蝶骨翼腦膜瘤81例臨床回顧分析

1、蝶骨翼腦膜瘤81例臨床回顧分析         【摘要】  目的  總結(jié)蝶骨翼腦膜瘤的診斷、分型及手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)和體會。方法  回顧性分析了經(jīng)顯微手術(shù)和病理證實(shí)的蝶骨翼腦膜瘤81例，其中內(nèi)側(cè)型43例，外側(cè)型36例，扁平型2例。巨大型7例，大型63例，小型11例。采用改良翼點(diǎn)入路53例；額下翼點(diǎn)聯(lián)合入路7例；經(jīng)顴弓翼點(diǎn)入路15例；額顳眶顴入路6例。結(jié)果  Simpson 級切除45例，級切除17例，a級切除9例，b級6例，a級3例。術(shù)后本組患者顱高壓、視力下降及眼球突出等臨床癥

2、狀均有不同程度的改善和恢復(fù)。術(shù)后隨訪9個(gè)月6年，復(fù)發(fā)5例，3例行二次手術(shù)。結(jié)論  充分全面的術(shù)前評估，正確選擇手術(shù)入路，熟練掌握術(shù)區(qū)顯微解剖及顯微手術(shù)操作，可以提高腫瘤全切率，減少術(shù)后并發(fā)癥，以降低術(shù)后致殘率和復(fù)發(fā)率。 【關(guān)鍵詞】  蝶骨翼腦膜瘤；顯微手術(shù)；回顧分析A clinical analysis of 81 cases of meningioma【Abstract】  Objective  To summarize the experience and understanding of sphenoid wing meningioma diagn

3、osis,subtype and surgical treatment. Methods  Total 81 cases of sphenoid ridge meningiomas, which had already been proved by microsurgical operation and post-operative pathology including inside type 43 cases,outside type 36 cases,flat type 2 cases,were retrospectively analyzed.(Huge size 7 cas

4、es,Large size 63 cases,Small size 11 cases).The operative approach included revised pterional approach 53 cases,combined subfrontal-pterional approach 7 cases,perional approach with zygomatic arch removal 15 cases,pterional approach together with frontal and temporal approach 6 cases.Results  S

5、impson grade remove was 45 cases;grade 12 cases;a 9 cases;b 6 cases;a 3 cases. All symptoms of these group patients had relieved high intra-cranial pressure, vision deterioration and exophthalmos. Post operative follow-up from 9 months to 6 years,5 cases had tumor recurrence and 3 case accepted seco

6、nd operation.Conclusion  Thorough preoperative evaluation,adequate operative approach,full understanding of microanatomy as well as microsurgical skill can improve the rate of total resection,decrease complications as well as post operative mortalities and morbidities.【Key words】  meningio

7、ma;microsurgical operation;retrospective analyze蝶骨翼腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的12%23%，Cushing將其分為內(nèi)、中、外1/3型，近來多數(shù)學(xué)者主張分為外側(cè)型（中、外1/3）、內(nèi)側(cè)型（床突型）和扁平型1。發(fā)病率內(nèi)側(cè)型多于外側(cè)型，內(nèi)側(cè)型約占60%，女性多于男性。我院自1999年10月2005年12月顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤81例，效果良好，現(xiàn)將手術(shù)方法及體會介紹如下。1  資料與方法1.1  一般資料  本組患者81例，其中男29例，女52例。年齡2175歲，平均51.9歲。病程2個(gè)月3.5年，平均18個(gè)月，其中

8、病程在半年內(nèi)者57例。1.2  臨床特征  以頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀者53例，癲癇7例。視力下降14例，眼球突出伴眼球運(yùn)動障礙6例。病程中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀64例，緩慢進(jìn)行性視力下降19例，癲癇發(fā)作11例，對側(cè)肢體輕癱5例，精神及性格改變2例。Foster-Kenndy綜合征16例。同側(cè)面部麻木5例，出現(xiàn)骨性隆起3例。無癥狀者1例為外側(cè)型，腫瘤平均徑為3.9cm，隨訪1.5年腫瘤漸進(jìn)性增大，故予手術(shù)治療。1.3  影像學(xué)檢查  本組81例均行CT和MRI檢查。外側(cè)型36例，內(nèi)側(cè)型43例，扁平型2例。CT平掃示高密度影37例，等密度影18例，低

9、密度影9例，混雜密度影17例。增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化72例。前床突增生11例。MRI示T1WI呈略高信號15例；等信號53例;低信號13例。T2WI呈高信號23例;等信號41例;略低信號17例。強(qiáng)化后可顯示腫瘤影像增強(qiáng)。DSA檢查10例，MRA檢查13例，CTA17例?？砂l(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)型蝶骨翼腦膜瘤主要由眼動脈分支和篩前動脈供血，而外側(cè)型多來自腦膜中動脈分支的供血。12例有雙重供血。腫瘤體積按國際分型2：巨大型(直徑7cm)7例；大型(直徑4.67cm)63例;小型(直徑4.5cm)11例。平均徑5.63cm。1.4  手術(shù)入路與方法  本組病人均于全麻下行顯微外科手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位

10、，上身抬高15度，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)3045度，略伸展1530度，頭架固定。根據(jù)腫瘤體積和部位分型可適當(dāng)調(diào)整體位和蝶骨翼腦膜切口而選擇不同的手術(shù)入路。改良翼點(diǎn)入路53例，切口:從耳屏前1cm顴弓上緣，向上達(dá)顳線，弧形轉(zhuǎn)向內(nèi)前，止于發(fā)際內(nèi)中線旁。額下、翼點(diǎn)聯(lián)合入路7例，切口終點(diǎn)略過中線，骨瓣向前內(nèi)擴(kuò)展;經(jīng)顴弓翼點(diǎn)入路15例，切口起于顴弓下，采用顳肌筋膜下皮瓣成型，以防止面神經(jīng)顳支損傷，游離出顴弓2cm，用擺鋸鋸下，術(shù)中注意保護(hù)顴弓根部以便復(fù)位固定。眶顴入路6例。切口起點(diǎn)同經(jīng)顴弓翼點(diǎn)入路，止于發(fā)際內(nèi)越過中線。術(shù)前栓塞供瘤動脈3例，行頸外動脈結(jié)扎2例，以利于減少術(shù)中出血及全切腫瘤3。2  結(jié)果2

11、.1  切除率  本組81例術(shù)后均行CT、MRI檢查，以Kobayashi修改的Simpson術(shù)后分級評價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)4:級45例(55.6%，45/81);級17例(21.9%，17/81);a級9例(11.1%，9/81);b級6例(7.4%，6/81);4a級3例(3.7%，3/81），因其與頸內(nèi)動脈或大腦中動脈粘連緊密而無法剝離，且侵入海綿竇，故部分殘留，術(shù)后予放療。2.2  病理  腦膜上皮型21例;成纖維細(xì)胞型16例;沙粒體型11例;分泌型15例;移行型9例；透明細(xì)胞型7例;間變型2例。2.3  預(yù)后  本組患者術(shù)后顱高壓、視力

12、下降、癲癇等臨床癥狀均有不同程度的改善，6例眼球突出者明顯復(fù)原，術(shù)后對側(cè)肢體一過性輕癱9例，同側(cè)動眼神經(jīng)癱5例，均于術(shù)后13個(gè)月逐漸恢復(fù)。術(shù)后隨訪9個(gè)月6年，復(fù)發(fā)5例(6.2%，5/81)，3例行二次手術(shù)，另2例因高齡及嚴(yán)重合并癥而行r-刀放療。全部病人恢復(fù)至生活自理。3  討論蝶骨翼腦膜瘤主要附著于蝶骨大、小翼及內(nèi)側(cè)前床突。因其位置深在，多被重要神經(jīng)、血管包繞，尤其內(nèi)側(cè)型常侵蝕海綿竇，暴露困難，手術(shù)操作空間小，以往被視為神經(jīng)外科手術(shù)治療之難點(diǎn)。近來隨著顯微外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用和顯微外科解剖的進(jìn)一步認(rèn)知，不僅使腫瘤得到最大限度的切除，且能夠更好地保護(hù)瘤周神經(jīng)、血管及重要功能區(qū)，使手術(shù)創(chuàng)

13、傷減少到最低限度5。3.1  充分全面的術(shù)前評估  術(shù)前全面的檢查與影像學(xué)資料分析是手術(shù)決策的關(guān)鍵。充分了解腫瘤的大小、類型、生長方向、有無顱骨增生與破壞及其程度與范圍、是否侵犯海綿竇，了解腫瘤的供血動脈及血運(yùn)，其與重要神經(jīng)、血管的關(guān)系，尤其是瘤周或瘤內(nèi)包繞的大血管，應(yīng)熟記其位置與走向，以利于術(shù)中尋找與保護(hù)，以免損傷5。必要時(shí)需行CTA、MRA或DSA檢查。對于血運(yùn)豐富的大型腫瘤以往多予術(shù)前栓塞或頸外結(jié)扎以減少術(shù)中出血3。腦膜瘤的硬度是決定腦膜瘤手術(shù)預(yù)后又一重要因素，可根據(jù)MRI T2WI的信號特征來判斷其硬度，軟性腦膜瘤T2WI呈高信號，信號越高，腫瘤越軟，常見于血管瘤型

14、腦膜瘤；硬性腦膜瘤T2WI常呈低信號，信號越低，腫瘤越硬，常見于纖維型腦膜瘤。如腫瘤硬度很大，尤其為內(nèi)側(cè)型蝶骨翼腦膜瘤，有學(xué)者提出需予術(shù)前栓塞，以軟化腫瘤使之更易切除，手術(shù)應(yīng)于栓塞后1周內(nèi)進(jìn)行6。最新文獻(xiàn)多不主張此舉，原因是內(nèi)側(cè)型腦膜瘤的供血主要來自頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(眼動脈和海綿竇段頸內(nèi)動脈腦膜支)，幾乎無法栓塞。只有當(dāng)瘤體較大時(shí)，頸外動脈系統(tǒng)亦參與供血(尤其是腦膜中動脈)，術(shù)前栓塞方可減少術(shù)中出血，但值得警惕的是，圓孔動脈，腦膜中動脈和腦膜副動脈與海綿竇段、巖骨段頸內(nèi)動脈腦膜支之間可能存在“危險(xiǎn)吻合”，栓塞劑有可能進(jìn)入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，造成腦栓塞。外側(cè)型腦膜瘤的供血主要來自頸外動脈系統(tǒng)，易于栓塞，但

15、由于此類腫瘤的基底較易處理，術(shù)前栓塞意義不大5，8。隨著現(xiàn)代顱底外科技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前行血管內(nèi)栓塞治療已越來越少，僅適合于個(gè)別病例，如局部顱骨異常肥厚，為從硬膜外減少腫瘤血供而切除顱骨顯得十分困難、危險(xiǎn)或不可能7。Levine等9將蝶骨翼腦膜瘤術(shù)前評估進(jìn)行分級打分，共有6個(gè)項(xiàng)目:術(shù)前有無放療、血管有無被腫瘤包繞、腫瘤有無侵犯多個(gè)顱窩、有無第3、5、6腦神經(jīng)麻痹。每項(xiàng)有分值為1分，無為0分，總分為6分。分值越高，腫瘤全切率越低。         3.2  手術(shù)入路  蝶骨翼腦膜瘤多屬良性腫瘤，手術(shù)切

16、除是其最有效的治療方法，而根據(jù)腫瘤的部位、大小、生長方向而選擇合適的手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前主要的手術(shù)入路有：（1）改良翼點(diǎn)入路:在磨除蝶骨嵴外1/22/3后，達(dá)眶上裂，使骨窗最大限度地接近中顱底，能在顱底形成一錐形空間，不僅能夠有效地顯露腫瘤基底部，利于首先切斷腫瘤頸外供血，且有助于經(jīng)側(cè)裂解剖腦池，良好地控制同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，適合于大多數(shù)中小型內(nèi)側(cè)型和所有外側(cè)型蝶骨翼腦膜瘤。（2）額下、翼點(diǎn)聯(lián)合入路:適合向前顱底發(fā)展的蝶骨翼腦膜瘤。(3）經(jīng)顴弓翼點(diǎn)入路:適于侵犯海綿竇、鞍旁或累及中顱底的內(nèi)側(cè)型和扁平型蝶骨翼腦膜瘤。在解除顴弓、突起顳肌塊的阻擋后，可使術(shù)野平面較常規(guī)翼點(diǎn)入路低1.52

17、cm。從而增大視角，減少對腦組織的牽拉，同時(shí)也縮短了視距。(4）經(jīng)額顳眶顴入路:對于巨大型累及海綿竇的內(nèi)側(cè)型腦膜瘤及骨質(zhì)增生性扁平型腦膜瘤（后者多有顱底骨質(zhì)和眶后壁骨質(zhì)的侵犯），因眶緣的阻擋顱底的自然顯露仍嫌不足，術(shù)中為獲得充分暴露，辨清腫瘤與神經(jīng)、血管和周圍組織的解剖關(guān)系，勢必加重腦牽拉，其結(jié)果不僅使腦受壓部位血流減少，發(fā)生腦梗死，相關(guān)部位尚可出現(xiàn)血腫。隨著顱底、海綿竇應(yīng)用解剖研究的深入，探索出更為合理的眶顴入路，通過切除眶緣、眶外側(cè)壁及顴弓等結(jié)構(gòu)，顳肌充分向外牽開，在顱底形成寬闊的操作空間，不需牽拉或輕微牽拉腦組織即可獲得術(shù)區(qū)良好的暴露，可多方位多角度的切除腫瘤，使其他方法難以全切的腫瘤有

18、可能獲得根治。尤其適合同時(shí)侵及顱內(nèi)外、硬膜內(nèi)外的腫瘤。本組呈地毯形生長的骨質(zhì)增生性扁平型腦膜瘤2例和巨大型內(nèi)側(cè)型腦膜瘤4例均采用此術(shù)式。Alaywan10等研究發(fā)現(xiàn)此入路無論達(dá)到頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)交匯點(diǎn)，還是基底動脈分叉點(diǎn)，其視角均明顯增大，分別較傳統(tǒng)的額下、顳下及翼點(diǎn)入路擴(kuò)大75%、86%、45%。3.3  腫瘤的切除  蝶骨翼腦膜瘤的切除應(yīng)遵循鏟除血供、瘤內(nèi)減壓、切除包膜的順序進(jìn)行。首先電灼以蝶骨嵴為中心的顱底硬膜，弧形剪開硬膜，其寬度應(yīng)足夠抵擋硬膜外滲血，并放射狀剪開骨窗后上方對應(yīng)的硬膜，以緩解手術(shù)對正常腦組織的壓迫。切斷位于腫瘤表面引向蝶頂竇的側(cè)裂靜脈，由淺至深于腫瘤

19、附著的基底部電灼切斷腫瘤供血途徑。直至頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)，此時(shí)腫瘤血供已明顯減少，再分塊切除腫瘤。不先行瘤內(nèi)減壓，很難確定腫瘤與周圍組織的分界面，只有瘤內(nèi)部分切除，產(chǎn)生可供分離的空間，應(yīng)用鈍性和銳性分離技術(shù)，才能準(zhǔn)確的判斷腫瘤有無侵及蛛網(wǎng)膜，從而保留瘤周細(xì)小血管，減少對瘤周重要結(jié)構(gòu)的干擾。視交叉下表面交叉纖維只接受源于頸內(nèi)動脈的小血管供血，術(shù)中必須注意保留這些小血管，避免其損傷6。對于未侵犯蛛網(wǎng)膜的腫瘤大多數(shù)可沿蛛網(wǎng)膜界面分離后而達(dá)到全切8。故術(shù)中應(yīng)避免腦脊液的過度引流，否則難以解剖分離腦池里的腫瘤。而對于包裹的頸內(nèi)動脈、或緊貼海綿竇失去了蛛網(wǎng)膜界面質(zhì)地較硬的內(nèi)側(cè)型腦膜瘤，勿強(qiáng)求完整切除，在不加

20、重病人神經(jīng)功能損害的基礎(chǔ)上，最大限度地切除腫瘤，少許殘留部分可于術(shù)后輔以放療。術(shù)中嚴(yán)格處理開放的額竇、篩竇，取自體脂肪填塞竇腔，并用帶蒂骨膜鋪設(shè)顱底，嚴(yán)密縫合硬腦膜。對于顱底缺損者，可予自體骨瓣之內(nèi)板加EC生物膠修補(bǔ)，重建顱底的完整性，以減少術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染的機(jī)會。【參考文獻(xiàn)】1  Mc Dermott MW,Durity FA,Rootman J,et al.Combined frontotemporal -orbitozygomatic approach for the sphenoid wing and orbit. Neurosurgery,1990,26:109.2&

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