老年非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)后監(jiān)護(hù)(1)

1、老年非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)后監(jiān)護(hù)(1)    【摘要】  目的探討老年非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCAB）患者的術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理，以確保此類(lèi)患者的護(hù)理安全，提高手術(shù)的成功率。方法對(duì)96例入住心臟外科ICU的60歲以上非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)、電解質(zhì)和酸堿平衡、血糖、飲食、心理等方面的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。結(jié)果經(jīng)過(guò)有效的術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理，96例患者中1例死于呼吸衰竭，2例死于頑固性心律失常，1例出現(xiàn)精神癥狀，其余患者病情穩(wěn)定均轉(zhuǎn)入普通病房。結(jié)論對(duì)老年非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者施行有效的術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理，提高OPCAB患者

2、的護(hù)理水平，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。【關(guān)鍵詞】  老年；非體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；監(jiān)測(cè)護(hù)理隨著外科手術(shù)技術(shù)及安全性的提高,接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者數(shù)量逐年上升。傳統(tǒng)體外循環(huán)下的CABG風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)后并發(fā)癥多。而非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（Off-pump Coronary Artery Bypass ,OPCAB）是在不需體外循環(huán),心臟不停跳情況下進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)1 ,減少甚至避免了常規(guī)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)所引起的心肌缺血再灌注損傷和體外循環(huán)損傷,具有出血少、用藥少、拔管早、進(jìn)食早、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。因此近10 年來(lái)，OPCAB 作為一種微創(chuàng)手術(shù)得到迅速發(fā)展。老年冠心病患者屬高危病人

3、，因此，護(hù)士應(yīng)掌握老年患者的生理特點(diǎn)和OPCAB病情特點(diǎn)，對(duì)OPCAB患者進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，提高OPCAB患者的護(hù)理水平，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。    1  資料與方法    1.1  一般資料  2004年12月2007年12月，我院收治的60歲以上冠心病患者，施行OPCAB術(shù)96例，男68例，女28例，年齡6173歲，術(shù)前合并高血壓 32例，合并糖尿病21例，合并高血壓糖尿病8例，均采用全麻非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)，搭橋25根。術(shù)后均入住心臟外科ICU病房，監(jiān)護(hù)時(shí)間平均 35天。 &#

4、160;  1.2  方法  全麻下行胸骨正中切口，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈（LI-MA）或橈動(dòng)脈（RA），同時(shí)游離大隱靜脈（SV）作移植材料備用?！叭恕弊中吻虚_(kāi)心包，用特制固定器固定，所有遠(yuǎn)端吻合口用7-0 prolene線連續(xù)縫合, 6-0 prolene線連續(xù)縫合近端。中和肝素并止血，放置心包縱隔引流管，逐層關(guān)胸。    2  結(jié)果    本組96例患者，術(shù)后入住ICU 35天通過(guò)精心監(jiān)測(cè)與護(hù)理，除1例死于呼吸衰竭，2例死于頑固性心律失常外，其余發(fā)生的心律失常，血壓不穩(wěn)定，呼吸系統(tǒng)功能低下，傷口感染

5、等經(jīng)過(guò)有效的監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理，93例病情穩(wěn)定者均轉(zhuǎn)入普通病房治療。    3  術(shù)后監(jiān)測(cè)    患者入ICU后早期68h均采用PB760、840呼吸機(jī)輔助呼吸（CMV方式、清醒后1h改為SIMV）。采用PM9000監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、動(dòng)脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）、呼吸、體溫。術(shù)后每24h查血?dú)?、電解質(zhì)1次。連續(xù)3天每天做 ECG 1次，查心肌酶譜1次。    3.1  血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)  OPCAB術(shù)后，患者早期血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)項(xiàng)

6、目與CABG術(shù)后相同2。每1530min記錄1次，由于老年患者病變廣泛，心肺功能差，生理儲(chǔ)備降低，體質(zhì)虛弱，更應(yīng)注意血壓、心率（律）等生命體征變化。    3.1.1  持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)  本組40例術(shù)前合并高血壓，手術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛，常易引起血壓波動(dòng)。術(shù)后血壓過(guò)高可使外周阻力增高，增加心臟做功和心肌耗氧量，同時(shí)高血壓可致術(shù)后早期出血進(jìn)而有效循環(huán)血量減少，易誘發(fā)ST段改變或室性早搏的出現(xiàn)，還可增加腦血管意外的發(fā)生，因此常規(guī)采用橈動(dòng)脈插管持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，可有效及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓在瞬間的變化，為及時(shí)采取有效的應(yīng)對(duì)措施爭(zhēng)取時(shí)間，防止并發(fā)癥的發(fā)生

7、。護(hù)理時(shí)應(yīng)確保測(cè)壓管道固定、通暢，防止脫出，根據(jù)患者體位的變化及時(shí)校準(zhǔn)測(cè)壓零點(diǎn)。注意觀察動(dòng)脈壓波形，發(fā)現(xiàn)有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并同時(shí)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓進(jìn)行對(duì)照。    3.1.2  心電圖的監(jiān)測(cè)  術(shù)后常規(guī)72h連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，前3天每日做全導(dǎo)心電圖1次，維持心率在60100次/min，以防心率過(guò)快增加心肌耗氧量，影響每搏輸出量，減少冠脈供血。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率變化，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，迅速查找誘因并給予處理。本組24例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的心律失常，針對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速伴心功能不全者給予緩慢靜注洋地黃類(lèi)藥物；心房纖顫和室上性心動(dòng)過(guò)速者給予乙胺碘呋酮（可達(dá)

8、龍）；室性心律失常首選靜脈推注利卡因；經(jīng)以上處理，除2例頑固性心律失常死亡，其余均得到緩解。麻醉清醒后遵醫(yī)囑常規(guī)使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，避免因疼痛不適引起心律失常3。    3.1.3  CVP的監(jiān)測(cè)  術(shù)后常規(guī)每小時(shí)測(cè)量CVP，以了解右心功能和循環(huán)血量情況，正常值612cmH2O，術(shù)后24h應(yīng)詳細(xì)記錄每小時(shí)出入量，根據(jù)CVP、血壓和尿量變化決定病人輸液速度和量。    3.1.4  尿量的監(jiān)測(cè)  尿量是反映心排量及臟器灌注情況的重要指標(biāo)，應(yīng)每小時(shí)觀察記錄1次，觀察尿量及尿色，尿量每小時(shí)30ml。當(dāng)

9、尿量減少至每小時(shí)20ml，持續(xù)2h以上，且應(yīng)用利尿劑無(wú)效，應(yīng)警惕急性腎衰的發(fā)生；若尿液為血紅蛋白尿者，應(yīng)用堿性藥物堿化尿液并利尿，防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管。    3.2  呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)  老年患者術(shù)后不可避免地會(huì)出現(xiàn)呼吸功能低下。而取乳內(nèi)動(dòng)脈的患者術(shù)后疼痛顯著增加，比單純?nèi)〈箅[靜脈的患者術(shù)后肺功能受損更重4。故術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，有助維持呼吸，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善術(shù)后循環(huán)功能及保證供氧，本組病人應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間在68h。本組1例患者術(shù)前肺通氣功能障礙、小氣道中度至重度損害，有吸煙史40年，術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，肺部感染，呼吸衰竭死亡。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道的管理，觀察呼吸形態(tài)，了解胸片情況，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)庾兓?。呼吸機(jī)輔助期間，調(diào)好機(jī)內(nèi)氣道濕化功能的設(shè)置。由于非體外循環(huán)術(shù)后肺滲出比體外循環(huán)相對(duì)減少，因而不宜定時(shí)吸痰，聽(tīng)診有痰鳴音時(shí)吸痰，吸痰前后吸純氧2min，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)