乏力、黃疸、進(jìn)行性貧血

1、乏力、黃疸、進(jìn)行性貧血    1病例介紹 患者，男，52歲。1995年3月因?qū)W習(xí)汽車(chē)駕駛，感疲乏無(wú)力，自服“中華鱉精”，服第3盒時(shí)，出現(xiàn)頭昏，乏力加重，皮膚漸漸黃染，尿呈醬油色，經(jīng)門(mén)診診斷為“溶血性貧血”，給予口服“強(qiáng)的松30 mg/d”，1個(gè)月后癥狀緩解，逐漸減藥，3個(gè)月后能正常工作生活，完全停藥。1998年4月30日，患者因背部癤子手術(shù)，口服“安必仙膠囊”，0.75 g/d，分3次口服，連服5 d，加之工作緊張勞累，再次出現(xiàn)上述癥狀，自服強(qiáng)的松30 mg/d，連服2 d，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，頭昏、耳

2、鳴加重入院。體檢：T 37，P 90次/min，R 22次/min，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，皮膚鞏膜深度黃染，右脛前皮膚有一3 cm×2 cm大小瘀斑，壓之不褪色，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，胸骨無(wú)壓痛，心肺正常，肝脾肋下未捫及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 65 g/L，WBC 12.8×109/L，中幼粒細(xì)胞0.02，桿狀核0.17，分葉核0.53，L 0.28，PLT 62

3、15;109/L，RC 0.28，紅細(xì)胞破碎率0.01，部分細(xì)胞為水滴狀、三角形及少數(shù)盔形，有核紅細(xì)胞5個(gè)/100 WBC，血清總膽紅素90.63mol/L(參考值1.717.0)，直接膽紅素34.67mol/L(參考值07)，血漿游離血紅蛋白45 mg/L(參考值40)，結(jié)合珠蛋白125 mg/L(參考值5002 000)，尿膽原(+)，尿隱血(+)，尿蛋白(±)，尿Rous試驗(yàn)(+)，Ham試驗(yàn)(-)，糖水試驗(yàn)(+)，Coombs試驗(yàn)直接和間接均(-)，紅細(xì)胞自溶試驗(yàn)(-)，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)正常，BUN 2.74 

4、;mmol/L,Cr 36.83mol/L。B超及CT提示：脾輕度腫大，肝輕微脂肪樣變，Rh血型(+)，骨髓增生明顯活躍，粒系0.42，紅系0.45，粒紅=0.91，巨核細(xì)胞21個(gè)，顆粒巨14個(gè)，產(chǎn)板巨5個(gè)，裸核巨2個(gè)，異常血紅蛋白微量電泳及免疫球蛋白、補(bǔ)體C3檢測(cè)無(wú)異常。入院后，給予激素，靜脈輸注洗滌紅細(xì)胞，大劑量丙種球蛋白，環(huán)磷酰胺治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，于住院第4天出現(xiàn)短暫神志恍惚，外周血片發(fā)現(xiàn)異形紅細(xì)胞較入院時(shí)增多，如淚滴狀、棘突狀、梨形、橢圓形細(xì)胞，RC最高時(shí)達(dá)0.36，有核紅細(xì)胞高達(dá)47個(gè)/100 WBC，BUN 17.5 mmol/L，Cr

5、60;95.2mol/L，尿蛋白(+)，尿鏡檢：顆粒管型10個(gè)/高倍視野，血紅蛋白進(jìn)行性減少，最低32 g/L，PLT持續(xù)在50×109/L65×109/L之間，未發(fā)現(xiàn)明顯出血傾向。 2討論 住院醫(yī)師本病例特點(diǎn)：中年男性，兩次發(fā)病均起病急驟，病程進(jìn)展快，醬油樣尿，黃疸，進(jìn)行性貧血加重，實(shí)驗(yàn)室檢查，紅細(xì)胞破壞過(guò)多的指標(biāo)有：血紅蛋白下降，血清中膽紅素高，尤其是間接膽紅素增高明顯，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，脾大；紅細(xì)胞代償性增生的表現(xiàn)有：外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞進(jìn)行性增多，最高分別達(dá)0.36和47個(gè)/100 WBC，骨髓紅系增生明顯活躍，粒紅比例顯

6、著降低。外周血中，中性粒細(xì)胞增多伴核左移，也支持急性溶血。診斷：溶血性貧血可以成立。實(shí)驗(yàn)室中，結(jié)合珠蛋白(HP)顯著減少，血漿游離血紅蛋白超過(guò)正常，尿中出現(xiàn)血紅蛋白尿及含鐵血黃素尿，支持血管內(nèi)溶血。 主治醫(yī)師根據(jù)患者的發(fā)病特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，主要考慮以下幾種情況：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)，該病為一種獲得性紅細(xì)胞膜異常的血管內(nèi)溶血性疾病，以睡眠出現(xiàn)陣發(fā)性血紅蛋白尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)，它可以有誘發(fā)因素，如：感染、勞累、藥物等，癥狀主要為貧血、黃疸、血紅蛋白尿及血栓形成，實(shí)驗(yàn)室檢查為血管內(nèi)溶血特點(diǎn)，酸溶血(Ham)試驗(yàn)為其特異性指標(biāo)，糖水試驗(yàn)臨床意義同Ham試驗(yàn)，但其特異性不及Ham試驗(yàn)，該病

7、人糖水試驗(yàn)(+)，Ham試驗(yàn)(-)，不能排除PNH的可能；自身免疫性溶血性貧血，該病是體內(nèi)產(chǎn)生自體抗體和(或)補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增速而引起的一種溶血性貧血，由于該病人為血管內(nèi)溶血，故要考慮為陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿或冷凝集素綜合征，實(shí)驗(yàn)室檢查中以Coombs試驗(yàn)為其特異性診斷指標(biāo)，也有少數(shù)患者為陰性，但腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，該病例不支持；其他：如遺傳性溶血、生物因素所致溶血，從年齡及發(fā)病誘因看不支持。脾功能亢進(jìn)時(shí)應(yīng)為全血細(xì)胞減少，該病人白細(xì)胞高，不支持。 血液科副主任醫(yī)師患者發(fā)病急、進(jìn)展快，進(jìn)行性黃疸、貧血，在內(nèi)科疾病中主要考慮為溶血性貧血，實(shí)驗(yàn)室支持血管內(nèi)溶血?；颊?/p>

8、尿的顏色為早晨重、午后輕，似乎與睡眠有關(guān)，但Ham試驗(yàn)陰性不支持PNH，另外患者兩次發(fā)病都與藥物有關(guān)系，此次停藥1周，并加用激素，病情仍不被控制，近日來(lái)，貧血加重，腎功能逐漸減退，患者出現(xiàn)短暫神志改變，似乎與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)有關(guān)系。TTP有5大臨床特征：血小板減少性紫癜；微血管病性溶血性貧血；各種不同的中樞神經(jīng)癥狀；發(fā)熱；腎臟損害。 血液科主任醫(yī)師PNH為一種慢性血管內(nèi)溶血，追問(wèn)病史，患者在入院前10 d已有乏力不適，因無(wú)明顯黃疸而未重視。在PNH的診斷中，Ham試驗(yàn)有決定性意義，但也有很少部分PNH患者Ham試驗(yàn)始終為陰性，這需要結(jié)合臨床判斷，必要時(shí)復(fù)查并

9、作對(duì)照。TTP是一種少見(jiàn)而死亡率高的疾病，在上述的五聯(lián)征中，若具備前3條，即血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血，中樞神經(jīng)癥狀，應(yīng)高度懷疑該病。該患者除無(wú)發(fā)熱外，其余4條都具備，可以診斷，必要時(shí)可作組織活檢，若發(fā)現(xiàn)特異性組織學(xué)改變更能確定。治療上，首先要除去循環(huán)血液中有害物質(zhì)，解決缺氧問(wèn)題，較快而有效的方法是血漿置換，補(bǔ)充紅細(xì)胞，繼續(xù)予以激素。 結(jié)論因病情危重，患者于住院第6天轉(zhuǎn)至天津血液病研究所，急查Hb 23 g/L，PLT 21×109/L，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，凝血酶原時(shí)間18 s，立即給予血漿置換治療，同時(shí)作溶血全套檢查，骨髓及皮瓣活檢提示：小血管內(nèi)可見(jiàn)玻璃樣改變，確診為T(mén)TP。給予地塞米松、復(fù)方丹參、低分子右旋糖苷、病情逐漸好轉(zhuǎn)，血紅蛋白尿停止，1個(gè)月后血紅蛋白升至90 g/L。 3經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) TTP是一種有多系統(tǒng)損害的嚴(yán)重疾病，其病理改變?yōu)槠つw、肌肉、牙齦和骨髓活檢在毛細(xì)血管內(nèi)皮下層、小動(dòng)脈肌層和內(nèi)皮之間有玻璃樣沉積，伴血管內(nèi)皮增殖和管腔阻塞，典型病例臨床表現(xiàn)為五聯(lián)征，而有  的病例某些臨床表現(xiàn)在病程中晚期才出現(xiàn)，所以當(dāng)患者有血小板減少性紫癜及微血管病性溶血性貧血時(shí)，應(yīng)高度警惕該病。我們這例病人開(kāi)始的血小板持續(xù)在50×109/L60×