PDCA循環(huán)在護理病歷書寫管理中的應用

1、.PDCA 循環(huán)在護理病歷書寫管理中的應用護理文件反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化， 是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)；是評價病房護理管理質(zhì)量依據(jù)， 評價護士專業(yè)能力的依據(jù)； 是提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。所以護理人員應增強法律意識、 充分發(fā)揮護理管理人員的監(jiān)督作用，建立長效機制，不斷提高護理病歷書寫的質(zhì)量。我院將 PDCA 循環(huán)應用于護理病歷書寫質(zhì)量控制的工作中， 通過一年的循環(huán)管理，護理病歷記錄質(zhì)量明顯提高。一、 P（Plan）計劃階段（一）分析現(xiàn)狀我院是一所二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，在2013 年上半年多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)護理病歷記錄中存

2、在一些明顯的問題，因此提出了減少護理病歷缺陷，提高護理質(zhì)量的工作重點。（二）分析護理病歷存在的缺陷1、記錄一致性欠缺醫(yī)護不一致： 如同一時間段護理記錄描述病人神志狀態(tài)與醫(yī)生病程記錄描述不一致。 前后不一致：同一時間段護理表格記錄中生命體征與體溫單中生命體征不一致。2、記錄及時性欠缺入院護理評估單記錄不及時，病情變化時未及時記錄， 護士執(zhí)行醫(yī)囑后沒有及時簽名，過后又遺忘造成漏簽名。3、記錄準確性欠缺醫(yī)學術語使用不準確，概念不清。4、記錄真實性欠缺護理體檢不到位，病史采集不深入記錄使用結(jié)論性語言，如生命體征穩(wěn)定。5、記錄完整性欠缺入院后對主訴、癥狀無連續(xù)動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)問題，沒有記錄護理措施或效果評

3、價。（三）原因分析1 、對護理文書的重要性認識不足多數(shù)護士往往只重視解決患者的實際問題，而忽視護理記錄的質(zhì)量，因而記錄時不準確、不及時、不完整，出現(xiàn)錯記、漏記、涂改、代記、代簽名、忘記簽名等現(xiàn)象。護理人員工作責任心不強，護理文書書寫質(zhì)量差， 導致醫(yī)院病歷文書的真實性、原始性受到質(zhì)疑， 而喪失了作為;.證據(jù)的特性。2、對護理文書書寫規(guī)范要求掌握不夠護理文書的內(nèi)容與質(zhì)量標準在原有基礎上有了更新， 護理記錄的內(nèi)容增加了入院護理評估單及出院護理評估單、手術護理記錄單等。如果護士學習不認真，沒有充分地了解新規(guī)定護理文書的的要求，護理管理人員又未注意抓護理記錄中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，則護理記錄中可能會出現(xiàn)各

4、種問題。3、人員缺少和工作繁雜護理人員編制不足護士每天處于繁重的護理操作中，各種記錄又要占用大量的時間和精力，科室患者增加、危重患者增多，護士除了做大量的護理操作、巡視病房、觀察病情外，還要負責患者劃價、取藥等工作，無形中加大了護士的工作量。（四）提出措施1、學習醫(yī)療衛(wèi)生相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度，并從執(zhí)法的高度看待護理文書書寫，認真學習醫(yī)療機構管理條例 中華人民共和國民法通則 ，增強法律意識、證據(jù)意識及安全意識，增強責任感 ,提高書寫質(zhì)量，防范護理糾紛。2、責任護士參加醫(yī)生查房，有助于全面了解患者的病情及治療過程，也有利于醫(yī)護信息交流， 提高護士的業(yè)務水平。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，

5、 應找醫(yī)生予以核實，以確保醫(yī)護記錄的一致性。3、加強思維訓練，不同年資的護士對護理記錄程序思維掌握深淺不一，缺乏觀察病情的能力和書寫護理記錄基本技能， 影響了患者信息的準確性， 采用層級幫帶，幫教低年資護士， 我院通過病歷質(zhì)量書寫規(guī)范和專科知識培訓， 加強思維訓練，學習思考問題和解決問題的方法。4、加強護理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，實施四級質(zhì)控（責任護士、科室質(zhì)控小組、護士長、護理部），保證全程記錄質(zhì)量，責任護士每日自查護理記錄，避免漏記、錯記；科室護理文件質(zhì)控員及時發(fā)現(xiàn)及時登記落實到人。質(zhì)控者將發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)范記錄包括質(zhì)控時間、質(zhì)控者簽名、發(fā)現(xiàn)的問題文書的具體頁碼、書寫人的姓名便于整改。護士每天在

6、上班第一時間翻閱護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本及時整改并在本上簽名?？剖易o理文件書寫質(zhì)控小組每周對全科護理病歷進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋， 及時更正。 護士長對新入院病人的護理記錄在24h 內(nèi)審閱，每周抽查住院護理病歷5 份，出院病歷全面審閱， 按標準進行檢查， 不足者進行扣分，;.把缺陷及時反饋給護士， 并做整體指導， 加強對護理文件書寫的基礎教育、形成過程、終末質(zhì)量三個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導，并經(jīng)常進行考核，護理部每月定期檢查護理記錄的書寫情況， 發(fā)現(xiàn)問題及時糾正， 對存在的問題匯總分類， 并加以反饋，進行檢查、改正，將不安全因素消滅于萌芽中。二、 D（DO ）執(zhí)行階段1、成立護理部、科護士長、責任

7、組長及責任護士參加的質(zhì)控小組，將2013 年上半年為第一輪循環(huán)管理的實施階段。2、召開護士大會，學習病歷書寫規(guī)范要求開展減少護理病歷缺陷重要性討論，努力做到質(zhì)量從我做起。3、加強任務學習，培養(yǎng)護士病情觀察能力，文字表達能力，運用護理程序開展工作能力和歸納總結(jié)能力。4、將護理病歷記錄內(nèi)容作為交接班和考核內(nèi)容之一。三、 C（Check）檢查階段1、考核標準，病歷一致性欠缺控制在5%以內(nèi)，及時性，準確性，真實性，完整性欠缺和其他類質(zhì)控在10%以內(nèi)。2、檢查內(nèi)容，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量，每個環(huán)節(jié)是否執(zhí)行了防范措施，如果質(zhì)量出現(xiàn)護理病歷缺陷后是否及時處理、合理解決及最后的結(jié)果。3、檢查方法，質(zhì)控小組人員不僅參與措

8、施的實施，還定期或不定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時召開質(zhì)控小組會議，討論解決方法，擬定新的措施。四、 A（Action）處理階段1、通過 2013 年上半年第一輪循環(huán)管理，護士的防范意識明顯增加，較好的完成計劃的要求， 無較大問題的護理病歷缺陷發(fā)生， 主要存在涂改和護理評估漏項問題。月份病歷數(shù)一致性及時性準確性真實性完整性其他發(fā)生缺缺陷缺陷缺陷缺陷缺陷陷16 月600296055586069331712600132330172723133月;.2、根據(jù)第一輪循環(huán)管理護理病歷存在缺陷，再次討論分析病歷缺陷存在的原因，發(fā)現(xiàn)低年資護士書寫護理記錄缺陷有235 份，占 71 %（235/331）這主要是低年資護士從事?？茣r間短，對專科知識了解較淺，缺乏必要的?？评碚撝R，不了解各種病情的觀察要點，未能理解記錄的真正意義。3、制定下一輪管理的防范措施，對低年資護士加強專科知識培訓和思維訓練，從易到難不斷解決臨床上的疑難問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進和提高，培養(yǎng)護士書寫記錄使用客觀準確，可用量化的詞句或具體的數(shù)值，護士長和質(zhì)控小組成員加強督促檢查， 隨時解答及指導護士在書寫方面的具體問題，避免書寫時的遺漏、涂改。4、調(diào)整 2013 年下半年第二輪循環(huán)管理的工作指標，護理病歷記錄一致性，真實性欠缺質(zhì)控在3%以內(nèi)，及時性及其他類欠缺質(zhì)控