分析J.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2004,3:199-202.5 王 君，周敬安，劉 策,等.罌粟堿對(duì)于防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的臨床研究J.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,7:1109-1110.6 丁育全，李慎茂，段安安,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療500例經(jīng)驗(yàn)J.中華外科雜志,2001,39:32-35.7 秦南振，馬廉亭，余 澤,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和治療方法探討J.中華外科雜志,2001,39:123-125.8 Dietrich HH，Dacey RG.