專題-淺談急性腎衰竭 林凱鵬藥師

1、仁愛藥訊季刊Vol.13 Num.01九十七年 三 月出刊發(fā)行人：蘇志中發(fā)行所：財(cái)團(tuán)法人仁愛綜合醫(yī)院編 輯：藥劑部 (04)24819900-1139季刊Vol.13 Num.011. 專 題淺談急性腎衰竭林凱鵬藥師2. 新藥介紹- Tri-Luma汰膚斑乳膏施姿香藥師3. 藥劑部花絮專 題淺談急性腎衰竭林凱鵬藥師急性腎衰竭(acute renal failure;ARF)是指正常的腎臟在受到某種原因傷害之後，其功能突然喪失，導(dǎo)致水、尿素及其他代謝廢物之排泄發(fā)生障礙的一種狀況。由於腎臟專司人體體液和電解質(zhì)平衡、代謝廢物的排出及若干內(nèi)分泌如紅血球生成素及維他命D活化等功能，一旦功能受損，將會(huì)出現(xiàn)

2、許多器官及系統(tǒng)之異常。臨床表徵因急性腎衰竭的嚴(yán)重度及病因不同，臨床表徵並不一致，輕微者可能完全沒有癥狀。而較為常見的現(xiàn)象為血中肌酸酐(serum creatinine；Scr)濃度上升、排尿量減少、電解質(zhì)異常、意識(shí)障礙、出血、血壓上升、嘔吐等，臨床上常以血中肌酸酐上升幅度及排尿量來判斷。若患者血中肌酸酐上升幅度0.5 mg/dl(但對(duì)於原本腎臟功能不好者，血中肌酸酐上升幅度要1 mg/dl)、出現(xiàn)寡尿(排尿量為50450 ml/day)或無尿(排尿量少於50 ml/day)的現(xiàn)象時(shí)，就要懷疑是否已進(jìn)入急性腎衰竭的階段。發(fā)生率在住院病人方面發(fā)生率為35，若為ICU患者則為1520。這類住院病患的

3、死亡率高達(dá)5070，而致死的原因大多為感染和心肺功能方面的併發(fā)癥。住院患者發(fā)生ARF的危險(xiǎn)因子包括：原有其它腎臟疾病、心衰竭、感染、注射顯影劑、年齡大於65歲、營(yíng)養(yǎng)不良等。在非住院病人方面的發(fā)生率較低(5) ，通常為藥物引起的，例如服用NSAID、含馬兜鈴酸的中藥等。 分類根據(jù)發(fā)病原因可將急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎後性三大類。一般而言，最多為腎前性ARF約佔(zhàn)50-60%，其次為腎性ARF約為35-40%，而腎後性ARF約為5 %。l 腎前性(Prerenal) 急性腎衰竭 任何造成腎臟灌流不足(hypoperfusion)的原因都可能引起此類腎衰竭，可區(qū)分為系統(tǒng)性(systemic)及腎臟

4、本身兩大因素。前者如心衰竭、敗血癥、體液不足、休克或是任何原因?qū)е卵軘U(kuò)張而造成腎臟灌流不足；後者如腎動(dòng)脈狹窄或血栓造成的腎動(dòng)脈阻塞。由於腎前性ARF還沒有實(shí)質(zhì)上的腎臟損害，故當(dāng)腎臟灌流不足之狀態(tài)恢復(fù)正常時(shí)，腎臟泌尿功能也隨即恢復(fù)正常。因此，一般認(rèn)為這是一種功能性ARF；但若腎臟缺血持續(xù)過久，就會(huì)引起實(shí)質(zhì)上的腎臟損害，進(jìn)而導(dǎo)致腎性ARF。l 腎性(Intrinsic) 急性腎衰竭顧名思義是指腎臟本身病變?cè)斐伞Ｒ啦课豢蓞^(qū)分為血管病變、腎絲球病變、急性腎小管壞死及急性間質(zhì)性腎炎四大類。1.血管(vascular)病變 此類指的是流經(jīng)腎臟的小血管發(fā)生病變，常見的例如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(Polyarter

5、itis nodosa)、血栓性血小板低下紫斑癥(Thrombotic thrombocytopenic purpura)、溶血性尿毒癥(Hemolytic uremic syndrome；HUS)、惡性高血壓(Malignant hypertension)或血栓引起的小血管栓塞等。2.腎絲球(glomerular)病變 通常是指腎絲球發(fā)炎的情況(Glomerulonephritis)，此時(shí)患者會(huì)有發(fā)燒、起紅疹、關(guān)節(jié)炎等現(xiàn)象，在尿液方面則出現(xiàn)大量蛋白尿(>3 g/day)和血尿(hematuria)的情形，而這種ARF常出現(xiàn)於紅斑性狼瘡(Systemic Lupus Erythemato

6、sus；SLE)的病人。3.急性腎小管壞死(Acute tubular necrosis；ATN) 是腎性ARF中最常見的(約50)，發(fā)生的原因大多是持續(xù)性的腎臟灌流不足進(jìn)而造成腎小管壞死。因?yàn)槟I小管所在的髓質(zhì)(medulla)是代謝作用十分旺盛的區(qū)域，也代表著需氧量很高，一旦血流量不足就會(huì)造成此區(qū)域的傷害。另外會(huì)造成腎小管損傷的因素還包括外來的腎毒性物質(zhì)(表1)和內(nèi)因性的腎毒素(例如Myoglobin、Hemoglobin)，這些內(nèi)因性的腎毒素常大量出現(xiàn)於橫紋肌溶解癥。所以儘快找出造成ATN的腎毒性物質(zhì)並移除，以減少腎小管被傷害的時(shí)間，是此類ARF治療的重點(diǎn)。4.急性間質(zhì)性腎炎(Acute

7、interstitial nephritis) 腎間質(zhì)是支持腎臟構(gòu)造和產(chǎn)生濃度梯度的地方，也易受其他因素而造成損害，例如藥物(表2)、感染(例如Streptococcal、Legionella)及自體免疫疾病(例如SLE)。而患者的尿液中會(huì)出現(xiàn)白血球和顆粒圓柱狀的沈渣，有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生嗜酸性白血球尿癥(Eosinophiluria)。l 腎後性(Postrenal) 急性腎衰竭通常意謂著尿路阻塞，從腎盞到尿道口任何部位的尿路阻塞，都有可能引起腎後性ARF。膀胱以上的阻塞，多由結(jié)石所引起，由於腎臟的代償功能強(qiáng)大，因此只有當(dāng)結(jié)石使兩側(cè)尿路同時(shí)阻塞，或一側(cè)腎臟已喪失功能而另一側(cè)尿路又被阻塞時(shí)，才會(huì)引起腎

8、後性ARF。膀胱及尿道的阻塞可由膀胱功能障礙、前列腺肥大、前列腺癌等因素所引起。腎後性ARF的早期並無實(shí)質(zhì)性的器官損害，及時(shí)解除阻塞可使腎臟功能迅速恢復(fù)，因此對(duì)這類病人，應(yīng)及早明確診斷並給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?診斷大部分的ARF在詳細(xì)的詢問病史及理學(xué)檢查後都可以找到原因，因此診斷並不困難。通常需仔細(xì)回顧病患用藥狀況、血液尿液分析(表3)、特殊檢查及治療等資料，找出造成ARF的因素，儘快地將其排除，使腎臟受到損害的時(shí)間降到最少，再進(jìn)行支持性療法使其早日恢復(fù)原有功能。預(yù)防在進(jìn)行一些易導(dǎo)致ARF的處置前，若先採(cǎi)取預(yù)防措施，是可以降低ARF的發(fā)生率。這些易導(dǎo)致ARF的狀況包括：顯影劑的注射和進(jìn)行會(huì)降低腎血流

9、的手術(shù)等。在注射顯影劑或手術(shù)前先補(bǔ)充0.45食鹽水，可降低ARF的發(fā)生率，不過事先要評(píng)估病患對(duì)於鈉和水的負(fù)荷程度。還有報(bào)告顯示在注射顯影劑前先服用Acetylcysteine(600 mg，一天兩次)，可降低約819的發(fā)生率，這種預(yù)防的機(jī)轉(zhuǎn)還不是很清楚，推測(cè)可能和Acetylcysteine的抗氧化作用有關(guān)。治療若病患已經(jīng)發(fā)生ARF，儘快找出導(dǎo)致ARF的原因並移除是最重要的，如此可以減少腎臟損害的程度，再來就是適當(dāng)?shù)亟o予支持性療法，讓其恢復(fù)原有正常功能。常見的治療措施包括利尿劑的給予、血鉀濃度的控制及腎臟替代療法等。 針對(duì)體內(nèi)水份蓄積的非寡尿患者來說，利尿劑的使用是必須的，因?yàn)榇藭r(shí)預(yù)防肺水腫的

10、產(chǎn)生是主要目標(biāo)。常用的利尿劑還是以loop diuretics為主，目標(biāo)為控制排尿量大於1 ml/kg/hr，若無法達(dá)成時(shí)可加入其他類利尿劑(例如thiazides、amiloride、spironolactone等)一併使用。 ARF患者常出現(xiàn)高血鉀的情形，此狀況會(huì)誘發(fā)心律不整，甚至導(dǎo)致心跳停止而危及病患生命，所以要小心監(jiān)測(cè)。若出現(xiàn)高血鉀的情形可用葡萄糖鈣(calcium gluconate)、葡萄糖加胰島素注射、口服或灌腸給予Kayexalate等方式治療。腎臟替代療法(Renal replacement therapy; RRT)是一種外力介入而讓腎臟休息，進(jìn)而恢復(fù)功能的治療方式，分為血

11、液透析和腹膜透析兩種方式。國(guó)人總認(rèn)為一旦洗腎就一定要終身洗腎，這種觀念是不對(duì)的，因?yàn)檫m時(shí)地導(dǎo)入RRT的治療方式，可使腎臟暫時(shí)休息以減少負(fù)擔(dān)，反而對(duì)患者往後腎功能恢復(fù)有重要的影響。病患若出現(xiàn)下列情形則考慮進(jìn)行RRT：寡尿或無尿的狀態(tài)、高血鉀(K+>6.5 mEq/L)、嚴(yán)重氮血癥(BUN>80 mg/dl或Scr>8 mg/dl)、出現(xiàn)器官水腫、尿毒性腦病變、尿毒性心包膜炎、尿毒性神經(jīng)/肌肉病變等情形時(shí)。結(jié)論雖然沒有藥物可直接治療ARF，只可進(jìn)行支持性療法，但是儘快發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致ARF的原因並移除是很重要的。因?yàn)檠芯匡@示：出現(xiàn)寡尿或無尿現(xiàn)象的患者預(yù)後會(huì)比沒有出現(xiàn)寡尿者差、出現(xiàn)寡尿或無

12、尿情形越久者預(yù)後越差；另外也發(fā)現(xiàn)：若出現(xiàn)其他併發(fā)癥或Scr上升幅度越多者恢復(fù)的情形也較不好，所以積極介入治表 1. 易引起急性腎小管壞死的腎毒性物質(zhì)AcyclovirAminoglycosides*Amphotericin BAngiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)*Cancer drugs: cisplatin、ifosfamideCocaineCyclosporineFoscarnetHeavy metalsNonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)*Radiocontrast media*

13、-較常見的表 3. 急性腎衰竭的血液尿液分析Prerenal ARFIntrinsic ARFPostrenal ARFUrinary RBCNone+24VariableUrinary WBCNone+24+1Urine sodium concentration(mmol/L)<20>40>40FENa (%)*<1>1VariableUrine/serum osmolality>1.5<1.3<1.5Urine/serum creatinine>40:1<20:1<20:1BUN/Scr>201515尿液沈渣正常細(xì)胞殘

14、渣和顆粒狀圓柱體細(xì)胞殘?jiān)?-FENa:鈉離子的排出分率(fractional excretion of sodium)療並防止上述狀況發(fā)生為控制ARF的重要目標(biāo)。參考資料1.Eddie N. Management of acute renal failure. American Family Physician 2005;72:1739-1746.2.Malay A, Richard S. Acute renal failure. American Family Physician 2000;61:2077-2092.3.Joseph TD, Robert LT, Gary CY, Gary

15、RM, Barbara GW. Acute renal failure. Pharmacotherapy Sixth edition:781-797.4.Tepel M, van derGiet M, Schwarzfeld C, et al. Prevention of radiographic- contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcystenine. N Engl J Med 2000;343:180-184.5.Raven QL, Walton T, Howe AM, Macon EJ. Role o

16、f Acetylcysteine in the prevention of contrast-media-induced nephrotoxicity. Am J Health-Syst Pharm 2003;60:2232-2235.表 2. 易引起急性間質(zhì)性腎炎的藥物AllopurinolCephalosporinsCimetidineCiprofloxacinFurosemideNonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)PenicillinsPhenytoinRifampinSulfonamidesThiazide diureticsTrim

17、ethoprim新藥介紹- Tri-Luma汰膚斑乳膏施姿香 藥師l 學(xué)名FLUOCINOLNE ACETONIDE、HYDROQUINONE、TRETINOINl 規(guī)格與劑量每GM汰膚斑乳膏含有活性成分：FLUOCINOLNE ACETONIDE 0.01(0.1mg)、HYDROQUINONE 4(40mg)、TRETINOIN 0.05(0.5mg)l 性狀說明1. Fluocinolne acetonide屬於局部皮膚用的合成氟化皮質(zhì)類固醇，於治療上歸類為抗炎藥，呈白色結(jié)晶粉末，無味且對(duì)光線穩(wěn)定。2. Hydroquinone(對(duì)苯二酚)在治療上被歸類為退斑劑，Hydroquinone

18、係經(jīng)由使用亞硫酸氫鈉還原P-benzoquinone製成，呈細(xì)小白色針晶，當(dāng)暴露於空氣時(shí)顏色變深。3. Tretinoin是全反式維生素A酸，經(jīng)由維生素A醛之醛基氧化成為羧 基製成，呈黃色制淡橙色晶體或結(jié)晶粉末，具有特殊的青草飼料氣味；Tretinoin對(duì)光及水有高度反應(yīng)性，必須儲(chǔ)存於低溫，Tretinoin在治療上被歸類為角質(zhì)溶解劑。l 臨床藥理方面：汰膚斑乳膏其中一種成分Hydroquinone(對(duì)苯二酚)屬於退斑劑，Hydroquinone會(huì)干擾黑色素合成的酪胺酸-酪胺酸反應(yīng)中的一個(gè)或多個(gè)步驟，但汰膚斑乳膏的活性成分用於治療肝斑的作用機(jī)轉(zhuǎn)未知。l 適應(yīng)癥：臉部中度至重度肝斑之8週內(nèi)短期治

19、療，合併各項(xiàng)防曬措施，包括使用SPF30防曬劑。l 治療的副作用：如同任何的對(duì)笨二酚治療一樣，使用Tri-Luma汰膚斑乳膏可能會(huì)產(chǎn)生輕微的皮膚過敏癥狀，例如皮膚泛紅、 脫皮、乾燥或灼熱感。使用Tri-Luma·汰膚斑乳膏而引發(fā)的癥狀，多數(shù)均為輕微且暫時(shí)性的癥狀，因此極易處理。使皮膚的過敏癥狀降至最低的方法：1.減少Tri-Luma·汰膚斑乳膏的用量。2.塗抹Tri-Luma·汰膚斑乳膏前30分鐘，先使用舒特膚長(zhǎng)效潤(rùn)膚霜等類的保濕霜，能幫助減輕癥狀。3.建議每天早上及一整天有需要時(shí)，固定使用保濕霜o4.使用Tri-Luma·汰膚斑乳膏時(shí)應(yīng)避免使用含酒精、

20、金縷梅、收斂劑、粗糙的肥皂，或任何具刺激性的成分?？墒褂檬嫣啬w溫和潔膚乳溫和地清潔肌膚。5.若癥狀持續(xù)不退，請(qǐng)向醫(yī)師徵詢相關(guān)意見。l 使用需注意事項(xiàng)：1.汰膚斑乳膏是一種含有皮質(zhì)類固醇、維他命A酸類、和退斑劑的組合藥物，不適合用於肝斑的維持療法；使用汰膚斑乳膏達(dá)到病灶的控制之後病人應(yīng)採(cǎi)用其它治療來替代汰膚斑乳膏的三重療法，由於肝斑經(jīng)常在停用汰膚斑乳膏之後復(fù)發(fā)，因此病人應(yīng)避免曝曬日光，使用適當(dāng)SPF值防曬劑，穿著防護(hù)性衣物，且若採(cǎi)用荷爾蒙避孕法，則鷹改用非荷爾蒙避孕法。2.進(jìn)行汰膚斑乳膏用來治療肝斑的臨床試驗(yàn)中，指示病人應(yīng)避免日光曝曬於臉部，穿著防護(hù)性衣物，且每日使用SPF30防曬劑；病人每晚使

21、用溫和無皂鹼清潔繼洗臉之後，塗擦研究藥物。3.尚未研究汰膚斑乳膏用於屬於第五型及第六型皮膚的功效及安全性，但無法排除有較深膚色的病人，過度漂白將造成非期望的美白效應(yīng)。4.汰膚斑乳膏用於治療臉部肝斑以外的色素沉著疾病的功效及安全性尚未經(jīng)研究。由於臨床研究中排除孕婦及哺乳婦、育齡婦女在臨床試驗(yàn)中必須採(cǎi)取避孕措施，因此汰膚斑乳膏用於孕婦及哺乳婦的功效及安全性尚未確立。l 禁忌癥汰膚斑乳膏禁忌用於有過敏病史、過敏或?qū)Ρ酒分魏纬煞譄o法耐受病史病人。l 警語1.汰膚斑乳膏含有偏亞硫氫鈉，偏亞硫氫鈉是一種亞硫酸鹽，可能對(duì)敏感者引發(fā)過敏類型反應(yīng)，包括過敏休克癥狀以及致命的氣喘發(fā)作。2.汰膚斑乳膏含有Hydr

22、oquinone，Hydroquinone會(huì)造成外因性赭黃病，赭黃病會(huì)造成皮膚逐漸變藍(lán)肝色，膚色變深，發(fā)生赭黃病應(yīng)立刻停藥；大部分出現(xiàn)這種情況的病人是黑人，但也可能發(fā)生在白人和西班牙裔。l 注意事項(xiàng)1.汰膚斑乳膏含有Hydroquinone和)Tretinoin，這兩種成分可能引發(fā)輕度至中度刺激；塗擦部位可能出現(xiàn)局部刺激，例如：皮膚泛紅、脫皮、輕微灼熱感、乾燥及搔癢，出現(xiàn)輕微皮膚發(fā)紅或輕度灼燒感，無須停止治療。但若反應(yīng)呈現(xiàn)屬於過敏反應(yīng)或化學(xué)刺激時(shí)，則應(yīng)停藥。2.汰膚斑乳膏也含有皮質(zhì)類固醇Fluocinolne acetonide，局部用皮質(zhì)類固醇經(jīng)皮吸收至體內(nèi)，可能造成下視丘-腦垂腺-腎上線(

23、HPA)軸的抑制，於停止治療後，可能發(fā)生糖皮質(zhì)固醇濃度不足。局部使用皮質(zhì)類固醇，經(jīng)皮吸收至體內(nèi)，也可能造成庫興氏癥候群(Cushings syndrome)、高血糖、及糖尿等表徵，若發(fā)現(xiàn)HPA軸抑制，則應(yīng)停藥，於停用局部用皮質(zhì)類固醇後，HPA軸功能通常會(huì)恢復(fù)。3.應(yīng)避免曝曬日光、太陽燈、或紫外光，由於工作環(huán)境或由於習(xí)慣而經(jīng)常性接觸於日光或皮膚刺激劑病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎；治療區(qū)域應(yīng)使用防曬劑及防護(hù)遮蓋(例如戴帽)；防曬劑的使用在肝斑的治療上是屬於必要的，原因在於即使極少量的日光，也會(huì)維持肝色素細(xì)胞的活性。4.極端的氣候，例如氣候太熱或太冷，也可能對(duì)接受汰膚斑乳膏治療的病人造成刺激；由於本藥的乾燥效應(yīng)，

24、清晨洗臉之後應(yīng)使用潤(rùn)膚霜。塗擦汰膚斑乳膏應(yīng)避開眼、鼻、或嘴角，原因在於黏膜比皮膚對(duì)刺激劑的效應(yīng)應(yīng)更敏感；一旦局部刺激持續(xù)不退或惡化，則應(yīng)停藥並找醫(yī)師求診。過敏性接觸性皮炎、水泡、痂皮、以及皮膚嚴(yán)重灼燒感、或腫脹，和眼、鼻及口的黏膜刺激，須找醫(yī)師求診。l 過量如果使用後發(fā)生嚴(yán)重得泛紅、脫皮或不適時(shí)，應(yīng)減少汰膚斑乳膏的使用頻率或停藥。l 藥物交互作用病人接受汰膚斑乳膏治療時(shí)，應(yīng)避免使用要造或磨砂皂，以及具有乾燥效應(yīng)的收斂劑、皂鹼及化妝品、含高濃度酒精及收斂劑的產(chǎn)品以及其他刺激劑或去角質(zhì)劑；合併使用具有光敏感作用的藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。l 用法用量一天一次，晚上使用，於睡前至少30分鐘前使用。使用溫和清潔劑

25、，溫柔清洗臉部和頸部，用水清洗，且拭乾皮膚，塗擦薄層乳膏治肝斑的色素沉著區(qū)，延伸至病灶周圍正常皮膚約半?yún)?，輕輕均勻塗抹於皮膚，禁忌使用封閉型敷料。白天使用SPF30防曬劑，且穿著防護(hù)性衣物，避免曝曬於日光，病人白天可使用潤(rùn)膚霜或化妝品。l 儲(chǔ)存緊密封閉儲(chǔ)存，儲(chǔ)存溫度勿超過25，切勿冷凍。l 參考資料Tri-Luma汰膚斑乳膏仿單02.29² 懷念舊同仁-劉育菁。² 新婚誌喜-游朝皓。² 97年上半年教育訓(xùn)練課程已公佈在院內(nèi)Web網(wǎng)站及藥劑部公佈欄，請(qǐng)同仁自行選擇。並記得於課程開始前二週至E-learning系統(tǒng)報(bào)名（含教室課程及線上課程），並於課後完成測(cè)驗(yàn)及滿意度問卷填寫；如有事未