化療知情同意書

1、For personal use only in study and research; not forcommercial use羇淮安市第四人民醫(yī)院膂化療 知情同意書肁患者姓名袈性別膃年齡襖病歷號薆疾病介紹和治療建議蚄醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行芀 全身化療 胸腔內(nèi)化療 腹腔內(nèi)化療 動脈介入化療 其它肈方案芅化療是治療腫瘤的一種重要方法。化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時也損傷正常細胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導致嚴重并發(fā)癥螃治療潛在風險和對策蟻醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論

2、有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。螀 1.我理解任何治療都存在風險。肄 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。螃 3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1)2)肂全身反應如頭暈、疲乏等；3)4)膈消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等；5)6)肇骨髓抑制引起的血細胞減少，免疫抑制，嚴重可致感染、出血死亡。7)8)袃肝腎及膀胱功能損害，嚴重的致肝腎功能衰竭；9)10) 腿 心臟或肺功能損害，嚴重的可致肺纖維化、肺功能受損及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌損傷及心臟衰竭；11)12)羀神經(jīng)系統(tǒng)損害，如

3、末梢神經(jīng)炎和精神癥狀及腸麻痹、白細胞腦病等可能；13)14)袆不孕不育、毛發(fā)脫落、口腔炎、口腔潰爛；15)16)羃藥物對血管和組織刺激引起靜脈炎；薀 9）藥物滲漏，如皮膚潰爛、發(fā)炎等，甚至需換藥、植皮手術(shù)；莇 10）藥物過敏反應，發(fā)熱、皮疹、過敏性休克等，嚴重過敏性休克可致死亡；蚅 11）化療中由于患者反應較大或者其他原因可能終止化療，化療效果不佳或病情進展，化療耐藥，需更換藥物；肅 12）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如_羈特殊風險或主要高危因素聿我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：蚈一旦發(fā)生上述

4、風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。膃患者知情選擇莁我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的診治方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。薇我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預定的診治方式做出調(diào)整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對診治切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ü r den pers?nlichen fü r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'é tude et la recherche uni