脊柱化膿性骨髓炎的診斷及現(xiàn)代外科治療

1、    作者：劉洪Hirokazu Ishihara張騰云   【摘要】  目的探究脊柱化膿性骨髓炎的特點(diǎn)及外科治療方法。方法39例脊柱化膿性骨髓炎患者均行一期前路病灶清除加椎間植骨術(shù)。分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、病原學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)和療效。結(jié)果隨訪217年，平均8.5年。所有患者腰背疼痛均有緩解，其中17例疼痛完全消失，其余22例有時(shí)輕微疼痛。下肢神經(jīng)功能除1例感覺障礙加重，均有不同程度改善，臨床癥狀和體征改善率20%100%，平均75.6%。所有患者均獲得骨性融合，融合時(shí)間26個(gè)月，平均4個(gè)月。血沉從術(shù)前平均73 m

2、mh恢復(fù)到術(shù)后平均29 mmh，而C反應(yīng)蛋白全部恢復(fù)正常。無與手術(shù)直接相關(guān)的死亡及其他并發(fā)癥。病原學(xué)結(jié)果：19例（48.7%）患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性:金黃色葡萄球菌陽性10例，表皮葡萄球菌2例，大腸桿菌2例，綠膿桿菌2例，肺炎鏈球菌1例，肺炎克雷白桿菌1例，弗氏檸檬酸桿菌1例。結(jié)論患者本身的基礎(chǔ)疾患是導(dǎo)致脊柱化膿性骨髓炎發(fā)病的重要因素之一，不僅金黃色葡萄球菌可以致病，某些條件致病菌或非致病菌如大腸桿菌及表皮葡萄球菌等也可以導(dǎo)致脊柱化膿性骨髓炎的發(fā)病；C反應(yīng)蛋白比ESR及白細(xì)胞計(jì)數(shù)更為敏感，可用于脊柱化膿性骨髓炎的診斷及判定療效的重要參考指標(biāo)；MRI對脊柱化膿性骨髓炎的診斷更為敏感、特異及準(zhǔn)確；一期前

3、路病灶清除植骨術(shù)是治療脊柱化膿性骨髓炎安全有效的手術(shù)方法。 【關(guān)鍵詞】  脊柱化膿性骨髓炎 外科治療Diagnosis and modern surgical treatment of pyogenic osteomyelitis of the spine    Abstract：ObjectiveTo explore the characteristics and management of pyogenic osteomyelitis of the spine.MethodThirtynine patients with pyogenic osteo

4、myelitis of the spine,who were treated by singlestage anterior debridement and interbody bone graft fusion,were included.The clinical presentations,laboratory,biological as well as radiological characteristics and surgical outcomes were investigated.ResultThe mean followup duration was 8.5 years,ran

5、ging from 2 to 17 years.All the patients had marked improvement in their back pain,17 of whom obtained complete recovery,the remaining 22 patients had occasional mild pain.Sensory deficit aggravated in 1 patient,the remaining 38 patients had marked improvement in the neurological function of the low

6、er extremity.The recovery rate of clinical symptoms and signs ranged from 20% to 100%（averaged,75.6%）.Bony fusion was obtained in all the patients in 4 months on average（ranged,26 months）.ESR decreased from 73mm/h preoperatively to 29mm/h at 4 months after operation,while C reactive protein decrease

7、d to normal.There was no death and no other complication relating to opertion.Species of pathogen:culture positive in 19 cases（48.7%）.Of these,S.aureus in 10 cases,et al.ConclusionThe underlying diseases of patients were risk factors of pyogenic osteomyelitis of the spine,pathogens involved not only

8、 S.aureus but also other low virulent organisms.CRP was more sensitive than ESR or white cell counts,it may also be the parameter to evaluate outcomes of therapy.MRI has been shown to have the highest sensitivity,specificity and accuracy in the diagnosis of pyogenic osteomyelitis of the spine.Single

9、stage anterior debridement and interbody bone graft fusion are save and effective to treat pyogenic osteomyelitis of the spine.    Key words：spine;  pyogenic osteomyelitis;  surgical treatment脊柱化膿性骨髓炎起病隱匿，臨床癥狀及影像學(xué)改變往往需要數(shù)周到數(shù)月，早期診斷比較困難。此外，其治療也一直存在較大爭議15，為了探究脊柱化膿性骨髓炎的特點(diǎn)及治療

10、方法，作者將19822001年外科治療的39例患者的情況報(bào)告如下。   1  資料和方法1.1  一般資料    本組包括本院19822001年手術(shù)治療的脊柱化膿性骨髓炎患者39例，除外同期保守治療及腰椎手術(shù)后和椎間盤造影術(shù)后感染的患者。其中男性27例，女性12例，年齡1379歲，平均60.1歲。其中伴有糖尿病者8例，胃腸道惡性腫瘤或惡性淋巴瘤者6例，肝硬化者2例，慢性腎衰4例?；疾∽刁w頸椎1例，胸椎12例，腰椎26例；其中單節(jié)段受累為36例，雙節(jié)段受累為3例。    1.2 

11、0;臨床表現(xiàn)    出現(xiàn)首發(fā)癥狀到確診時(shí)間從2周到半年，平均2.6個(gè)月，其中急性發(fā)病（高熱、嚴(yán)重背痛等）患者為18例，亞急性發(fā)?。ǖ蜔帷㈤g斷背痛）7例，隱襲發(fā)?。o發(fā)熱、輕度背痛）14例。出現(xiàn)下肢感覺、肌力等神經(jīng)功能障礙者為25例（表1）。表1  臨床結(jié)果評估標(biāo)準(zhǔn)（略）手術(shù)療效采用臨床癥狀和體征的恢復(fù)率:術(shù)后（疼痛+肌力+感覺）總分/7-術(shù)前（疼痛+肌力+感覺）總分的百分率。    1.3  實(shí)驗(yàn)室檢查    白細(xì)胞計(jì)數(shù)（7.021.2）×109/L，平均8.9×109/L，

12、其中25例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。36例患者血沉不同程度增高，10105 mmh，平均73 mmh。39例患者C反應(yīng)蛋白均有不同程度增高，20130 mgdl，平均33 mgdl。    1.4  影像學(xué)檢查    所有患者均行X線及MRI檢查。X線片可顯示椎間隙狹窄，終板侵蝕及相鄰椎體破壞（圖1a）。作者將X線上椎體破壞的程度分為4級：級，僅有椎間隙狹窄；級，椎體終板破壞；級，椎體破壞小于椎體高度的50%；級，椎體破壞大于椎體高度的50%。其中級9例，級9例，級12例，級9例。MRI不僅清晰顯示上述病變，還可顯示椎旁膿腫，椎管內(nèi)的壓迫（

13、圖1b）。    1.5  病原學(xué)檢查    所有患者均行手術(shù)標(biāo)本或穿刺活檢的病原學(xué)檢查。圖1a女，65歲，L4、5化膿性骨髓炎。術(shù)前X線及斷層片顯示L4、5椎體骨破壞，椎間隙狹窄  圖1b術(shù)前MRI T1WI及T2WI顯示L4、5椎體及椎間盤和終板破壞，膿腫進(jìn)入椎管，壓迫硬膜囊1.6  手術(shù)方法及術(shù)后處理    手術(shù)指征為:（1）由于嚴(yán)重下腰痛或背痛而不能行走超過1個(gè)月；（2）盡管行保守治療，椎體破壞仍進(jìn)展迅速，血沉或C反映蛋白持續(xù)不降；（3）嚴(yán)重的臨床癥狀如高熱及體重下降

14、，保守治療不能控制；（4）出現(xiàn)硬膜外膿腫或肉芽組織壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀。    手術(shù)方法：胸椎經(jīng)胸腔，腰椎經(jīng)腹膜后，頸椎經(jīng)前入路，徹底刮除受侵犯的椎間盤及相鄰破壞的椎體后，取大塊自體髂骨植入椎體間。術(shù)后行膿腫及壞死組織病原學(xué)檢查。    術(shù)后處理：術(shù)后24周戴支具下地行走，待35個(gè)月影像學(xué)證實(shí)堅(jiān)強(qiáng)的骨愈合后去除支具。術(shù)后抗生素靜脈滴注23周，然后口服抗生素2個(gè)月。將血沉及C反應(yīng)蛋白作為治療的參考指標(biāo)。    2  結(jié)果    所有患者隨訪217年，平均8.5年。所有患者腰背疼痛均有緩解，其中17例

15、疼痛完全消失，其余22例有時(shí)輕微疼痛（圖1c）。下肢神經(jīng)功能除1例感覺障礙加重，均有不同程度改善，臨床癥狀和體征改善率20%100%，平均75.6%。所有患者均獲得骨性融合，融合時(shí)間26個(gè)月，平均4個(gè)月。血沉從術(shù)前平均73 mmh恢復(fù)到術(shù)后平均29 mmh，而C反應(yīng)蛋白全部恢復(fù)正常。無與手術(shù)直接相關(guān)的死亡及其他并發(fā)癥。病原學(xué)結(jié)果：19例（48.7%）患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性：金黃色葡萄球菌陽性10例，表皮葡萄球菌2例，大腸桿菌2例，綠膿桿菌2例，肺炎鏈球菌1例，肺炎克雷白桿菌1例，弗氏檸蒙桿菌1例。    圖1c術(shù)后5年植骨愈合良好，無后凸畸形（略）3  討論3

16、.1  脊柱化膿性骨髓炎的基礎(chǔ)疾患    脊柱化膿性骨髓炎好發(fā)于免疫低下的患者，特別是糖尿病、慢性腎功能衰竭、肝硬化以及惡性腫瘤患者。本組中39例患者中有21例（54%）伴有上述疾患之一，而且從本組病原學(xué)結(jié)果上看，不僅金黃色葡萄球菌可以致病，某些條件致病菌或非致病菌如大腸桿菌及表皮葡萄球菌等也可以導(dǎo)致脊柱化膿性骨髓炎的發(fā)病。還有作者報(bào)道近年來白色念珠菌感染引起脊柱化膿性骨髓炎的病例有所增加6，這些都說明患者本身的基礎(chǔ)疾患也是導(dǎo)致脊柱化膿性骨髓炎發(fā)病的重要因素之一。此外，本組病例的神經(jīng)功能障礙發(fā)病率（64%）較高，可能也與患者的基礎(chǔ)疾患導(dǎo)致病變發(fā)展難以控制

17、有關(guān)。    3.2  脊柱化膿性骨髓炎的實(shí)驗(yàn)室檢查    本組中僅14例（36%）患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，ESR增高有36例，占92%，而C反應(yīng)蛋白全部增高，術(shù)后ESR大部分患者明顯下降，而C反應(yīng)蛋白全部恢復(fù)正常，這與Rath等2的報(bào)道一致。因而作者認(rèn)為，雖然都是非特異性檢查，C反應(yīng)蛋白比ESR及白細(xì)胞計(jì)數(shù)更為敏感，可用于脊柱化膿性骨髓炎的診斷及判定療效的重要參考指標(biāo)。    3.3  脊柱化膿性骨髓炎的影像學(xué)檢查    脊柱化膿性骨髓炎早期X線可表現(xiàn)為椎間隙狹窄，這有助于與脊

18、柱結(jié)核的鑒別，因?yàn)榧怪Y(jié)核只有到晚期才出現(xiàn)椎間隙狹窄。而MRI對脊柱化膿性骨髓炎的診斷更為敏感、特異及準(zhǔn)確，不僅可以早期作出診斷，而且可以清楚地顯示椎旁膿腫及椎管內(nèi)的壓迫。    3.4  脊柱化膿性骨髓炎的手術(shù)治療    脊柱化膿性骨髓炎傳統(tǒng)的治療方法是抗生素靜滴68周，然后戴支具行走1，這對沒有神經(jīng)癥狀、椎體破壞輕微以及細(xì)菌對抗生素敏感的患者不失為很好的治療方法。然而，當(dāng)椎體破壞廣泛導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)或畸形，硬膜囊受壓以至出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀，以及盡管各種抗生素治療，疼痛等癥狀持續(xù)不緩解，甚至惡化，ESR及C反應(yīng)蛋白持續(xù)不降或反而增高時(shí)，手

19、術(shù)治療不可避免。本組中大多數(shù)患者（64%）由于出現(xiàn)明顯下肢神經(jīng)癥狀，其余36%或由于椎體破壞過多導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)或后凸畸形，或由于抗生素治療無效而采用手術(shù)治療。    由于脊柱化膿性骨髓炎的病變絕大多數(shù)位于硬膜囊的腹側(cè)，因此手術(shù)最好采用前方或前外側(cè)入路，這樣不僅可以直接到達(dá)病變組織，進(jìn)行廣泛徹底的病灶清除，而且最大程度上避免了脊髓或神經(jīng)的損傷。本組病例全部采用前方入路，術(shù)后只有1例患者感覺障礙略有加重，其余38例患者神經(jīng)癥狀都有不同程度的恢復(fù)，所有癥狀及體征的平均恢復(fù)率為75.6%?；颊呶闯霈F(xiàn)手術(shù)直接相關(guān)的死亡，也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，而且沒有出現(xiàn)1例感染復(fù)發(fā)，因此前路手術(shù)

20、是安全有效的。而后路手術(shù)則破壞了脊柱的后方結(jié)構(gòu)，使得脊柱更加不穩(wěn)定，而且損傷脊髓或神經(jīng)的幾率大大增加。只有腰椎化膿性骨髓炎，僅有椎間盤破壞，椎體破壞輕微時(shí)，可考慮后路手術(shù)。    至于一期前路植骨，很多作者擔(dān)心這樣會(huì)導(dǎo)致感染難以控制，以至使手術(shù)失敗。本組39例患者全部采用病灶清除，一期前路植骨術(shù)，結(jié)果全部獲得骨性融合，平均融合時(shí)間4個(gè)月，而且隨訪至少2年以上無1例感染復(fù)發(fā)，這與近年的文獻(xiàn)報(bào)道一致2、7。一期前路病灶清除植骨術(shù)，不僅防止了脊柱不穩(wěn)及后凸畸形的發(fā)生，而且大大縮短了療程以及減少了患者二次植骨手術(shù)的痛苦及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Fri

21、edman JA,Maher CO,Quast LM,et al.Spontaneous disc space infections in adultsJ.Surg Neurol,2002,57:8186.2 Rath SF,Neff U,Schneider O,et al.Neurosurgical management of thoracic and lumbar vertebral osteomyelitis and discitis in adults:a review of 43 consecutive surgically treated patientsJ.Neurosurgery,1996,38（5）:926933.3 Hee HT,Maid ME,Holt RT,et al.Better treatment of vertebral osteomyeIi