同種異體半關(guān)節(jié)移植治療股骨遠(yuǎn)端腫瘤

1、同種異體半關(guān)節(jié)移植治療股骨遠(yuǎn)端腫瘤    作者：于沈敏，冷云飛，張鵬翼，李敏，蔡兵，李曉淼，慕小瑜 【摘要】 目的 對大段異體骨移植用于骨腫瘤保肢治療及其相關(guān)問題進(jìn)行分析討論。方法 采用大段異體骨修復(fù)骨腫瘤瘤段切除后骨缺損5例，術(shù)后X線及同位素骨掃描評定骨愈合，并評估其功能恢復(fù)情況。結(jié)果 手術(shù)后36個月在X線片顯示牢固的生物固定(堅強(qiáng)的外骨痂或已骨性連接)、99mTc-MDP骨掃描圖像顯示異體骨早期代謝活躍，2年后逐漸恢復(fù)正常。結(jié)論 同種異體骨半關(guān)節(jié)移植治療股骨遠(yuǎn)端腫瘤術(shù)后觀察移植骨與自體骨愈合，關(guān)節(jié)功能重建方面到達(dá)良好表現(xiàn)。  &#

2、160; 【關(guān)鍵詞】 同種異體骨；半關(guān)節(jié)移植；骨腫瘤；保肢手術(shù)    【Abstract】 Objective To analyse and discuss on using of hemi-articular allograft transplantation in treatment of distal femoral tumor.Methods Hemi-articular allograft transplantation was used in reconstruction for the distal femoral defect

3、after tumor resection in 6 cases.After operation，X-ray and 99mTc-MDP bone imaging were taken to value the bone-healing and functional recovery.Results Three to six months after operation，X-ray showed firm healing(strong external callus or synostosis).99mTc-MDP bone imaging showed active bone metabol

4、ism in allografts early and resume normal by degree 2 years after operation.Conclusion Bone-healing and reconstruction of joint function is observed after operation by the methods.    【Key words】 allograft；hemi-articular transplantation；bone tumor；limb sparing   &#

5、160;20世紀(jì)80年代以后，對肢體骨腫瘤的治療已傾向于圍繞保肢開展的綜合治療1，手術(shù)作為主要治療手段的實施，需要兼顧解決兩個問題，即腫瘤病灶的徹底切除及肢體功能的保留。腫瘤病灶徹底切除后遺留骨質(zhì)缺損的修復(fù)重建恰當(dāng)與否，直接影響到保留肢體功能的恢復(fù)。因此，遵循治療個體化原則，選擇一種合適的重建方法尤為重要。隨著同種異體骨免疫學(xué)研究的進(jìn)展和現(xiàn)代冷藏技術(shù)的提高，深低溫冷凍保存大段同種異體骨較廣泛地應(yīng)用于骨腫瘤患者保肢手術(shù)中，其5年生存率不僅與截肢手術(shù)相比無差異，而且保存了肢體的完整性和功能，提高了患者的生活質(zhì)量2。自2003年以來，筆者采用深低溫冷凍大段同種異體骨修復(fù)骨腫瘤瘤段切除后骨缺損5例，效

6、果較滿意，本文著重對大段異體骨移植用于骨腫瘤保肢治療及其相關(guān)問題進(jìn)行分析討論。    1 資料與方法    1.1 一般資料 2003年2月2004年9月，采用大段異體骨修復(fù)骨腫瘤瘤段切除后骨缺損5例，男3例，女2例；年齡2678歲，平均28.8歲。左側(cè)肢體2例，右側(cè)肢體3例。從肢體出現(xiàn)癥狀(如酸痛、包塊、骨折)至入院手術(shù)，時間為2天3年。    1.2 骨腫瘤病理分型情況 根據(jù)患者全身情況，結(jié)合臨床X線片、CT、骨掃描及病理活檢等資料判定腫瘤外科分期。病理類型：骨肉瘤1例，

7、骨巨細(xì)胞瘤2例，軟骨肉瘤1例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例。    1.3 骨腫瘤發(fā)生部位與異體骨移植類型 5例腫瘤均發(fā)于股骨遠(yuǎn)端，右側(cè)3例，左側(cè)2例；內(nèi)髁3例，外髁2例。全部采用大塊同種異體股骨髁移植，植入長度2025cm。平均23.5cm。    1.4 異體骨的來源及術(shù)中處理 本組同種異體骨來源于新鮮尸體骨，置于80深低溫冰箱保存。當(dāng)術(shù)中瘤段骨切除后，將術(shù)前已選擇好的備用深低溫保存同種異體骨放入5060溫水中逐漸復(fù)溫，時間1520min。同時盡量刮除髓腔內(nèi)骨髓脂肪，切除關(guān)節(jié)軟骨，用75酒精浸泡30min脫脂，再用鹽

8、水反復(fù)沖洗，修剪骨段多余的軟組織。    1.5 手術(shù)方法 (1)膝上前外側(cè)切口入路，充分顯露病灶并徹底切除腫瘤，同時切除前后交叉韌帶及半月板，取切除腫瘤后的邊緣組織及髓腔組織做冰凍病理檢查，確定有無殘留瘤組織。(2)將處理好的異體骨段植入，選擇合適內(nèi)固定。采用“V”型截骨1例，“乙”型截骨4例，異體骨不規(guī)則鉆孔，增加其與宿主接觸面積。本組5例中，鋼板固定4例，交鎖型髓內(nèi)釘固定1例。(3)軟組織重建：用不吸收絲線或鋼絲將股四頭肌肌腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊等主要組織附著固定，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)中脛骨上端軟組織覆蓋較困難，本組通常在骨斷端保留部分正常骨膜

9、，形成骨膜袖套，包繞移植骨段。(4)術(shù)后處理：石膏固定于關(guān)節(jié)功能位6周，使用抗生素3個月，以防感染。解除外固定后行關(guān)節(jié)功能鍛煉，并逐漸進(jìn)行負(fù)重行走練習(xí)。    2 結(jié)果    5例患者全部得到隨訪，隨訪時間8個月2年，平均1.8年。骨肉瘤病例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移死亡，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移時間為術(shù)后6個月。其余4例患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，短期生存良好。    2.1 異體骨愈合情況 將X線片顯示牢固的生物固定(堅強(qiáng)的外骨痂或已骨性連接)為本組骨愈合評定標(biāo)準(zhǔn)；將術(shù)后12個月X線片顯示宿主骨與

10、移植骨結(jié)合部仍清晰，無骨痂生長，宿主骨端硬化為本組骨不連評定標(biāo)準(zhǔn)。5例其中4例骨愈合，1例骨不連。愈合時間36個月，平均48個月(見圖1)。    圖1 患者，男，40歲，右股骨下段腫瘤伴病理性折，術(shù)后病理證實為惡性纖維組織細(xì)胞瘤。術(shù)前X線片（la）;采用同種異體股骨下段置換 鋼板內(nèi)固定術(shù)治療（lb）；術(shù)后4個月X線可見異體骨與宿主骨之間間隙模糊，骨痂形成通過（lc）；樣后2年X線可見異體骨與宿骨呈骨性愈合（ld）    2.2 異體骨愈合后X線、組織活檢及ECT檢查 X線顯示異體骨移植后結(jié)合部逐漸有外骨痂連接，常

11、于36個月達(dá)生物學(xué)愈合。此后異體骨段骨吸收仍持續(xù)存在，且于術(shù)后618個月骨吸收最活躍。2例術(shù)后2年在取出內(nèi)固定時于股骨外髁部進(jìn)行移植骨段活檢，用骨刀鑿取1cm×1cm×0.5cm大小骨塊，深達(dá)骨髓腔。病理提示2例均有新骨形成，且與死骨交替存在。這2例分別于術(shù)后1個月及2年行99mTc-MDP骨掃描圖像，結(jié)果顯示，術(shù)后1個月移植骨段呈現(xiàn)核素高度濃聚，尤以結(jié)合部更為明顯，2年后患肢與健側(cè)對比放射性基本對稱(見圖2)。    2.3 功能恢復(fù)情況    2.3.1 術(shù)后隨訪結(jié)果 根據(jù)Mankin功能評

12、分原則3可以分為4級：優(yōu)：腫瘤無并發(fā)癥，肢體或局部功能基本正常，日常生活稍受限；良：無明顯并發(fā)癥及疼痛，但肢體功能受限，不用支具可以負(fù)重，可從事大部分日常生活，但不能從事劇烈活動；中：無腫瘤復(fù)發(fā)，但功能嚴(yán)重受限，需用支具，進(jìn)行日常生活的能力不如術(shù)前；差：因腫瘤復(fù)發(fā)、感染、骨折需將異體骨取出或截肢及死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組5例，優(yōu)1例，良2例，中1例，差1例，優(yōu)良率60.0%(見圖3)。    圖2 同一病例，術(shù)后1個月99mTc-MDP骨顯像移骨段呈現(xiàn)核素高度濃聚，尤以結(jié)合部更為明顯（2a）,2年后患側(cè)與健側(cè)對比放射性基本對稱（2b）圖3 同一病例，術(shù)后2年隨

13、訪，功能恢復(fù)良好    2.3.2 并發(fā)癥 5例中無并發(fā)感染；骨不連1例；大多數(shù)病例存在排斥反應(yīng)并導(dǎo)致移植骨關(guān)節(jié)慢性退化改變?nèi)绻俏?、關(guān)節(jié)間隙變窄、內(nèi)外翻畸形等；局部無復(fù)發(fā)；肺轉(zhuǎn)移1例。    3 討論    3.1 深低溫冷凍異體骨的優(yōu)點 隨著CT、MRI、DSA等現(xiàn)代影像診斷治療技術(shù)的廣泛運用，化療方法的改進(jìn)，為骨腫瘤保肢治療奠定了基礎(chǔ)，惡性骨腫瘤的治療逐步擯棄截肢，綜合保肢治療已成為四肢惡性骨腫瘤治療的主流。保肢術(shù)中骨腫瘤切除后骨缺損的修復(fù)是關(guān)鍵，目前骨缺損常見的填充物

14、有自體骨、異體骨、人工骨、人工關(guān)節(jié)、骨水泥等。瘤段滅活后再植入盡管在骨端愈合及排斥反應(yīng)方面有其優(yōu)越性，但因骨段中有瘤骨成分，其在骨膠原結(jié)構(gòu)或解剖形狀方面均存在缺陷，影響機(jī)械強(qiáng)度，同時滅活方式(如Co照射、高溫煮沸等)的采用，均易造成繼發(fā)性骨折。而人工關(guān)節(jié)假體無生物學(xué)活性，易發(fā)生假體松動和疲勞斷裂等并發(fā)癥；人工骨及骨水泥無法重建大段骨缺損。而應(yīng)用冷凍同種異體骨關(guān)節(jié)移植修復(fù)腫瘤切除后骨缺損具有以下優(yōu)點：(1)同種異體骨關(guān)節(jié)來源較廣，有理想的形狀，匹配容易；(2)具有生物活性，可與受體部位發(fā)生生物結(jié)合，同時可保留肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點，為重建關(guān)節(jié)和肢體功能提供了方便，這是人工關(guān)節(jié)不可比擬的；(3)

15、經(jīng)冷凍處理的同種異體骨關(guān)節(jié)免疫原性大大降低，同時保留了較好的生物力學(xué)性能，有著理想的牽拉壓縮強(qiáng)度。同時由于深低溫冷凍骨具有供骨形態(tài)大小不受限制、保存方便、對生物力學(xué)特性影響很小等優(yōu)點，有利于移植骨的愈合4。    3.2 大段同種異體骨移植體內(nèi)愈合評估 異體骨的制備對于骨愈合有著重要的影響。臨床上用于保肢術(shù)中修復(fù)大段骨缺損的異體骨有新鮮冷凍骨、冷凍干燥骨、脫鈣骨等。目前隨著骨庫的建立及其對同種異體骨保存研究的發(fā)展，對移植骨多采用深低溫冷凍及冷凍干燥的方法保存5。Malinin等6的實驗研究證實：深低溫及深低溫脫水后保存的異體骨抗原性弱，新骨形成能力較強(qiáng)，

16、容易與宿主骨結(jié)合，因而與宿主骨的愈合能力最佳。    骨愈合的判斷根據(jù)臨床骨愈合指標(biāo)確定：X線片示自體骨與異體骨接合部間隙消失，或間隙模糊但有足夠骨痂形成；可放棄支具獨立行走；無疼痛。本組5例結(jié)合部骨愈合時間平均達(dá)4.8個月，較同部位骨折愈合時間略長。    本研究使用同位素骨掃描檢查了解術(shù)后異體骨與自體骨愈合情況，99mTc-MDP是一種親骨性很強(qiáng)的有機(jī)磷酸鹽，在體內(nèi)可與骨組織中的羥基磷灰石晶體發(fā)生離子交換，并可與未成熟的骨膠原纖維結(jié)合，從而吸附于骨表面。而骨組織對放射性核素的攝取量主要取決于局部骨組織的血流量、

17、骨礦物質(zhì)代謝活性和成骨情況。血供豐富，成骨活躍，則呈現(xiàn)放射性核素濃聚區(qū)，反之則呈現(xiàn)核素冷區(qū)。因此可根據(jù)植骨區(qū)放射性濃聚程度判斷移植骨的血供重建和成骨活性。術(shù)后1個月移植骨段呈現(xiàn)核素高度濃聚，2年后放射性濃聚下降至接近正常水平。根據(jù)陳慶等7對異體骨移植后的組織學(xué)研究，術(shù)后2周，組織學(xué)切片可見植入骨開始降解，降解區(qū)可見間充質(zhì)細(xì)胞及骨、軟骨細(xì)胞增生，新生血管形成，此期放射性濃度高于周圍正常骨組織；4周后，隨著大量血管的長入，鈣鹽沉積，軟骨組織骨化成熟，骨、軟骨島相互融合成編織骨，此時成骨最活躍，隨后新生骨組織開始改建，成骨能力降低，故99mTc-MDP骨顯像植骨區(qū)濃聚程度與組織學(xué)檢查結(jié)果相吻合，可以

18、準(zhǔn)確反映移植骨的血流量、骨礦物質(zhì)代謝和成骨活動情況。其靈敏度高，尤其是在早期成骨量少，X線很難做出正確評價時。因此放射性核素骨顯像可作為臨床骨移植術(shù)后動態(tài)監(jiān)測移植骨存活與否的指標(biāo)。    3.3 影響大段異體骨愈合的因素 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，鋼板內(nèi)固定比髓內(nèi)釘固定易發(fā)生異體骨骨折8。Ozaki等9認(rèn)為牢固的髓內(nèi)釘固定，可明顯減少異體骨愈合過程中的并發(fā)癥。筆者認(rèn)為采用牢固的髓內(nèi)釘固定在移植骨愈合過程中更具有生物力學(xué)優(yōu)勢，有利于異體骨愈合。同時“乙”型截骨對合較好，增加斷端接觸面積，減少成角、旋轉(zhuǎn)，較“V”型截骨更易控制、調(diào)整。異體骨移植除需堅強(qiáng)內(nèi)固定外，良好的

19、軟組織修復(fù)在促進(jìn)骨愈合減少并發(fā)癥方面非常重要。除側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊外，尚需修復(fù)交叉韌帶。筆者前期治療的1例因未修復(fù)交叉韌帶，術(shù)后出現(xiàn)了一定程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。    綜上所述，應(yīng)用深低溫冷凍同種異體骨修復(fù)骨腫瘤瘤段切除后骨缺損是一種切實可行的有效方法，其在體內(nèi)的愈合過程是多途徑的活化過程，受到內(nèi)固定等諸多種因素影響。因此，術(shù)前正確保存處理異體骨，術(shù)中通過有效途徑增加其與宿主接觸面積，維持良好生物力學(xué)特性，術(shù)后進(jìn)行合理的功能鍛煉，是提高手術(shù)療效減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。由于同種異體骨、關(guān)節(jié)移植在生物學(xué)重建方面有著明顯的優(yōu)勢，且骨腫瘤多發(fā)于青少年，應(yīng)用同種異體骨修復(fù)

20、后，一旦愈合可終生受用，較人工假體及腫瘤骨滅活再植方法為佳，故作為骨腫瘤，尤其是巨大良性骨腫瘤切除后修復(fù)骨缺損的一種有效的方法，值得進(jìn)一步研究和推廣。     【參考文獻(xiàn)】    1 Dicaprio MR，F(xiàn)riedlaender GE.Malignant bone tumors： limb sparing versus amputation.Orthop Surg，2003，11(1)：25-37.    2 Simon MA.Limb salvage for osleo

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