中心靜脈營(yíng)養(yǎng)引起的導(dǎo)管性敗血癥

1、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)引起的導(dǎo)管性敗血癥摘要目的：了解導(dǎo)管性敗血癥(CRS)的菌群變遷及藥敏情況，以及可能導(dǎo)致CRS的危險(xiǎn)因素。方法：對(duì)1993年2月至1997年12月期間在上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院外科發(fā)生中心靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管性敗血癥的39例病人作回顧性調(diào)查分析。結(jié)果：提示CRS最常見(jiàn)的病原體是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。大多數(shù)細(xì)菌均有較高程度的耐藥性，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)去甲萬(wàn)古霉素的敏感率達(dá)90.9%，革蘭陰性桿菌對(duì)阿米卡星及頭孢他啶的敏感率分別為54.2%和52.1%。結(jié)論：可能導(dǎo)致CRS的危險(xiǎn)因素為：皮膚有破損；氣管切開(kāi)術(shù)；合并有感染性疾病者；嚴(yán)

2、重的原發(fā)??；急性胰腺炎。CRS的有效處理方法是拔除感染的導(dǎo)管。去甲萬(wàn)古霉素和(或)阿米卡星可作為治療CRS的首選用藥。關(guān)鍵詞中心靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管性敗血癥中法分類(lèi)號(hào)R459.3Catheter-related sepsis secondary to central venous nutritionWu Haifu,Xu Jianming,Jin Dayong,et alDepartment of Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University(Shanghai,200032)AbstractObjectives:To study bact

3、erial change and drug sensitivity of catheter-related sepsis(CRS),and possible risk factors which cause CRS.Methods:Between February 1993 and December 1997,39 patients with central venous nutrition CRS were studied retrospectively at our hospital.Results:The most common organisms were staphylococcus

4、 aureus and staphylococcus epidermidis.The bacteremic pathogens isolated in this study demonstrated a marked pattern of antibiotic resistance,Gram-positive coccis were sensitive to vancomycin with a sensitivity rate of 91.5%,gram-negative bacillis were sensitive to amikacin and ceftazidine with sens

5、itivity rate of 54.2% and 52.1% respectively.Conclusions:Possible risk factors which cause CRS:Breakdown of skin integrity;Tracheotomy;Preexisting infection(urinary of respiratory tract,peritoneal cavity,wound,etc);severe underlying illnesses(all intensive care unit patients);acute pancreatitis.The

6、effective treatment of catheter-related sepsis is removal of infected catheters.Vancomycin or/and amikacin may be first chosen to treat CRS.Key wordsCentral venous nutritionCatheter-related sepsis近10年來(lái)，我國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)取得了巨大進(jìn)展，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。由于有了專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)治療小組，腸外營(yíng)養(yǎng)引起的技術(shù)性及代謝性并發(fā)癥已逐漸減少1。然而經(jīng)中心靜脈實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持所引起的導(dǎo)管性敗血癥(cathet

7、er-related sepsis,CRS)，仍然是臨床醫(yī)師感到棘手的嚴(yán)重并發(fā)癥。本文對(duì)我院近5年來(lái)發(fā)生的CRS作回顧性調(diào)查分析，重點(diǎn)是了解CRS的菌群變遷及藥敏情況，以及可能導(dǎo)致CRS的危險(xiǎn)因素，旨在為今后的臨床應(yīng)用提出針對(duì)性建議，更好地預(yù)防及處理CRS。1臨床資料和方法1.1病例選擇1993年2月至1997年12月期間，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院外科有39例病人發(fā)生了中心靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管性敗血癥，作為本組研究對(duì)象。其中男21例，女18例；平均年齡51歲。原發(fā)疾病為急性壞死性胰腺炎10例，消化道腫瘤8例，消化管瘺6例，短腸綜合征2例，其他13例。1.2藥敏試驗(yàn)采用新型的HZ-微量稀釋法細(xì)菌藥敏測(cè)試技術(shù)

8、，藥敏板GNB-1和GPC-1型含12種臨床常用抗生素，共有68檔濃度。檢驗(yàn)結(jié)果分別列出12種抗菌藥物的最低抑菌濃度(MIC)，并附敏感標(biāo)準(zhǔn)和各藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征。1.3本組導(dǎo)管性敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)有感染癥狀并伴導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，當(dāng)拔除中心靜脈導(dǎo)管后敗血癥即得到控制者或經(jīng)抗生素治療后得到控制者2。有高熱，拔除中心靜脈導(dǎo)管后體溫很快恢復(fù)正常，但導(dǎo)管頭培養(yǎng)陰性，臨床上仍應(yīng)考慮已有導(dǎo)管性敗血癥存在。因本文重點(diǎn)是討論中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性者的菌群變遷及藥敏情況，故這些病例未列入本研究。2結(jié)果本組感染多發(fā)生在置管4天以后，以置管后的12周內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管性敗血癥的機(jī)率最高。CRS的典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)的寒顫和高熱，體

9、溫平均高達(dá)39.5?？砂橛邢腊Y狀，如惡心、嘔吐等，于導(dǎo)管皮下隧道附近偶可見(jiàn)紅斑、硬結(jié)、觸痛或化膿。本組39例病人的44根導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，其中4例23次導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性。39例導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性的敗血癥病人中11例中心靜脈導(dǎo)管拔除后體溫并無(wú)下降，隨后經(jīng)膿液、痰液或尿液的培養(yǎng)被證明同時(shí)存在其他原因引起的敗血癥，如腹腔感染、肺炎或尿路感染。此11例我們將其歸類(lèi)于繼發(fā)性CRS。其余28例屬原發(fā)性CRS病人，其中7例在導(dǎo)管拔除23天后體溫降至正常，2例拔管后根據(jù)導(dǎo)管細(xì)菌藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素后感染得到控制。其余19例均在拔管次日體溫降至正常。本組有26例病人伴有皮膚破損，如造口、外瘺口、切口或氣管切開(kāi)感染。表1示靜

10、脈導(dǎo)管頭細(xì)菌培養(yǎng)的病原體分布情況。引起CRS最常見(jiàn)的病原體是金黃色葡萄球菌，占15.1%；其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌和微球菌，各占9.4%，真菌占13%。44根導(dǎo)管培養(yǎng)出53株病原體，其中9根導(dǎo)管(23.1%)為雙重病原體感染。表1靜脈導(dǎo)管病源體分布Tab. 1Bacteriology of intravenous catheter病原種類(lèi)名稱(chēng)菌株數(shù)量構(gòu)成%革蘭陽(yáng)性球菌金黃色葡萄球菌815.1表皮葡萄球菌59.4微球菌59.4腸球菌35.7堅(jiān)忍鏈球菌11.9革蘭陰性桿菌腸桿菌科大腸桿菌35.7陰溝桿菌59.4非發(fā)酵菌綠膿桿菌23.8其他假單胞菌11.9硝酸鹽陰

11、性桿菌59.4多形模仿桿菌23.8鮑曼不動(dòng)桿菌59.4嗜麥芽黃單胞菌11.9真菌念珠菌23.8酵母菌39.4類(lèi)酵母菌23.8合計(jì)53100.0表2示24株(45.5%)革蘭陰性桿菌藥敏測(cè)試結(jié)果，其中陰溝腸桿菌耐藥性最強(qiáng)，12種抗生素敏感率均低于50%(敏感率50%?？傮w革蘭陰性桿菌對(duì)阿米卡星及頭孢他啶的敏感率分別為54.2%和52.1%，對(duì)其他10種抗生素均有較高的耐藥性。 表224株革蘭陰性桿菌藥敏測(cè)試結(jié)果敏感率(%)Tab. 2Results of drug sensitivity trial in 24 gram-negative bacillissensitivity rate(%)菌

12、種受試菌種環(huán)丙沙星慶大霉素妥布霉素阿米卡星氯霉素氨芐西林哌拉西林鈉頭孢唑林鈉頭孢呋辛鈉頭孢哌酮鈉頭孢他啶頭孢曲松鈉大腸桿菌30001/300000.5/303/31/3陰溝腸桿菌540.000000000020.00綠膿桿菌22/21/21/21/2001/2001/21.5/21/2其他假單胞菌10001/10000001/10硝酸鹽陰性桿菌53002070200200003020多形模仿菌22/21/21/21/201/21/21/21/20.5/21/21/2鮑曼不動(dòng)桿菌500100.090.000000050.00嗜麥芽黃單胞菌100001/1000001/10腸桿菌科細(xì)菌825.00

13、012.500006.3050.012.5非發(fā)酵菌群1634.412.550.075.012.56.39.453.118.8合計(jì)2431.38.333.36.352.116.7受試菌株3，用敏感菌株/受試菌株表示 表3示22株(41.5%)革蘭陽(yáng)性球菌藥敏測(cè)試結(jié)果，金黃色葡萄球菌和腸球菌對(duì)青霉素完全耐藥，去甲萬(wàn)古霉素最敏感，表皮葡萄球菌對(duì)大多數(shù)抗生素敏感。總體革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)去甲萬(wàn)古霉素及利福平敏感率50%，其中對(duì)去甲萬(wàn)古霉素敏感率達(dá)90.9%，對(duì)青霉素、林可霉素、苯唑西林鈉、慶大霉素、紅霉素及復(fù)方磺胺甲?唑高度耐藥。表322株革蘭陽(yáng)性

14、球菌藥敏測(cè)試結(jié)果敏感率(%)Tab. 3Results of drug sensitivity trial in 22 gram-positive coccissensitivity rate(%)菌種受試菌種環(huán)丙沙星慶大霉素紅霉素林可霉素氯霉素青霉素苯唑西林鈉頭孢噻吩頭孢唑林去甲萬(wàn)古霉素利福平復(fù)方磺胺甲?唑金黃色葡萄球菌837.506.3062.5006.30100.087.537.5表皮葡萄球菌560.060.080.020.040.020.020.060.060.080.060.00微球菌520.040.030.040.020.010.020.060.040.080.070.020.0腸

15、球菌31/30001/3001/31/33/31/30堅(jiān)忍鏈球菌10.5/10000000.5/10.5/11/10.5/10合計(jì)2238.622.727.313.636.429.690.968.218.2受試菌株3，用敏感菌株/受試菌株表示 3討論本組病人大多患嚴(yán)重疾病，常需ICU監(jiān)護(hù)，病人常伴有長(zhǎng)期禁食及處于高分解代謝狀態(tài)，極易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，故需行中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。由于營(yíng)養(yǎng)液中的糖、脂肪及其他營(yíng)養(yǎng)成分成為細(xì)菌繁殖的良好環(huán)境，加之病人因營(yíng)養(yǎng)不良抵抗力下降，因而稍有疏忽就有可能發(fā)生CRS。39例CRS病人中26例伴有切口感染、氣管切開(kāi)或皮膚破損，如造瘺口、外瘺口等。這些傷口

16、內(nèi)細(xì)菌極易遷移至中心靜脈插管處，增加CRS的機(jī)會(huì)。臨床資料顯示本組有10例病人患急性壞死性胰腺炎(ANP)，由于病程長(zhǎng)，而體內(nèi)又常存在感染灶，故在長(zhǎng)期使用抗生素后容易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，該類(lèi)病人亦極易發(fā)生CRS。本組另有11例系腹腔感染、肺炎或尿路感染等引起的敗血癥者，導(dǎo)管培養(yǎng)雖陽(yáng)性，但拔管后體溫并不下降，需經(jīng)抗生素治療后感染才得到控制。我們分析這些病人的原發(fā)感染灶是在腹腔、肺或尿路，中心靜脈導(dǎo)管上的細(xì)菌存在是繼發(fā)的。導(dǎo)管在靜脈內(nèi)成為異物，表面常被血漿或組織蛋白所包繞，為細(xì)菌的粘附創(chuàng)造了條件3，此時(shí)由原發(fā)灶引起的敗血癥，血內(nèi)細(xì)菌可粘附在靜脈導(dǎo)管上，繼而生長(zhǎng)繁殖，成為繼發(fā)性CRS。我們的資料提示，

17、可能導(dǎo)致這種CRS的危險(xiǎn)因素是：皮膚有破損，如造口、外瘺口等；氣管切開(kāi)術(shù)；合并有感染性疾病者，如尿路、腹腔、肺部或傷口感染；嚴(yán)重的潛在性疾病，如ICU的病人；急性胰腺炎。如臨床上遇到這類(lèi)病人應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，以減少CRS的發(fā)生。目前，由于臨床上抗菌藥物應(yīng)用較為混亂，以致致病菌群有較大變遷，耐藥菌株迅速增多，這些都嚴(yán)重影響了院內(nèi)導(dǎo)管性感染的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸。本組資料顯示，引起院內(nèi)CRS最常見(jiàn)的病原體是金黃色葡萄球菌；其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。與吳肇光、吳肇漢等譯著的外科營(yíng)養(yǎng)一書(shū)中提及的CRS病原體分布相比4，大腸桿菌有下降趨勢(shì)，而鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌

18、、硝酸鹽陰性桿菌和微球菌有上升趨勢(shì)。而且發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)雙重病原體感染，其發(fā)生率高達(dá)23.1%。院內(nèi)導(dǎo)管性感染的病原體藥敏測(cè)試結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌均有較高程度的耐藥性。12種抗生素對(duì)22株革蘭陽(yáng)性球菌藥敏測(cè)試結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌及腸球菌對(duì)青霉素完全耐藥，除表皮葡萄球菌外，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)慶大霉素、紅霉素、林可霉素、磺胺、苯唑西林鈉及頭孢唑林鈉耐藥性很高。去甲萬(wàn)古霉素則對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有良好的抗菌作用；其次為利福平。12種抗生素對(duì)24株革蘭陰性桿菌藥敏測(cè)試結(jié)果顯示，阿米卡星及頭孢他啶對(duì)革蘭陰性桿菌的殺菌率50%。這些資料為臨床選用抗生素具有很好的參考價(jià)值。本組資料顯示，所有的原發(fā)

19、性CRS在拔管4天后均得到控制，提示拔管是一種處理CRS的有效方法，其中67.9%的病人，拔除導(dǎo)管次日體溫便降至正常，說(shuō)明CRS病人一般在拔管后不必使用抗生素即可治愈。然而約有1/4的病人在拔管后體溫仍然較高，經(jīng)過(guò)抗生素治療23天后體溫才降至正常。這類(lèi)病人中3/4是葡萄球菌性感染。據(jù)此，我們認(rèn)為在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而又需要加用抗生素時(shí)，使用敏感率較高的去甲萬(wàn)古霉素作為首選用藥較為適宜。本組另有2例病人是根據(jù)導(dǎo)管細(xì)菌藥敏結(jié)果來(lái)調(diào)整抗生素的，CRS得到了順利的控制。因此，我們認(rèn)為凡應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管者，拔除的導(dǎo)管應(yīng)常規(guī)送培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便在必要時(shí)可以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。通常為了診斷及處理CRS，較

20、普遍的措施是將導(dǎo)管拔除，同時(shí)行導(dǎo)管尖培養(yǎng)。這種做法盡管是處理導(dǎo)管性敗血癥的有效方法，但也不得不承認(rèn)，這樣做也可能會(huì)拔除了非感染源的導(dǎo)管，有報(bào)道這種情況可能高達(dá)70%80%6。但從臨床角度看，若此時(shí)不拔除導(dǎo)管，又往往擔(dān)心因確實(shí)存在的CRS發(fā)展惡化，真是左右為難。近年來(lái)，有作者提出了新的處理導(dǎo)管感染的方法。Messing6主張當(dāng)懷疑導(dǎo)管感染時(shí)，可經(jīng)外周靜脈及中心靜脈導(dǎo)管同時(shí)抽血作定量血培養(yǎng)，按其培養(yǎng)菌落數(shù)之比來(lái)鑒別診斷。此時(shí)再經(jīng)外周靜脈推注抗生素，然后用含抗生素及尿激酶溶液封管。若病情趨向穩(wěn)定，則可暫時(shí)不拔管。當(dāng)中心靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)是外周靜脈的510倍以上，則可認(rèn)為CRS已經(jīng)存在7。在不拔管的情

21、況下，根據(jù)藥敏來(lái)調(diào)整抗生素的應(yīng)用，其CRS的治愈率可達(dá)90%。這種做法尚待在今后臨床實(shí)踐中進(jìn)一步取得經(jīng)驗(yàn)。本資料的結(jié)果為指導(dǎo)藥物封管時(shí)的抗生素選擇方面提供信息，萬(wàn)古霉素或(和)阿米卡星可作為首選。有報(bào)道認(rèn)為，若是由多種細(xì)菌所導(dǎo)致的CRS，則抗菌藥物封管往往無(wú)效8。本組資料中有23.1%的靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)雙重病原體感染，因并未采用抗生素封管方法，故難以發(fā)表看法。這是今后值得探討的問(wèn)題。作者單位：上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院外科(上海，200032)參考文獻(xiàn)1Broviac JW,Cole JJ,Scribner BH.A silicone catheter for prolonged parenteral

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