乏力、黃疸、進行性貧血

1、乏力、黃疸、進行性貧血    1病例介紹 患者，男，52歲。1995年3月因?qū)W習汽車駕駛，感疲乏無力，自服“中華鱉精”，服第3盒時，出現(xiàn)頭昏，乏力加重，皮膚漸漸黃染，尿呈醬油色，經(jīng)門診診斷為“溶血性貧血”，給予口服“強的松30 mg/d”，1個月后癥狀緩解，逐漸減藥，3個月后能正常工作生活，完全停藥。1998年4月30日，患者因背部癤子手術，口服“安必仙膠囊”，0.75 g/d，分3次口服，連服5 d，加之工作緊張勞累，再次出現(xiàn)上述癥狀，自服強的松30 mg/d，連服2 d，病情無好轉，頭昏、耳

2、鳴加重入院。體檢：T 37，P 90次/min，R 22次/min，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，皮膚鞏膜深度黃染，右脛前皮膚有一3 cm×2 cm大小瘀斑，壓之不褪色，淺表淋巴結無腫大，胸骨無壓痛，心肺正常，肝脾肋下未捫及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常體征。實驗室檢查：Hb 65 g/L，WBC 12.8×109/L，中幼粒細胞0.02，桿狀核0.17，分葉核0.53，L 0.28，PLT 62

3、15;109/L，RC 0.28，紅細胞破碎率0.01，部分細胞為水滴狀、三角形及少數(shù)盔形，有核紅細胞5個/100 WBC，血清總膽紅素90.63mol/L(參考值1.717.0)，直接膽紅素34.67mol/L(參考值07)，血漿游離血紅蛋白45 mg/L(參考值40)，結合珠蛋白125 mg/L(參考值5002 000)，尿膽原(+)，尿隱血(+)，尿蛋白(±)，尿Rous試驗(+)，Ham試驗(-)，糖水試驗(+)，Coombs試驗直接和間接均(-)，紅細胞自溶試驗(-)，紅細胞脆性試驗正常，BUN 2.74 

4、;mmol/L,Cr 36.83mol/L。B超及CT提示：脾輕度腫大，肝輕微脂肪樣變，Rh血型(+)，骨髓增生明顯活躍，粒系0.42，紅系0.45，粒紅=0.91，巨核細胞21個，顆粒巨14個，產(chǎn)板巨5個，裸核巨2個，異常血紅蛋白微量電泳及免疫球蛋白、補體C3檢測無異常。入院后，給予激素，靜脈輸注洗滌紅細胞，大劑量丙種球蛋白，環(huán)磷酰胺治療，病情無好轉，于住院第4天出現(xiàn)短暫神志恍惚，外周血片發(fā)現(xiàn)異形紅細胞較入院時增多，如淚滴狀、棘突狀、梨形、橢圓形細胞，RC最高時達0.36，有核紅細胞高達47個/100 WBC，BUN 17.5 mmol/L，Cr

5、60;95.2mol/L，尿蛋白(+)，尿鏡檢：顆粒管型10個/高倍視野，血紅蛋白進行性減少，最低32 g/L，PLT持續(xù)在50×109/L65×109/L之間，未發(fā)現(xiàn)明顯出血傾向。 2討論 住院醫(yī)師本病例特點：中年男性，兩次發(fā)病均起病急驟，病程進展快，醬油樣尿，黃疸，進行性貧血加重，實驗室檢查，紅細胞破壞過多的指標有：血紅蛋白下降，血清中膽紅素高，尤其是間接膽紅素增高明顯，尿膽原強陽性，脾大；紅細胞代償性增生的表現(xiàn)有：外周血網(wǎng)織紅細胞及有核紅細胞進行性增多，最高分別達0.36和47個/100 WBC，骨髓紅系增生明顯活躍，粒紅比例顯

6、著降低。外周血中，中性粒細胞增多伴核左移，也支持急性溶血。診斷：溶血性貧血可以成立。實驗室中，結合珠蛋白(HP)顯著減少，血漿游離血紅蛋白超過正常，尿中出現(xiàn)血紅蛋白尿及含鐵血黃素尿，支持血管內(nèi)溶血。 主治醫(yī)師根據(jù)患者的發(fā)病特點及實驗室特點，主要考慮以下幾種情況：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)，該病為一種獲得性紅細胞膜異常的血管內(nèi)溶血性疾病，以睡眠出現(xiàn)陣發(fā)性血紅蛋白尿為其特點，它可以有誘發(fā)因素，如：感染、勞累、藥物等，癥狀主要為貧血、黃疸、血紅蛋白尿及血栓形成，實驗室檢查為血管內(nèi)溶血特點，酸溶血(Ham)試驗為其特異性指標，糖水試驗臨床意義同Ham試驗，但其特異性不及Ham試驗，該病

7、人糖水試驗(+)，Ham試驗(-)，不能排除PNH的可能；自身免疫性溶血性貧血，該病是體內(nèi)產(chǎn)生自體抗體和(或)補體吸附于紅細胞表面，導致紅細胞破壞增速而引起的一種溶血性貧血，由于該病人為血管內(nèi)溶血，故要考慮為陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿或冷凝集素綜合征，實驗室檢查中以Coombs試驗為其特異性診斷指標，也有少數(shù)患者為陰性，但腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，該病例不支持；其他：如遺傳性溶血、生物因素所致溶血，從年齡及發(fā)病誘因看不支持。脾功能亢進時應為全血細胞減少，該病人白細胞高，不支持。 血液科副主任醫(yī)師患者發(fā)病急、進展快，進行性黃疸、貧血，在內(nèi)科疾病中主要考慮為溶血性貧血，實驗室支持血管內(nèi)溶血?；颊?/p>

8、尿的顏色為早晨重、午后輕，似乎與睡眠有關，但Ham試驗陰性不支持PNH，另外患者兩次發(fā)病都與藥物有關系，此次停藥1周，并加用激素，病情仍不被控制，近日來，貧血加重，腎功能逐漸減退，患者出現(xiàn)短暫神志改變，似乎與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)有關系。TTP有5大臨床特征：血小板減少性紫癜；微血管病性溶血性貧血；各種不同的中樞神經(jīng)癥狀；發(fā)熱；腎臟損害。 血液科主任醫(yī)師PNH為一種慢性血管內(nèi)溶血，追問病史，患者在入院前10 d已有乏力不適，因無明顯黃疸而未重視。在PNH的診斷中，Ham試驗有決定性意義，但也有很少部分PNH患者Ham試驗始終為陰性，這需要結合臨床判斷，必要時復查并

9、作對照。TTP是一種少見而死亡率高的疾病，在上述的五聯(lián)征中，若具備前3條，即血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血，中樞神經(jīng)癥狀，應高度懷疑該病。該患者除無發(fā)熱外，其余4條都具備，可以診斷，必要時可作組織活檢，若發(fā)現(xiàn)特異性組織學改變更能確定。治療上，首先要除去循環(huán)血液中有害物質(zhì)，解決缺氧問題，較快而有效的方法是血漿置換，補充紅細胞，繼續(xù)予以激素。 結論因病情危重，患者于住院第6天轉至天津血液病研究所，急查Hb 23 g/L，PLT 21×109/L，3P試驗陽性，凝血酶原時間18 s，立即給予血漿置換治療，同時作溶血全套檢查，骨髓及皮瓣活檢提示：小血管內(nèi)可見玻璃樣改變，確診為TTP。給予地塞米松、復方丹參、低分子右旋糖苷、病情逐漸好轉，血紅蛋白尿停止，1個月后血紅蛋白升至90 g/L。 3經(jīng)驗教訓 TTP是一種有多系統(tǒng)損害的嚴重疾病，其病理改變?yōu)槠つw、肌肉、牙齦和骨髓活檢在毛細血管內(nèi)皮下層、小動脈肌層和內(nèi)皮之間有玻璃樣沉積，伴血管內(nèi)皮增殖和管腔阻塞，典型病例臨床表現(xiàn)為五聯(lián)征，而有  的病例某些臨床表現(xiàn)在病程中晚期才出現(xiàn)，所以當患者有血小板減少性紫癜及微血管病性溶血性貧血時，應高度警惕該病。我們這例病人開始的血小板持續(xù)在50×109/L60×