NIPT診療規(guī)范解讀by北京協和醫(yī)院劉俊濤DOC

1、NIPT診療規(guī)范解讀by北京協和醫(yī)院劉俊濤中國婦產科在線 2015-05-22 NIPT已成為行業(yè)內非常熱門的話題，不過近兩年來，NIPT在國內的發(fā)展可謂是歷經波折。2014年2月，國家衛(wèi)計委、食藥監(jiān)總局聯合發(fā)文，叫?；驕y序在臨床上的應用，其中受影響最大的即是NIPT。此“叫停令”在業(yè)內引起了很大反響，甚至有人擔憂基因檢測臨床應用遭遇了寒冬。但是從去年年底到今年年中，衛(wèi)計委陸續(xù)發(fā)布高通量基因測序臨床應用試點單位，人們逐漸認識到，這是國家在規(guī)范基因測序臨床應用。2014年12月，衛(wèi)計委在發(fā)布第一批高通量基因測序技術臨床應用試點單位名單時，附帶發(fā)布了高通量基因測序產前篩查與診斷技術規(guī)范

2、（試行），這是我國首個NIPT規(guī)范，是衛(wèi)計委在“叫停令”發(fā)出后，用了將近10個月時間反復推敲之后確定的，這也順應了國際上多個國家都在發(fā)布NIPT診療指南的趨勢。2015年5月15日，第二屆中國母胎醫(yī)學大會暨母胎醫(yī)學新進展培訓班在北京召開，北京協和醫(yī)院婦產科副主任、產科主任劉俊濤教授發(fā)表了題為高通量基因測序產前篩查與診斷技術規(guī)范解讀的演講，對衛(wèi)計委發(fā)布的NIPT規(guī)范進行了專業(yè)解讀。規(guī)范出臺背景：NIPT為產前篩查帶來革命性的改變，多國出臺NIPT指南從叫停到發(fā)布規(guī)范、開放試點，可以看到國家對NIPT的重視，也從側面上反映出NIPT本身具有的影響效應。NIPT只需抽取孕婦血液，即可檢測唐氏綜合征、

3、帕陶氏綜合征等胎兒遺傳疾病，克服了傳統產前檢測技術假陽性偏高、檢出率不高等弊端，一經推出，就受到孕婦和醫(yī)生的廣泛歡迎。劉俊濤教授表示，NIPT的引入，為產前篩查帶來了革命性的改變。值得關注的是，國際婦產科超聲協會（ISUOG）2014年最新發(fā)布的指南中提到，如果NIPT結果正常，則早孕期超聲NT值和母血生化指標就不用再針對T21、T18、T13進行計算，如果NIPT結果正常，就不必在“遺傳超聲圖譜”中尋找包含指示T21的軟指標，這反映出NIPT具有高度的準確性。劉俊濤教授：解讀我國NIPT規(guī)范鑒于國際上多個國家都發(fā)布了NIPT指南，同時也為規(guī)范我國NIPT臨床應用工作，衛(wèi)計委在發(fā)布第一批108

4、家高通量基因測序試點單位的同時，發(fā)布了NIPT規(guī)范，該規(guī)范明確了NIPT的適用范圍、界定了NIPT在整體產前篩查與診斷服務體系中的合理定位，規(guī)范了臨床服務流程和質量控制，有助于提高國內NIPT的服務質量和管理水平。劉俊濤教授結合臨床應用實踐，對其進行了專業(yè)解讀。第一部分 適用范圍一、適用目標疾病規(guī)范原文：根據目前技術發(fā)展水平，高通量基因測序技術在產前篩查與診斷領域適用的目標疾病為常見胎兒染色體非整倍體異常（即 21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征）。解讀：21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征是目前最常見的三大染色體疾病，會引起流產和新生兒死亡。相比于其他染色體疾病，這三類疾

5、病的發(fā)生數最多。用NIPT檢測這三類染色體非整倍體異常，是有充分、科學的臨床數據支持的。二、適用時間規(guī)范原文：高通量基因測序產前篩查與診斷時間應當為 12+0-26+6周，最佳檢測時間應當為 12+0-22+6周。解讀：NIPT檢測孕婦血液中的胎兒游離DNA并不是來自胎兒本身，而是來自于胎盤。胎盤來源的DNA片段含量與孕周密切相關，當游離DNA的含量低于4%時，NIPT檢測可能失敗或出現假陰性，因此要求孕周大于12周，這樣DNA含量可充分達到檢測要求。另外，要求孕周小于26周，主要目的是若NIPT檢測呈陽性，可預留充分時間進行產前診斷以確診。三、受檢人群適用人群 規(guī)范原文：（一）血清學篩查、影

6、像學檢查顯示為常見染色體非整倍體臨界風險（即 1/1000唐氏綜合征風險值<1/270，1/100018三體綜合征風險值<1/350）的孕婦。（二）有介入性產前診斷禁忌證者（先兆流產、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈等）。（三）就診時，患者為孕 20+6周以上，錯過血清學篩查最佳時間，或錯過常規(guī)產前診斷時機，但要求降低 21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征風險的孕婦。解讀：基于對受檢人群進行分類的必要，臨床醫(yī)生必須了解以下事項：NIPT的臨床數據顯示，T21臨界風險孕婦中，T21陽性率約0.48%，遠高于T21在新生兒中的陽性率（1/600-1/800）。將臨界風險人群納入NI

7、PT適用人群，對孕婦具有很好的收益，對出生缺陷的防控也具有積極的意義。一些有先兆流產、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈情況的患者，他們對介入性產前診斷有一定的禁忌，NIPT只需抽取孕婦外周血，可以讓這些患者避開介入性診斷，不受禁忌癥影響。有些孕婦懷孕20+6周以上，錯過了血清學篩查最佳時間，或錯過了常規(guī)產前診斷時機，可以進行NIPT檢測，這說明NIPT較血清學篩查和羊膜腔穿刺的孕周范圍更廣。慎用人群 規(guī)范原文：有以下幾種情形的孕婦屬于慎用人群，即在該人群中本檢測的篩查效果較適用人群有一定程度下降，即篩查的檢出率下降，假陽性及假陰性率上升，或已符合介入性產前診斷的指征，知情后拒絕直接選擇介入性產前診斷

8、的孕婦。包括：（一）產前篩查高風險，預產期年齡35 歲的高齡孕婦，以及有其他直接產前診斷指征的孕婦?！镜谑邨l孕婦有下列情形之一的，經治醫(yī)師應當建議其進行產前診斷：(一)羊水過多或者過少的；(二)胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚模?三)孕早期時接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質的；(四)有遺傳病家族史或者曾經分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒的；(五)年齡超過35周歲的?！浚ǘ┰兄?lt;12 周的孕婦。（三）高體重（體重>100 千克）孕婦。（四）通過體外受精-胚胎移植（以下簡稱 IVF-ET）方式受孕的孕婦。（五）雙胎妊娠的孕婦。（六）合并惡性腫瘤的孕婦。解讀：隨著環(huán)境污染及生育年齡的延后，高

9、齡孕婦越來越多。研究顯示，高危及高齡孕婦懷有染色體非整倍體與其他染色體疾病的風險顯著升高。NIPT臨床數據顯示，高齡孕婦中三大染色體非整倍體陽性率約1.36%，高風險孕婦中三大染色體非整倍體陽性率約0.94%。在NIPT技術出現前，高危及高齡孕婦只能選擇介入性產前診斷。醫(yī)生需要注意的是，本次規(guī)范將此部分人群歸入慎用人群，此部分人群在知情后拒絕選擇介入性產前診斷，在NIPT檢測前醫(yī)生必須充分告知孕婦其風險。對于孕周小于12周時，北京協和醫(yī)院曾開展過NIPT早孕期臨床研究，結果發(fā)現，12孕周前，約5%的孕婦胎兒游離DNA含量低于NIPT檢測的最低限4%，因此小于12孕周，NIPT檢測存在假陰性風險

10、。高體重孕婦作為慎用人群，是因為她們血漿中的胎兒游離DNA含量偏低。高體重孕婦懷孕后，血液循環(huán)系統會增大，這進一步稀釋了血漿中的胎兒游離DNA，同時她們血液中相對增多凋亡的脂肪細胞，增加了血漿中母親游離DNA的含量，從而導致樣本中胎兒游離DNA含量降低，一旦其含量降低到最低極限水平4%，就存在假陰性風險。通過體外受精-胚胎移植方式受孕的孕婦，她們的妊娠情況比較復雜，容易出現雙胎/多胎妊娠、“雙胎一胎消失綜合征”等情況，NIPT結果將可能不準確。雙胎妊娠的孕婦情況比較復雜。雙胎分為同卵雙胎和異卵雙胎，對于同卵雙胎，NIPT的檢測等同于單胎。對于異卵雙胎，如果一胎為正常胎兒，一胎為染色體非整倍體高

11、風險胎兒時，雖然總體血漿胎兒游離DNA含量上升，但單個胎兒的游離DNA含量卻是相對降低的，大約10-15%的雙胎胎兒游離DNA含量低于4%，存在假陰性風險。如果雙胎中有一胎發(fā)生早期流產，殘留的胎兒游離DNA會干擾檢測，導致結果不準確。對于患有惡性腫瘤的孕婦，NIPT檢測可能會出現假陽性。因為惡性腫瘤細胞的染色體和基因組多會發(fā)生變異，可能腫瘤本身即含有T21、T18或T13的異常細胞，細胞凋亡后釋放異常的基因組DNA進入母體血漿，這些都會導致NIPT檢測出現假陽性。不適用人群 規(guī)范原文：（一）染色體異常胎兒分娩史，夫婦一方有明確染色體異常的孕婦。（二）孕婦 1 年內接受過異體輸血、移植手術、細胞

12、治療或接受過免疫治療等對高通量基因測序產前篩查與診斷結果將造成干擾的。（三）胎兒影像學檢查懷疑胎兒有微缺失微重復綜合征或其他染色體異?？赡艿?。（四）各種基因病的高風險人群。解讀：染色體異常胎兒分娩史，夫婦一方有染色體異常的夫婦，均有明確介入性產前診斷指征，應直接進行介入性產前診斷。孕婦 1 年內接受過異體輸血、移植手術、細胞治療或接受過免疫治療的，有可能這些外來組織和細胞存在21三體、18三體、13三體異常，細胞凋亡后的基因組DNA進入母親外周血漿中，檢測就存在假陽性風險。胎兒微缺失微重復綜合征和其他染色體異常等疾病不在NIPT檢測疾病范圍內，如果影像學檢測異常，應直接進行介入性產前診斷?；?/p>

13、病也不在NIPT檢測范圍內，如果有家族遺傳史的基因病高風險人群要求排除基因病風險，應酌情進行介入性產前診斷。其他 規(guī)范原文：（一）對未接受中孕期血清學篩查而直接進行高通量基因測序產前篩查與診斷的孕婦，應當在孕 15 周至 20+6周期間進行胎兒神經管缺陷風險評估。（二）嚴禁高通量基因測序產前篩查與診斷用于非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定。解讀：NIPT不能做胎兒神經管缺陷篩查，因此對未接受中孕期血清學篩查而直接進行NIPT檢測的孕婦，應當及早進行胎兒神經管缺陷風險評估。隨著國家二胎政策放開，高齡產婦增加，胎兒性別鑒定需求越來越多，但這是國家嚴令禁止的。因此，對于NIPT，國家也嚴禁將其用于非醫(yī)學需要的

14、胎兒性別鑒定。第二部分 臨床服務流程臨床技術程序 規(guī)范原文：（一）凡符合適用人群標準并自愿進行此項檢測的孕婦，或符合慎用人群標準但強烈要求進行此項檢測的孕婦，醫(yī)師應當對孕婦本人及其家屬詳細告知該檢測的目標病種、目的、意義、準確率、風險和局限性，以及檢測的種類、費用和技術流程。（二）在孕婦充分了解以上事項后，產前診斷機構負責收集孕婦病史、簽署知情同意書、采集外周血，根據檢測結果，生物信息學分析，確定胎兒是否有相應非整倍體綜合征高風險。（三）醫(yī)師應當對孕婦提供檢測后臨床咨詢及高風險孕婦的后續(xù)處理，在知情同意的前提下對高風險孕婦進行產前診斷，并負責隨訪妊娠結局。解讀：知情同意書簽署 規(guī)范原文：（一）

15、產前診斷機構只對已簽署知情同意書，同意參加該檢測的孕婦進行檢測。（二）醫(yī)師在孕婦簽署知情同意書時應當告知當事人以下要點：1. 對存在產前診斷指征的孕婦建議其優(yōu)先選擇介入性產前診斷。2. 告知該檢測能檢出的目標疾病種類。3. 告知該檢測能夠達到的檢出率、假陽性率，強調該檢測結果不能視為產前診斷，高風險結果必須行介入性產前診斷確診；以及低風險結果具有假陰性的可能性。4. 告知該檢測有失敗的風險，可能會要求重新采血。5. 根據知情同意書內容告知該檢測的局限性。6. 根據知情同意書內容告知影響該檢測的因素。7. 醫(yī)生對病例個案認為應該說明的相關問題。解讀：檢測后的臨床咨詢及高風險孕婦的后續(xù)處理 規(guī)范原文：（一）對結果為低風險的孕婦，應當提示此檢測并非最終診斷，不排除漏檢的可能，且不能排除其他染色體疾病。（二）對結果為高風險的孕婦，應當建議其進行后續(xù)介入性產前診斷；不應當僅根據本檢測高風險的結果做終止妊娠的建議和處理。（