老年血管移植物感染54例外科診治體會(huì)

1、老年血管移植物感染54例外科診治體會(huì) 10-09-05 09:36:00 編輯：studa20 作者：姜濤 楊光 于音 孫大軍 朱東 鄔巍【關(guān)鍵詞】 人工血管；感染；老年自1953年Voorhees首先將滌綸人工血管應(yīng)用于腹主動(dòng)脈移植后，各種人工血管已廣泛應(yīng)用于全身各部位，療效顯著。但移植后發(fā)生的人工血管感染或血管周圍組織感染依然是嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其對(duì)于老年患者，血管移植物感染的發(fā)生率更高，由感染所引起的一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，甚至出現(xiàn)較高的死亡率14。目前國(guó)內(nèi)尚未見針對(duì)老年患者血管移植物感染的分析報(bào)道。我科自2001年至今，完成60歲以上老年患者人工血管移植600余例，感染54例，

2、血管移植物感染的發(fā)生率約為9%。本文主要分析血管移植物感染的發(fā)生因素，探討預(yù)防及外科治療的措施，以改善其生存質(zhì)量，提高遠(yuǎn)期生存率。1 資料與方法1.1 一般資料本組54例患者，男45例，女9例。年齡6173平均（664.9）歲。原發(fā)疾病中，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥45例，頸總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤7例。伴發(fā)疾病有:高血壓20例，糖尿病33例，白塞氏病1例。50%血管移植物感染發(fā)生在手術(shù)后4個(gè)月以內(nèi)，17%發(fā)生在手術(shù)后6個(gè)月，22%發(fā)生在手術(shù)后1年，11%發(fā)生在手術(shù)后16個(gè)月。血管重建手術(shù)時(shí)間為1.53 h，平均手術(shù)時(shí)間為2 h。血管移植物材料中，45例為聚四氟乙烯(PTFE)人工血管，

3、9例為滌綸(Dacron)人工血管。感染發(fā)生部位依次為腹股溝區(qū)29例，大腿下段和小腿上段23例和頸部2例。1.2 臨床表現(xiàn)發(fā)熱或敗血癥癥狀54例;患肢疼痛伴功能障礙45例；移植物外露伴傷口流膿10例；傷口流膿、移植物和/或遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失27例；腹股溝區(qū)腫脹或竇道形成18例；移植物血栓形成18例。1.3 輔助檢查所有患者均行實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞記數(shù)有不同程度的升高，表明機(jī)體體內(nèi)炎癥性改變;血培養(yǎng)、傷口分泌物或膿液培養(yǎng)或取出的血管移植物培養(yǎng)54例，分離出的致病菌為金黃色葡萄球菌48例，未培養(yǎng)出細(xì)菌6例。彩色超聲波檢查54例顯示血管移植物周圍異常液

4、體積聚、膿腫形成。診斷性穿刺45例抽出膿血性液體，并常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。1.4 治療方法手術(shù)包括:取出感染的血管移植物、清創(chuàng)引流術(shù)加局部抗生素溶液灌洗27例；取出感染的血管移植物、清創(chuàng)引流加截肢術(shù)18例；取出感染的血管移植物、清創(chuàng)引流加近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈自體大隱靜脈重建術(shù)9例。所有患者均全身靜脈、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素治療。2 結(jié)果 54例痊愈，無死亡病例。通過門診、電話對(duì)本組54例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間260個(gè)月，平均42個(gè)月， 54例患者均未再出現(xiàn)人工血管感染癥狀，創(chuàng)口均一期或二期愈合。3 討論3.1 發(fā)病機(jī)制金黃色葡萄球菌是血管移植物感染最常見的致病菌,其次為革蘭陰性菌,而真菌性感染少見。本

5、組病例中致病菌為金黃色葡萄球菌48例，占病例總數(shù)的88.8。人工血管感染主要是由于移植物在植入過程中的污染造成的。血源性污染雖然少見，但可以解釋部分病人的延遲性感染。大約20%的病人在手術(shù)1年后發(fā)生感染。本組病例中12例發(fā)生在手術(shù)后1年，占病例總數(shù)的22.2。污染源來自手術(shù)室消毒不嚴(yán)格、移植血管與病人皮膚或腹腔內(nèi)臟器相接觸以及隱藏在宿主血管中的細(xì)菌。來源于腹股溝區(qū)皮膚病原菌的污染是最常見原因。無論是淺部還是深部的感染都好發(fā)于此部位。葡萄球菌是皮膚共生菌，也是從感染移植物中分離最多的一類細(xì)菌。其他潛在的污染源包括合并感染的皮膚潰瘍、壞疽的足趾或淺部傷口的感染。人工血管材料與感染的發(fā)生和治療效果有

6、一定的關(guān)系。管壁光滑的移植血管如PTFE和自體靜脈較編織的Dacron血管感染發(fā)生率低，且一旦發(fā)生感染，其處理相對(duì)容易。細(xì)菌可以黏附在Dacron血管的縫隙中，其數(shù)量是PTFE血管的100倍，因而較其他材料的移植血管更難清除，更常表現(xiàn)出嚴(yán)重的感染癥狀如膿毒敗血癥或吻合口破裂。本組病例10例移植物外露伴傷口流膿，其中7例即為Dacron血管。3.2 診斷3.2.1 臨床表現(xiàn)人工血管感染缺乏典型的早期臨床表現(xiàn)。本組病例發(fā)熱或敗血癥癥狀54例；患肢疼痛伴功能障礙45例；移植物外露伴傷口流膿10例；傷口流膿、移植物和/或遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失27例；腹股溝區(qū)腫脹或竇道形成18例；移植物血栓形成18例。總之,只要有任何跡象提示可能存在人工血管感染,均應(yīng)行進(jìn)一步檢查以明確病情,切不可忽視而導(dǎo)致不可挽回的后果。3.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一旦血管移植物感染,病人可有發(fā)熱,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升,ESR20 mm/min等非特征的炎癥現(xiàn)象。本組病例所有患者均行實(shí)驗(yàn)室檢查提示ESR、CRP、白細(xì)胞記