食管斜形切除粘膜外翻斜形插入新術(shù)式的臨床研究(附176例臨床

1、    食管斜形切除粘膜外翻斜形插入新術(shù)式的臨床研究(附176例臨床報告)        摘要目的：為了預防食管胃吻合口并發(fā)癥，作者自1987年9月1997年4月設(shè)計一種新術(shù)式應用于臨床研究。方法：在腫瘤上方斜形切除食管，保留其粘膜層11.5cm長，且外翻覆蓋在肌層上，然后將食管端22.5cm插入胃腔內(nèi)，用胃切吻合口全層與食管肌層縫合一周，并在其上方再包埋縫合一層。結(jié)果：采用此方法連續(xù)治療食管癌、賁門癌176例，術(shù)后未發(fā)生任何吻合口并發(fā)癥。結(jié)論：本術(shù)式在許多關(guān)鍵步驟上有別于傳

2、統(tǒng)吻合方法，對防止吻合口瘺、狹窄及返流性食管炎有臨床實用價值。關(guān)鍵詞食管癌賁門癌食管斜形切除插入式吻合吻合口并發(fā)癥A New Modality of Esophagectomy for Esophageal or Cardiac Cancer Fu GaifaLiu JinchengZuo Tianzeng et al （Thoracic Department of Shanxi Provincial Tumor Institute and Hospital, Xi an）Abstract In order to minimize the surgical complications of e

3、sophago gastrostomy in treatment of esophageal or cardiac cancer, a new surgical technique was designed and applied in this hospital from September 1987 to April 1997. The procedure conricted in that the esophagus was slanted above the tumor. The redundant mucosa (1.0 1.5cm) was avested and sutured

4、to the muscular layer of the proximal esophagus. After removal of tumor, the proximal esophagus is inserted into the remnant gastric cavity for 2 2.5cm long. The anastomosis was accomplished by suturing the whole layer of the stomach to the muscular lyer of the esophagus, and was enforced by a layer

5、 of sero muscular sutures. One hundred and seventy six cases of esophageal and cardiac cancer were treated by this new technique without anastomotic complication occured. The results showed that this method may prevent anastomotic leakage, stricture and reflux esophagitis from occurrance and that it

6、 can be popularized clinically. Key Words Esophageal cancer Cardiac cancer Slant excision insertion anastomosis 自1987年9月1997年4月，作者設(shè)計應用食管斜形切除粘膜外翻插入術(shù)式連續(xù)治療食管癌、賁門癌176例，未發(fā)生任何吻合口并發(fā)癥。現(xiàn)報告如下。1臨床資料本組男153例，女23例；男：女=6.7：1。年齡3272歲，平均年齡54.4歲。賁門癌59例，食管癌117例，其中胸上段14例，中段88例，下段15例。食管癌放療后復發(fā)2例，其中1例伴縱隔瘺。賁門癌合并大出血2例。病理：鱗癌

7、114例，腺癌60例，鱗腺癌及未分化癌各1例。TNM分期：0期4例、期76例、期91例，期5例。2手術(shù)要點1)按常規(guī)方法游離食管胃及腫瘤，清除腫大淋巴結(jié)。對端進行頸部或胸內(nèi)吻合，在切除腫瘤上端食管時，應與食管長軸呈3545度斜形角度，其粘膜層相應保留11.5cm長，且外翻覆蓋在食管斜切端肌壁上，間斷縫合68針(1)。2)胃吻合口應選擇在胃底或賁門癌切除后的大彎側(cè)，胃壁切口大于食管直徑1cm左右，以防插入吻合時切口過小。3)食管插入胃腔縫合時先行第一層胃大彎側(cè)漿肌層與食管后壁距切端33.5cm處肌層縫合3針；第二層將胃吻合口后壁全層與食管后壁端22.5cm處肌層縫合69針。此層胃粘膜與食管外翻粘

8、膜相互靠攏或接近，但不嚴格要求對齊或絕對連接。然后將食管端22.5cm插入胃腔內(nèi)；用同樣方法縫合第三、四層(2)。4)本術(shù)式的真正吻合口不在食管斷端，而在食管壁上。吻合層縫線結(jié)在內(nèi)，包埋層線結(jié)在外。兩層吻合部與食管斜切面形成三個平行橢圓形環(huán)，此環(huán)能防止瘢痕性狹窄和改善吻合區(qū)血運(3，4)。1A:保留食管粘膜11.5cm長B:食管粘膜外翻3EF第一、四層包埋縫合4AB為食管斜形切除面CD為第二、三層吻合CD為斜形吻合面EF為斜形包埋層CA為斜形插入端食管3結(jié)果全組根治性切除163例，賁門癌擴大切除2例，非開胸拔脫術(shù)4例，開胸拔脫術(shù)2例，雙插入頸部轉(zhuǎn)流術(shù)3例，姑息切除2例。插入部位：頸部34例，弓

9、上81例，弓下61例(包括雙部位插入2例)。術(shù)后無1例吻合口發(fā)生并發(fā)癥，患者均進食順利。其中3例術(shù)后第一天胃管脫落重新置入順利成功。1個月內(nèi)鋇餐造影示吻合口直徑1.01.3cm。27例半年后復診時行食管功能測定或頭低足高位透視，未見胃液或鋇劑返流。近1/3患者1年行胃鏡檢查見食管粘膜與胃粘膜愈合整齊，插入端食管壁軟，進鏡順利，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。本術(shù)式對預防吻合口并發(fā)癥效果肯定，特別對防止胃液返流尤為顯著。4討論食管胃吻合口瘺、狹窄及返流性食管炎仍是食管癌、賁門癌術(shù)后常見和嚴重并發(fā)癥1,2。我們根據(jù)工程管道插接原理開始設(shè)計插入術(shù)式，迄今已連續(xù)治療食管賁門癌176例，未發(fā)生1例吻合口并發(fā)癥，效果肯定

10、。本術(shù)式最大特點在于：4.1食管斜形切除食管斜形切除，相應增加了吻合口直徑；包埋層與吻合層與食管斜切面形成三個橢圓形環(huán)，使瘢痕形成不在同一平面，防止水平位瘢痕外壓及環(huán)縮狹窄；同時改善吻合區(qū)血運，促進早期愈合，防止瘺的發(fā)生。4.2食管粘膜外翻保留食管端粘膜11.5cm長且外翻覆蓋于食管肌層其作用在于：減少插入端食管肌層在胃液環(huán)境中暴露面積；縮短食管胃粘膜間接軌距離，促進食管肌層早期粘膜化；減少食管端包埋層次。此項改進能有效防止胃液腐蝕和食物污染，對防止吻合口瘺有著重要意義。4.3食管胃斜形插入縫合食管胃吻合方法較多2，但絕大多數(shù)與傳統(tǒng)吻合方法有雷同之處，即在食管斷端進行的全層貫通縫合。本術(shù)式最大

11、的特點是：1)真正吻合在食管肌壁上，只需胃吻合口全層與食管端22.5cm處肌層縫合即可，粘膜對齊，要求不如常規(guī)嚴格。2)食管近端血運較遠端可靠，加上粘膜外翻，有利于吻合區(qū)粘連愈合。3)由于吻合部不在食管斷端，可避免食管擴張，撞擊所致的吻合口污染和水腫。4)若術(shù)后胃管脫落重新放置或需胃鏡檢查不會對吻合口造成直接影響。5)插入端食管在胃腔內(nèi)酷似“宮頸”，具有“閘門”功能，臨床證明防止胃液返流效果甚佳。我們認為本吻合方法有助三防的價值。韓豫生校對付改發(fā)（陜西省腫瘤醫(yī)院西安市710061）劉錦程（陜西省腫瘤醫(yī)院西安市710061）左天增（陜西省腫瘤醫(yī)院西安市710061）段衍鵬（陜西省腫瘤醫(yī)院西安市710061）宋養(yǎng)榮（陜西省腫瘤醫(yī)院西安市710061）汪