微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究進(jìn)展

1、微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究進(jìn)展         08-07-03 14:23:00     作者：唐新，沈彬，裴福興    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  微創(chuàng)從40多年前被骨科醫(yī)生正式采用以來，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已經(jīng)成為骨科開展的最多和最成功的手術(shù)之一。在這期間，植入假體的設(shè)計，生物材料改良等方面得到了很大發(fā)展，但是在手術(shù)方式上的進(jìn)展卻非常緩慢1,2。直到最近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)在腹腔鏡、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等方面的廣泛運用，微創(chuàng)全

2、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)這個概念被正式提出并重視起來，并很快成為全髖關(guān)節(jié)置換最新技術(shù)的代表之一，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的定義也逐漸形成1。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換是在一個或者兩個小于10 cm甚至更短的切口內(nèi)完成常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果的前提下，減少手術(shù)對周圍組織的創(chuàng)傷和對病人生理功能的干擾，縮短康復(fù)時間。微創(chuàng)技術(shù)是以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種外科技術(shù)。目前該技術(shù)已經(jīng)發(fā)展為關(guān)節(jié)置換中熱門的研究方向。促進(jìn)這個技術(shù)發(fā)展的因素是多方面的，包括術(shù)中損傷小、出血少、康復(fù)快、疼痛輕、瘢痕小、住院時間縮短以及費用節(jié)省等。外科醫(yī)生必須研究探索并且用科學(xué)的方法加以驗證新的技術(shù)。同時，新的外科技術(shù)對外科醫(yī)生的手術(shù)技

3、巧提出了新的挑戰(zhàn)5,6。1  手術(shù)適應(yīng)證關(guān)于這個問題目前還存有爭議。Bostrom，Mathiasr7認(rèn)為合適的候選人應(yīng)該是體型偏瘦，體重指數(shù)(BMI)低于28（kgm）的患者，而肌肉太強壯、解剖明顯異常的初次全髖關(guān)節(jié)置換或者是全髖關(guān)節(jié)翻修的不建議做此手術(shù)。此外，他強調(diào)手術(shù)成功不光是要有一個合適的候選病人，醫(yī)生對技術(shù)掌握的熟練程度也是同等的重要，并還推薦用硬膜外低血壓性的麻醉以減少術(shù)中出血。Duwelius，Berger等人8認(rèn)為合適的病人應(yīng)該是不肥胖，有要求快速出院動機，沒有大的解剖學(xué)異常，無嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及明顯變形的關(guān)節(jié)炎，無嚴(yán)重的免疫缺陷，無既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史和術(shù)前感染灶的

4、患者。Kennon9對手術(shù)的適應(yīng)證有相對的放寬，2004年曾報告成功經(jīng)由前方小切口行了468例髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，是首次對微創(chuàng)入路行THA翻修術(shù)的系列報道，結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)翻修手術(shù)并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但微創(chuàng)手術(shù)的住院時間有明顯降低?？偟恼f來，大多數(shù)的外科醫(yī)生仍然認(rèn)為微創(chuàng)THA限于傳統(tǒng)THA適應(yīng)證的范圍內(nèi)，首選初次進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換。肌肉發(fā)達(dá)的病人，過于肥胖的病人，需要翻修的病人，既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的病人，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷及髖關(guān)節(jié)解剖有明顯異常的病人都不適合微創(chuàng)THA。術(shù)前也需要排除如免疫缺陷、感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、心腦疾患等疾病，以免增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。2  手術(shù)技術(shù)及其特

5、點微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)立和發(fā)展過程中出現(xiàn)了許多新的手術(shù)技術(shù)，旨在減少軟組織損傷，以便術(shù)后能更快地康復(fù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。諸多文獻(xiàn)曾經(jīng)報道過的手術(shù)入路包括前方入路、前外側(cè)路、直接外側(cè)路、后方入路、雙切口入路等1。歸納起來主要有以下3種：改良的前方入路、改良的后外側(cè)入路、還有前后方雙切口入路。21  改良的前方入路對于前方入路，Keggi早在1977年就有相關(guān)報道，當(dāng)年美國矯形醫(yī)師年會上他描述了一種前方單切口入路的手術(shù)，隨后他開始采用兩個或三個前方小切口的手術(shù)5。在手術(shù)體位上比較一致的意見是仰臥位，多選WatsonJones入路的近側(cè)部或者SmithPeterson入路的遠(yuǎn)側(cè)部切開皮膚，分開

6、闊筋膜張肌及肌肉間隙進(jìn)入即可暴露髖關(guān)節(jié)囊的前部。WatsonJones入路的近側(cè)部利用了闊筋膜張肌和臀中肌之間的間隙，而SmithPeterson入路的遠(yuǎn)側(cè)部則利用了縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙，手術(shù)存在的問題是股骨處理上的困難。大多數(shù)的醫(yī)生建議使用改良的關(guān)節(jié)器械，對單切口用彎柄器械，雙切口可直接用直柄器械。實際上，不同醫(yī)生在操作上有著很大的不同，比如Berger和Matta就建議在運用擴髓鉆和假體定位時常規(guī)X透視輔助。而Keggi和Kennon認(rèn)為X透視是不必要的，他們用1個、2個、或者3個前方小切口入路成功進(jìn)行了數(shù)千例髖關(guān)節(jié)置換，其中包括利用遠(yuǎn)側(cè)小入口(第3切口)經(jīng)皮置入髖臼銼進(jìn)行髖臼打磨

7、和植入假體組件的大量肥胖病人的病例(最重達(dá)20412 kg)5。改良的前方入路不損傷外展肌，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換可同臺進(jìn)行而不需要變換體位，切口小，減少了軟組織的創(chuàng)傷，髖臼的視野暴露非常清楚，術(shù)后的康復(fù)速度較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯提高1,5。根據(jù)Kennon的經(jīng)驗報道，肥胖、髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)并不是絕對的禁忌證。22  改良的后外側(cè)入路這是一種類似于傳統(tǒng)后外側(cè)切口的手術(shù)方式，是對傳統(tǒng)后外側(cè)切口方法的一種改良。手術(shù)體位取側(cè)臥位，Dorr，Bostrom，Mathias等7推薦采用后外側(cè)的直切口，皮膚切口也可越過大轉(zhuǎn)子成一輕度曲線，術(shù)中通過專制的拉鉤協(xié)助暴露切口及術(shù)中操作，要避免過多出血妨礙手術(shù)視野的暴露和

8、植入假體時的定位，也要注意盡量避免過度牽拉外展肌。Bostrom，Mathias還建議使用特制的拉鉤協(xié)助暴露髖臼，以保留外旋肌群，手術(shù)中不需要橫斷梨狀肌肌腱。股骨端的處理比較方便，一般只需在股骨頸下方置入多齒拉鉤加以協(xié)助就可以獲得好的操作視野，在切口暴露較好時擴髓鉆可以直接按傳統(tǒng)方法使用，當(dāng)然也需要助手協(xié)助患者體位的配合。該手術(shù)保留了臀中肌及屈髖肌群，術(shù)中的創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后功能恢復(fù)快，住院時間縮短，術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥少，股骨處理方便，假體定位準(zhǔn)。再加上由于是傳統(tǒng)的后外側(cè)手術(shù)的改良，所以手術(shù)醫(yī)生很容易學(xué)習(xí)掌握7。23  前后方雙切口入路這里的雙切口要跟前方入路的雙切口區(qū)別開來，Be

9、rger10首創(chuàng)了這種雙切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該手術(shù)采用完整的前路手術(shù)小切口，長約46 cm，淺層利用闊張肌筋膜和縫匠肌之間的間隙，深層利用闊張肌筋膜和股直肌之間的間隙。這種前入路是SmithPeterson入路的改良，術(shù)前可借助X透視來確定切口的起點，主要用來處理髖臼側(cè)。后方小切口是一個單獨的切口，一般只需要1520 cm長。取自大轉(zhuǎn)子與髂嵴間的股骨干連線上，利用臀大肌和臀中肌的間隙進(jìn)入至關(guān)節(jié)囊后外側(cè)。切口位置與股骨髓內(nèi)釘固定的切口類似，用以植入股骨柄。在打磨和髖臼或股骨假體放置過程中隨時用 C臂X光機進(jìn)行輔助定位8。該手術(shù)方式，不需切斷臀中肌和外旋肌群，手術(shù)從肌肉間隙進(jìn)入，不損傷肌肉，組織損

10、傷小，能保留關(guān)節(jié)囊，但術(shù)中需經(jīng)常用X光透視定位。Duwelius，Berger評價該手術(shù)：更小的切口，更少的創(chuàng)傷，更快的恢復(fù)，更早的返回日常的生活，是對傳統(tǒng)置換術(shù)的一個挑戰(zhàn)8，11。    需要指出的是，跟傳統(tǒng)的置換術(shù)不一樣，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)是一系列復(fù)雜手術(shù)技巧的組合。所以即使在相似的入路上，具體操作起來也可能存在著很多的不同。因此不同的骨科醫(yī)生，在病人的選擇、植入方法的選擇、手術(shù)操作方式的選擇、透視的使用或者導(dǎo)航設(shè)備的使用、以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)上都應(yīng)有所區(qū)別5。 3  臨床療效的驗證Ogonda等12報告了一個關(guān)于微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換的大樣本的、前瞻性的、隨機盲法

11、試驗。在經(jīng)過綜合的分析后，他的結(jié)果顯示后路微創(chuàng)入口平均手術(shù)時間是(659±132)分，標(biāo)準(zhǔn)切口是(603±92)分，時間的差異主要體現(xiàn)在開始手術(shù)至植入髖臼襯墊(P=0001)和關(guān)閉切口(P<0001)兩個階段。術(shù)中失血量上微創(chuàng)切口平均是3142 mL(901310 mL)，標(biāo)準(zhǔn)切口平均是3658 mL(1001100 mL)。其他諸如疼痛，假體位置，住院時間，功能康復(fù)方面沒有發(fā)現(xiàn)明顯的差異。Chimento等13研究了52例經(jīng)后外側(cè)入路的THA，其中24例采用的是8 cm的切口，28例采用的是15 cm的切口。結(jié)果顯示微創(chuàng)切口平均失血量是378 mL，而標(biāo)準(zhǔn)切口是50

12、4 mL，并且前者比后者更快的恢復(fù)至正常步態(tài)，術(shù)后的X線片結(jié)果采用Barrack技術(shù)評價93為A或者B。 Nakamurat14的研究通過50例微創(chuàng)和42例標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)置換對比結(jié)果顯示，微創(chuàng)置換的平均手術(shù)時間是(99±26)分，標(biāo)準(zhǔn)的是(123±30)分；術(shù)中平均失血量前者是(339±210)ml，后者是(422±177)ml。此外在術(shù)后失血量、髖臼前傾角優(yōu)良率、外展角的優(yōu)良率和術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)評分上與對照組沒有明顯的差異，在并發(fā)癥上傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換出現(xiàn)1例感染而微創(chuàng)的50例沒有出現(xiàn)任何異常。Wright等15報道了84例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中微創(chuàng)手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手

13、術(shù)各42例，術(shù)后均進(jìn)行了5 a的隨訪。調(diào)查分析的結(jié)果顯示，微創(chuàng)群體和標(biāo)準(zhǔn)群體在年齡，身高，術(shù)前Harris評分，術(shù)中失血量上沒有明顯差別。但切口長度微創(chuàng)組比對照組短，分別是（88±15）cm和（230±21）cm，手術(shù)持續(xù)時間微創(chuàng)的要比標(biāo)準(zhǔn)的少(P=002)，術(shù)后住院時間也有縮短(P>05)。在并發(fā)癥上前者沒有發(fā)現(xiàn)，但是對照組卻有1例脫位，術(shù)后隨訪所得的Harris評分前者高于后者(P=042)。Sculco16報道了他開展的254例微創(chuàng)手術(shù)并隨訪26 a的結(jié)果，該手術(shù)切口的長度平均為89 cm，術(shù)后的X線分析顯示只有1例股骨假體位置欠佳，97的病人獲得了Barrac

14、k評分中的A或者B。術(shù)后平均外展角為406°，所有的假體髖臼中心同解剖學(xué)上相比誤差全部在1 cm范圍內(nèi)，術(shù)中及術(shù)后沒有脫位、股骨骨折、神經(jīng)麻痹及需要重新手術(shù)的情況出現(xiàn)。術(shù)后并發(fā)癥僅包括1例假體底異物，1例蜂窩織炎，2例脂肪栓塞，2例心房纖顫。Sculco還報道了他所開展的484例后外側(cè)入路微創(chuàng)置換并進(jìn)行了持續(xù)近3 a的跟蹤隨訪分析結(jié)果。該批病例切口平均為8 cm，術(shù)后X線片顯示髖臼杯平均外展角是42°，93的假體位置合適，股骨結(jié)合評分有93獲得A或者B級，術(shù)后并發(fā)癥僅包括例股骨骨折，例脫位，例傷口血腫，例神經(jīng)功能麻痹17。Berry，Daniel等2報道了在美國新澤西醫(yī)學(xué)院

15、對100例微創(chuàng)雙切口髖關(guān)節(jié)置換的結(jié)果，其中56個男病人，44個女病人，平均年齡56歲，男性體重平均88 kg，女性67 kg，涉及的病種包括80個骨關(guān)節(jié)炎，9個髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，8個骨壞死，3個創(chuàng)傷。手術(shù)的平均時間62 min(38140)min，術(shù)后77的病人在24 h內(nèi)出院。隨后12個月的隨訪中，只出現(xiàn)4例并發(fā)癥，其中2例股骨骨折，1例深靜脈血栓，1例腸梗阻，沒有出現(xiàn)需要翻修和再入院的病人。Richard Berger報道了芝加哥一個醫(yī)學(xué)研究中心開展的100例微創(chuàng)雙切口髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)，其中75個男性，25個女性，平均年齡55歲，病種包括87個骨關(guān)節(jié)炎，8個發(fā)育不良，5個骨壞死，平均體重79

16、 kg(46120)kg，手術(shù)的平均時間101 min(80120)min。術(shù)中只有1例出現(xiàn)骨折并發(fā)癥。在最后的88例手術(shù)中，75個(85)患者在門診手術(shù)后當(dāng)天出院，手術(shù)的當(dāng)天他們都經(jīng)過了一個嚴(yán)格的執(zhí)行計劃包括局部麻醉，立即負(fù)重，物理治療。術(shù)后沒有一個再入院的和放棄執(zhí)行上述嚴(yán)格計劃的病例2。Dana Mears報告了75例微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)果，術(shù)中順利，術(shù)后7個當(dāng)天出院，58個術(shù)后第2 d出院，7個包括3個雙側(cè)置換的病人術(shù)后第3 d出院，其余的全部第4 d出院，所有的患者除1例外全部直接回家2。Berger報道了100例微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)果，97的病人達(dá)到了預(yù)期的物理治療目的，在手術(shù)的當(dāng)天出院，100的人

17、在手術(shù)后23 h內(nèi)出院，術(shù)后中斷止痛藥品的平均時間是6 d，可以拋棄輔助行走工具的平均時間是8 d，可以自行駕駛的平均時間是6 d，返回工作的平均時間是9 d，能行走至少半英里路的平均時間是16 d。在術(shù)后的前3個月，沒有出現(xiàn)1例脫位、再手術(shù)、再入院的情況17。4  微創(chuàng)THA的優(yōu)點和不足傳統(tǒng)的手術(shù)切口長度通常都>15 cm，而微創(chuàng)切口只要求1個或者2個<10 cm的切口長度，組織創(chuàng)傷小。其次，微創(chuàng)THA在康復(fù)和住院時間較傳統(tǒng)THA也明顯縮短，術(shù)后第2 d患者就能開始進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，如果采用兩個小切口入路行THA，85患者可以于手術(shù)當(dāng)天出院18。再者，微創(chuàng)THA可直接在門診執(zhí)行，節(jié)省費用。Bertin，Kim19對兩個群體(門診微創(chuàng)THA