醫(yī)藥分業(yè)才是治本之策

1、醫(yī)藥分業(yè)才是治本之策"醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)當(dāng)前存在諸多問題的根源在于醫(yī)藥不分業(yè),以藥養(yǎng)醫(yī)的體制.醫(yī)藥分業(yè)是國際通行做法,應(yīng)在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中得到落實(shí)."中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長王錦霞在本次"中國藥品流通改革與發(fā)展高層論壇"上指出.醫(yī)藥行業(yè)從來沒有像現(xiàn)在這樣受到社會各界的關(guān)注."看病難,看病貴"成為社會的呼聲,"藥價虛高","流通環(huán)節(jié)過多"等這些專業(yè)術(shù)語,在老百姓嘴里已經(jīng)不再是新鮮詞匯.醫(yī)藥代表給醫(yī)生回扣是為了促銷,老藥"變臉"為新藥就可以重新定價也逐漸成為公開的秘密.那么到底是什

2、么原因?qū)е逻@些現(xiàn)象的產(chǎn)生 業(yè)內(nèi)專家一針見血地指出,"以藥養(yǎng)醫(yī)"的現(xiàn)行體制可以說是"眾弊之源".王錦霞表示,目前我國80%以上的藥品是通過醫(yī)生開處方,由醫(yī)院藥房賣給病患者.醫(yī)院處于藥品零售的壟斷地位,成為利益集團(tuán),逐利主體.醫(yī)生開方與個人收入掛鉤,促使醫(yī)生過度治療,過度用藥,過度檢查.醫(yī)院賣藥,以藥養(yǎng)醫(yī),使醫(yī)療費(fèi)用逐年提高.數(shù)據(jù)顯示,2005年全國醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)收入高達(dá)2918.7億元,藥費(fèi)比例高達(dá)52%."醫(yī)藥不分業(yè),以藥養(yǎng)醫(yī)直接導(dǎo)致醫(yī)療與用藥之間形成利益鏈.濫用藥品不僅給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會資源的極大浪費(fèi),還可能造成醫(yī)源性損傷,嚴(yán)重敗

3、壞醫(yī)德醫(yī)風(fēng).如此種種,最終受害的是處于弱勢地位的廣大患者."王錦霞說.王錦霞的觀點(diǎn)得到了中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長于明德的贊同.于明德指出,為了解決"看病難,看病貴"問題,國家不可謂不下功夫,藥品招標(biāo)集中采購和連續(xù)的政策性降價都是具體手段之一,但實(shí)踐證明,無論是藥品招標(biāo),還是連續(xù)性藥品降價,都沒有給消費(fèi)者帶來實(shí)際的好處.按國家規(guī)定,醫(yī)院只能在藥品進(jìn)價基礎(chǔ)上順加15%,但國家發(fā)改委的數(shù)據(jù)顯示,全國醫(yī)院藥品實(shí)際加成率已經(jīng)達(dá)到42%.擾亂行業(yè)秩序的所謂紅包,回扣,偽新藥,藥價虛高等種種現(xiàn)象無不拜"以藥養(yǎng)醫(yī)"所賜.招標(biāo)采購只是降低了醫(yī)院采購的成本價

4、,并沒有降低藥品出醫(yī)院的零售價,而政策性降價更多的也是壓縮生產(chǎn)環(huán)節(jié)的利潤."在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制沒有得到根本性改變的前提下,掛網(wǎng)仍不可能解決中標(biāo)廉價藥市場蒸發(fā)等招標(biāo)后遺癥."中國藥學(xué)會副理事長,協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任李大魁也坦承,"以藥養(yǎng)醫(yī)"緩解了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力,但在一定程度上也給醫(yī)院,醫(yī)生帶來了很多負(fù)面的影響."以藥養(yǎng)醫(yī)的制度已經(jīng)持續(xù)了50多年.這50多年來社會經(jīng)濟(jì)發(fā)生了重大的變化,這種制度也應(yīng)該隨著社會的變化而發(fā)生變化."于明德說.中國人民大學(xué)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任王虎峰表示,從衛(wèi)生主管部門的角度來看,收支兩條線或許是解決&q

5、uot;以藥養(yǎng)醫(yī)"的可行性辦法.這種觀點(diǎn)遭到了于明德的反對:"事實(shí)上從2000年開始,相關(guān)部門就提出要對醫(yī)院采取收支兩條線,但是直到現(xiàn)在,收支兩條線并沒有被醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行過."原因無它因?yàn)檫@里面有既得利益的問題."要想改變以藥養(yǎng)醫(yī)的制度,關(guān)鍵是要斬斷醫(yī)院,醫(yī)生和藥品之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系."于明德強(qiáng)調(diào).王錦霞認(rèn)為,要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè),政策設(shè)計(jì)必須做到以下幾點(diǎn):首先,必須建立競爭機(jī)制,打破兩個壟斷,即"醫(yī)院對醫(yī)生的壟斷,醫(yī)生對處方的壟斷".要建立醫(yī)院處方面向社會零售藥店的制度.門診病人憑處方到社會零售藥店購藥,通過公開的市場競爭降

6、低醫(yī)保支出,降低百姓負(fù)擔(dān).目前醫(yī)院中并不罕見的電子處方,天書處方,亂碼處方實(shí)際體現(xiàn)出來的都是醫(yī)院,醫(yī)生對處方的壟斷,不利于公平的市場競爭;其次,醫(yī)院只設(shè)住院藥房,藥品銷售零差價.使醫(yī)生專司診斷,開方,治療,給百姓提供醫(yī)療服務(wù);第三,在發(fā)展社區(qū)醫(yī)療中可先實(shí)施醫(yī)藥分業(yè),社區(qū)醫(yī)院只備急救藥品,不設(shè)零售藥房.醫(yī)生開具處方,由社會藥店調(diào)配,使資源優(yōu)化配置,并為醫(yī)藥分業(yè)創(chuàng)造條件.社會藥店沒有政府投資,沒花納稅人的錢,卻通過公開的市場競爭給百姓提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù),減輕了國家財政的負(fù)擔(dān).第四,要打破定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾家壟斷的格局,確定多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn),讓患者就醫(yī)時能夠有所選擇,推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展有序,公平,

7、公正的競爭,提高醫(yī)療服務(wù)水平,降低醫(yī)療成本和費(fèi)用.同時,讓病人可以選擇醫(yī)生,選擇藥店,促進(jìn)醫(yī)生之間,藥店之間的良性競爭.提升質(zhì)量確保用藥安全曾經(jīng)的"齊二藥"事件,"欣弗"事件,"佰易"事件給社會留下了難以抹去的陰影,人們越來越關(guān)注用藥安全問題.在5月24日舉辦的"中國藥品流通改革與發(fā)展高層論壇"上,一位專家直言不諱地指出,在當(dāng)前的藥品集中招標(biāo)采購過程中,相當(dāng)多的地區(qū)出現(xiàn)了唯價是取的現(xiàn)象.一些藥品生產(chǎn)企業(yè)為了中標(biāo),甚至以低于藥品生產(chǎn)成本的價格競標(biāo).中標(biāo)后的企業(yè)想要在低于生產(chǎn)成本的情況下一如既往地生產(chǎn)保質(zhì)保量的藥品談何

8、容易!這當(dāng)中所暴露出的安全隱患讓人感到擔(dān)憂.中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會秘書長周燕認(rèn)為,當(dāng)前的藥品招標(biāo)采購客觀上違背了"質(zhì)量優(yōu)先,價格合理,行為規(guī)范"的初衷,"價格越低越好"的導(dǎo)向使得藥品質(zhì)量被弱化,安全用藥難以保證.與此同時,為迎合藥品招標(biāo)采購,許多藥品被改頭換面,以不應(yīng)出現(xiàn)的即不適合臨床用藥的規(guī)格,劑型再現(xiàn)市場,中國藥學(xué)會副理事長,協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任李大魁認(rèn)為,生產(chǎn)企業(yè)不應(yīng)該只關(guān)注藥品"轉(zhuǎn)型"的后續(xù)效益,而忽視產(chǎn)品是否與臨床用藥相適應(yīng),是否能保證用藥安全.面對專家的質(zhì)疑,藥品生產(chǎn)企業(yè)甚感委屈.不少企業(yè)表示,由于招標(biāo)采購等原因,藥品生產(chǎn)的利

9、潤空間被擠壓,生存日益艱難."藥品的質(zhì)量,安全性和療效是設(shè)計(jì)和生產(chǎn)出來的,并不是檢查和檢驗(yàn)出來的."中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會市場準(zhǔn)入總監(jiān)闕非指出,"企業(yè)若要保證其申報檢驗(yàn)的樣品與上市后的成品的質(zhì)量一致是完全可能的.企業(yè)需要與藥監(jiān)部門配合,對藥品生產(chǎn)全過程嚴(yán)格控制,以確保成品符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或更高的企業(yè)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn).這也是GMP的精神所在."北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司副總裁陳仙霞說,自去年下半年起,雙鶴藥業(yè)在企業(yè)內(nèi)開展了質(zhì)量月活動,以便及時發(fā)現(xiàn)問題,解決問題.陳仙霞表示,雙鶴目前有18家子公司,企業(yè)在集團(tuán)內(nèi)組織了以各位老總帶隊(duì),各單位分管藥品

10、質(zhì)量的人員為成員的檢查組,形成相互交叉檢查.大輸液是雙鶴的品牌品種,而其對工藝,質(zhì)量控制得非常嚴(yán)格,每月的活動為輸液生產(chǎn)子公司之間提供了一個互通有無,互學(xué)借鑒的機(jī)會."這個辦法對我們集團(tuán)整個藥品質(zhì)量的提升起到了非常好的促進(jìn)作用.雙鶴藥業(yè)每年都將憑借互相自查,復(fù)查的方式,提高藥品質(zhì)量."雖然招標(biāo)采購致使藥價下降,但不應(yīng)成為生產(chǎn)企業(yè)藥品質(zhì)量下滑的理由,企業(yè)應(yīng)對自己的產(chǎn)品質(zhì)量安全乃至今后的發(fā)展負(fù)責(zé).在許多藥品生產(chǎn)企業(yè)紛紛縮減生產(chǎn)成本的情況下,雙鶴卻加快了生產(chǎn)線的更新?lián)Q代,提高硬件條件來保證質(zhì)量.去年,該企業(yè)投資近1億元淘汰了落后的生產(chǎn)線,并建設(shè)了物流基地,為確保藥品質(zhì)量提供了硬件

11、保證.藥監(jiān)部門是監(jiān)管藥品生產(chǎn)企業(yè)運(yùn)營,保證人民用藥安全的一道有力屏障.國家食品藥品監(jiān)督管理局安監(jiān)司司長邊振甲認(rèn)為,若只把GMP當(dāng)作"敲門磚"和擺設(shè),其后果必然是藥害事件的發(fā)生."盡量不出事(指藥品質(zhì)量問題,是底線),少出事,不出大事是我們當(dāng)前監(jiān)管的一個重要目標(biāo)."邊振甲表示,"我們當(dāng)前正在開展的藥品生產(chǎn)專項(xiàng)整治,要達(dá)到的目標(biāo)就是堅(jiān)決糾正當(dāng)前藥品生產(chǎn)秩序的混亂現(xiàn)象,把藥品不安全因素消除掉,建立起規(guī)范的藥品生產(chǎn)秩序,監(jiān)督和督促藥品生產(chǎn)企業(yè)自覺嚴(yán)格執(zhí)行GMP,確保藥品質(zhì)量,防范嚴(yán)重的質(zhì)量事故,防范重大藥害事故的發(fā)生.值得一提的是,在藥品生產(chǎn)企業(yè)試行駐

12、廠監(jiān)督員正是藥品安全監(jiān)管的制度創(chuàng)新,是當(dāng)前藥品安全性事故不斷發(fā)生情況下加強(qiáng)藥品生產(chǎn)日常監(jiān)管的重大舉措.對企業(yè)來說也是一種保護(hù).""我們正在跟有關(guān)部門,協(xié)會研究建立一系列的長效機(jī)制,力爭找出當(dāng)前藥品生產(chǎn)監(jiān)管及安全監(jiān)管方面最薄弱的環(huán)節(jié)和最不安全的地方.并針對一些安全風(fēng)險研究新辦法,新模式,形成藥品安全監(jiān)管的新思路."邊振甲說.招標(biāo)采購模式仍需探索即便迄今為止已經(jīng)實(shí)施了七年半的時間,但從誕生就爭議無數(shù)的藥品集中招標(biāo)采購制度依然是醫(yī)藥行業(yè)不能回避的熱點(diǎn)話題."目前集中采購當(dāng)中存在的一些問題也是我們下一步政策調(diào)整的重點(diǎn)無論是利益驅(qū)動下,醫(yī)療機(jī)構(gòu),藥企,中介結(jié)成的抵

13、制降價的利益聯(lián)合體,還是變相提價的'高價藥',以及招標(biāo)采購中出現(xiàn)的高成本等問題,客觀上都部分抵消了藥品招標(biāo)采購的初衷."在衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司副司長王玉洵看來,目前更重要的問題或許還在于,當(dāng)很多地方招標(biāo)采購紛紛設(shè)置價格門檻,過度追求低價招標(biāo)后,重銷售,輕生產(chǎn),重輔料,輕主料的藥品質(zhì)量問題已經(jīng)不容忽視,"相關(guān)專家近幾年對藥品質(zhì)量監(jiān)測的數(shù)據(jù)也在不斷提示我們,藥品不斷降價很可能會引發(fā)藥品質(zhì)量的安全問題,必須引起我們主管部門的高度重視."中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會市場準(zhǔn)入總監(jiān)闕非認(rèn)為,即使在6年后回顧2001年六部委制定的"質(zhì)量優(yōu)先

14、,價格合理"的藥品采購原則,都還是"非常有現(xiàn)實(shí)意義,非常務(wù)實(shí)的一種做法".他指出,當(dāng)年原則中比較強(qiáng)調(diào)的質(zhì)量的權(quán)重,企業(yè)規(guī)模和信用度,以及產(chǎn)品所追求的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),其實(shí)對今天來說不僅很有意義,而且更需要進(jìn)一步強(qiáng)化實(shí)施."無論是當(dāng)時還是現(xiàn)在,藥品質(zhì)量都是第一位的,以降價為目的的藥品采購潛在風(fēng)險巨大,也不是發(fā)展方向,如果在市場上不能扭轉(zhuǎn)唯價是取的選藥方向,在藥品質(zhì)量這個根本上恐怕就會產(chǎn)生很嚴(yán)重的后果."闕非擔(dān)心地說.在問題之外,不斷的模式探索中出現(xiàn)的新特點(diǎn)也成為這一制度的新熱點(diǎn),王玉洵提醒各地主管政府和企業(yè)都應(yīng)該對招標(biāo)采購近一兩年出現(xiàn)的新特點(diǎn)予以充分的重

15、視政府直接出資搭建平臺或是與中介共同運(yùn)作,集中采購在組織方式和運(yùn)行模式多樣化上的探索已經(jīng)越來越成為主流,"組織程度越來越高,規(guī)模越來越大預(yù)計(jì)今年以省級作為組織單位來統(tǒng)一進(jìn)行集中采購的模式要占到全國的2/3,也就是說,今后以地市為單位的組織模式會越來越少."王玉洵分析說.于是,基于新情況和老問題的政策調(diào)整已經(jīng)箭在弦上王玉洵透露,對藥品集中招標(biāo)采購的政策現(xiàn)在可能會改成"加快推進(jìn)以政府為主導(dǎo),以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購的工作模式",就是希望能在弱化醫(yī)院目前強(qiáng)勢地位的同時,提高集中采購規(guī)模效率,降低采購成本和各方面負(fù)擔(dān),保護(hù)群眾利益.她解釋說,具體而言,就是把

16、集中采購藥品的重點(diǎn),從全面招標(biāo)轉(zhuǎn)向問題比較多,社會反應(yīng)強(qiáng)烈的企業(yè)自主定價藥品,通過發(fā)改委定期降價,嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行15%差價率和藥品采購信息平臺監(jiān)控等方式加強(qiáng)政府定價藥品監(jiān)管.政府主管部門的工作重點(diǎn)則要從過去注重具體組織集中招標(biāo)采購轉(zhuǎn)向加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品和使用中標(biāo)藥環(huán)節(jié)的監(jiān)管上的轉(zhuǎn)移,從"前線組織"到"后臺監(jiān)督".王玉洵特別強(qiáng)調(diào)了搭建藥品集中采購的信息平臺的重要性"要實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管,過去沒有手段應(yīng)該說很難落實(shí),現(xiàn)在我們要求搭建以省為單位,統(tǒng)一的藥品采購信息平臺,在這個信息平臺上公布所有藥品價格信息,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過這個信息平臺上的價格進(jìn)行采購

17、,政府也可以通過這個平臺隨時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的材料和交易行為進(jìn)行監(jiān)管,達(dá)到整個藥品采購過程的公開,透明和操作的規(guī)范.""招標(biāo)問題的癥結(jié)是體制."中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長王錦霞認(rèn)為,如果醫(yī)院攫取利潤最大化的"土壤"不鏟除,體制不改變,從招標(biāo)中尋求藥品流通體制改革的出路就是一條死路.而作為中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長,于明德更直接表示:絕不能因?yàn)槟壳疤岵怀龈玫慕鉀Q辦法就把不合理的制度不負(fù)責(zé)任地延續(xù)下去."要想實(shí)現(xiàn)藥品集中招標(biāo)采購當(dāng)初設(shè)計(jì)的目標(biāo),僅僅靠一項(xiàng)措施很難做到位,必須依靠其他相關(guān)措施同步推進(jìn),才能保證我們這項(xiàng)措施落在實(shí)處."王

18、玉洵介紹說,衛(wèi)生部目前正在與發(fā)改委協(xié)調(diào),希望能夠在價格政策,藥品差價率上采取一些靈活的辦法鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用低價藥"這是下一步的配套設(shè)施,也是衛(wèi)生部門下一步的重點(diǎn)工作." 合理用藥降低醫(yī)藥費(fèi)用中國社會科學(xué)院社會學(xué)所近日公布了"全國社會狀況綜合調(diào)查(社會心態(tài)部分)",其中,"看病難,看病貴"以57.32%的關(guān)注度位居第一.5月24日舉辦的"中國藥品流通改革與發(fā)展高層論壇"上的官員和專家一致認(rèn)為,政府對公共衛(wèi)生和人民健康負(fù)有責(zé)任,國家醫(yī)療保障制度的建立是解決問題的有效方法."越發(fā)達(dá)的國家通常保障制度越細(xì)化和越完

19、善."中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會秘書長周燕認(rèn)為,藥品消費(fèi)的特殊性使藥品消費(fèi)的最大買單為醫(yī)療保險的給付水平以及政府采購,但各級政府的投入重在關(guān)注基本醫(yī)療保險層面的低收入階層,喪失或缺乏勞動能力的人群以及計(jì)劃防疫,醫(yī)藥儲備,災(zāi)情疫情等突發(fā)公共事件.據(jù)官方統(tǒng)計(jì),1978年至今我國衛(wèi)生支出一致保持高速增長態(tài)勢,并遠(yuǎn)高于GDP的增長速度,衛(wèi)生支出已超7590億元人民幣,占GDP5.54%,達(dá)到發(fā)展中國家上游水平,2007年中央財政預(yù)算312億元投入衛(wèi)生事業(yè),比2006年增長86%."財政增長能不能無止境地滿足不斷增長的醫(yī)療保障需求,"中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長于明德認(rèn)為,投入

20、的絕對值不是問題,但是投入的方向確實(shí)值得商榷."醫(yī)改的問題不是財政的問題,而是體制問題."衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司副司長王玉洵認(rèn)為,應(yīng)該盡快改變醫(yī)療保障機(jī)制,建立合理的醫(yī)療價格補(bǔ)償,"這不是衛(wèi)生部門一家的事情,需要相關(guān)部門相互配合".一方面政府承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,合理增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助,同時應(yīng)該得到合理的醫(yī)療服務(wù)價格的補(bǔ)償.目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開支上也存在一些不合理的情況,同時調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的分配和分配方法,從而規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支管理,"從正道上我們該給的要給足,該收的要收到,不該支的不支."王玉洵指出.藥價一直是輿論和民眾關(guān)注的焦點(diǎn),也是醫(yī)改的顯性矛盾

21、之一.與會專家指出,低價的未必就是最"合算"的,合理用藥才是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心價值觀.王玉洵透露,醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥問題是衛(wèi)生部的工作重點(diǎn),將逐步建立全國藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),同時還要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院內(nèi)藥品監(jiān)控使用情況,今年將建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度,同時加強(qiáng)醫(yī)生處方管理,開展臨床用藥評價.同時要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理地確定醫(yī)院使用高價藥和低價藥藥品的合理比例,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為,對醫(yī)生的處訪在醫(yī)院內(nèi)要進(jìn)行定期公示和點(diǎn)評,來糾正片面追求利益而導(dǎo)致的問題."價格不等于價值."中國藥學(xué)會副理事長,協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任李大魁指出,藥品價格的評價

22、標(biāo)準(zhǔn)是"效果好,副作用少,減少用藥過程中的監(jiān)測,順應(yīng)性好和使用方便","臨床治療指南"將成為合理用藥的"金標(biāo)準(zhǔn)".李大魁的看法與官員透露的信息不謀而合王玉洵表示,進(jìn)一步完善臨床診療技術(shù)的規(guī)范,推廣適宜技術(shù)和基本藥物,指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為,將是衛(wèi)生部的重點(diǎn)之一."保險公司,醫(yī)院藥事委員對診療指南的依賴性越來越大."李大魁認(rèn)為,未來的醫(yī)改模式中,醫(yī)院院長,醫(yī)生,藥劑師都將主動參與藥品費(fèi)用控制,"藥品不再是賺錢工具."因?yàn)獒t(yī)療保險服務(wù)的多元化將給消費(fèi)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來更豐富的選擇,而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療行為的影響日益加大.醫(yī)療保障制度主要是針對不同的消費(fèi)階層和收入階層,建立分級醫(yī)療保險收支辦法,包括