變應(yīng)性鼻炎診治指南及現(xiàn)狀2ppt課件

1、Th0Th2Th1樹(shù)突狀細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞變應(yīng)原變應(yīng)原B細(xì)胞細(xì)胞IgE肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞骨髓骨髓IL-5IL-4IL-4 IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYYYYYYYINF早發(fā)相反應(yīng) 急性炎癥 粘膜水腫 噴嚏 流涕 鼻塞 癢組胺白細(xì)胞三烯激肽類(lèi)MBPECP晚發(fā)相反應(yīng)慢性炎癥粘膜暗紅鼻塞粘性鼻涕Y骨髓反應(yīng)骨髓反應(yīng)Th2Th2炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)Th2BNaive ThEo變應(yīng)性鼻炎免疫學(xué)機(jī)制變應(yīng)性鼻炎免疫學(xué)機(jī)制以以Th2Th2反應(yīng)為主的免疫性疾反應(yīng)為主的免疫性疾病病nnsymptomsInflammationSpecific/nonspecifichy

2、perreactivity持續(xù)性持續(xù)性 每周每周 4 4天天 和和 4 4 周周輕度輕度包括以下各項(xiàng)包括以下各項(xiàng) 睡眠正常睡眠正常 白天活動(dòng)白天活動(dòng), ,運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng), ,文娛文娛 不受影響不受影響 正常工作和上學(xué)正常工作和上學(xué) 無(wú)令人煩惱的癥無(wú)令人煩惱的癥狀狀間歇性間歇性 每周每周 4 4天天 或或 4 4周周ARIA 分類(lèi)分類(lèi)針對(duì)未接受治療的患者針對(duì)未接受治療的患者Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al, and World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on

3、 asthma.J Allergy Clin Immunol.2019;108:S147-334. 1 2 3 4 5 6 7噴嚏噴嚏流涕流涕鼻塞鼻塞鼻癢鼻癢鼻后流涕鼻后流涕總體感覺(jué)總體感覺(jué)1. 1. 無(wú)或僅有偶爾發(fā)作無(wú)或僅有偶爾發(fā)作3. 3. 較輕，穩(wěn)定，可耐受較輕，穩(wěn)定，可耐受5. 5. 較重，難以耐受，較重，難以耐受， 甚至影響場(chǎng)活動(dòng)甚至影響場(chǎng)活動(dòng)7. 7. 難以忍受，整天難以忍受，整天 都不能正?；顒?dòng)都不能正?；顒?dòng)1-3 1-3 輕度輕度5-7 5-7 中重度中重度AAAAI 2019 1 2 3 4 5 6 7眼眼 癢癢咽不適咽不適耳部癥狀耳部癥狀慢性咳嗽慢性咳嗽頭頭 痛痛心心 情情

4、1. 1. 無(wú)或僅有偶爾發(fā)作無(wú)或僅有偶爾發(fā)作2.2.3. 3. 較輕，可耐受較輕，可耐受4.4.5. 5. 較重，難以耐受，較重，難以耐受， 甚至影響場(chǎng)活動(dòng)甚至影響場(chǎng)活動(dòng)6.6.7. 7. 難以忍受，整天難以忍受，整天 都不能正?；顒?dòng)都不能正?；顒?dòng)1-3 1-3 輕度輕度5-7 5-7 中重度中重度AAAAI 2019YYYYYY細(xì)胞結(jié)合型細(xì)胞結(jié)合型IgE血循環(huán)游離型血循環(huán)游離型IgE避免接觸變應(yīng)原避免接觸變應(yīng)原盡可能盡可能 藥物治療藥物治療平安平安有效有效容易采用容易采用 免疫治療免疫治療有效有效專(zhuān)家開(kāi)處方專(zhuān)家開(kāi)處方 可能會(huì)改變疾病的可能會(huì)改變疾病的自然過(guò)程自然過(guò)程 患者教育患者教育經(jīng)常推薦

5、經(jīng)常推薦 治療策略治療策略輕度間歇性鼻炎輕度間歇性鼻炎選擇選擇 (無(wú)先后順序無(wú)先后順序)- 口服或鼻用口服或鼻用H1受受體拮抗劑體拮抗劑- 鼻用減充血?jiǎng)┥俦怯脺p充血?jiǎng)┥儆谟?0天并且天并且1月內(nèi)不月內(nèi)不超過(guò)超過(guò)2次）次）- 口服減充血?jiǎng)┛诜p充血?jiǎng)?(通通常不推薦用于兒童常不推薦用于兒童)中重度間歇性鼻炎中重度間歇性鼻炎 輕度持續(xù)性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎選擇選擇 (無(wú)先后順序）無(wú)先后順序）- 口服或鼻用口服或鼻用H1受體拮抗劑受體拮抗劑- 口服或鼻用口服或鼻用H1受體拮抗劑受體拮抗劑+ 減充血?jiǎng)p充血?jiǎng)? 糖皮質(zhì)激素噴鼻劑糖皮質(zhì)激素噴鼻劑- 色甘酸鈉色甘酸鈉2-4 周后復(fù)查周后復(fù)查無(wú)癥狀或幾乎無(wú)癥

6、狀，建議繼續(xù)治療無(wú)癥狀或幾乎無(wú)癥狀，建議繼續(xù)治療- 糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半如減半)- 常年性過(guò)敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期治常年性過(guò)敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期治療療- 季節(jié)性過(guò)敏者季節(jié)性過(guò)敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療治療(數(shù)周數(shù)周) 患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素中度到重度癥狀患者，升級(jí)治療中度到重度癥狀患者，升級(jí)治療中重度持續(xù)性鼻炎中重度持續(xù)性鼻炎- 鼻用糖皮質(zhì)激素作為一線(xiàn)治療鼻用糖皮質(zhì)激素作為一線(xiàn)治療- 如果鼻塞很明顯如果鼻塞很明顯: 可加用短期可

7、加用短期(1-2周周) 口服糖皮質(zhì)激素，口服糖皮質(zhì)激素， 或鼻或鼻內(nèi)使用減充血?jiǎng)﹥?nèi)使用減充血?jiǎng)?少于少于10天天)2-4 周后再評(píng)估周后再評(píng)估如癥狀改善，降級(jí)治療持續(xù)如癥狀改善，降級(jí)治療持續(xù)1月月如果無(wú)效如果無(wú)效- 如果主要是鼻塞，加倍使用鼻如果主要是鼻塞，加倍使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素內(nèi)糖皮質(zhì)激素- 如果主要是噴嚏、癢、流涕，如果主要是噴嚏、癢、流涕， 加用抗組胺藥加用抗組胺藥- 如果主要是流涕，加用異丙托如果主要是流涕，加用異丙托溴溴- 口服抗組胺藥和減充血?jiǎng)┛诜菇M胺藥和減充血?jiǎng)┰\斷變應(yīng)性鼻炎診斷變應(yīng)性鼻炎病史病史皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE避免接觸變避免接觸變應(yīng)原應(yīng)原

8、間歇癥狀間歇癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)癥狀選擇選擇 (無(wú)先后順序）：口服或眼用抗組胺藥、眼用色甘酸鈉、無(wú)先后順序）：口服或眼用抗組胺藥、眼用色甘酸鈉、 生理鹽水；在未作眼部檢查生理鹽水；在未作眼部檢查的情況下，不推薦使用眼用糖皮質(zhì)激素以避免可能引起的嚴(yán)重的短期和長(zhǎng)期的并發(fā)癥的情況下，不推薦使用眼用糖皮質(zhì)激素以避免可能引起的嚴(yán)重的短期和長(zhǎng)期的并發(fā)癥考慮特異性免疫治療考慮特異性免疫治療ARIA變應(yīng)性鼻炎的階梯治療示意圖變應(yīng)性鼻炎的階梯治療示意圖輕度輕度間歇性間歇性輕度輕度持續(xù)性持續(xù)性中重度中重度間歇性間歇性中重度中重度持續(xù)性持續(xù)性避免變應(yīng)原和刺激物避免變應(yīng)原和刺激物 免疫治療免疫治療 鼻內(nèi)鼻內(nèi)( (少于少于

9、1010天天) )或口服減充血?jiǎng)┗蚩诜p充血?jiǎng)┚植可植可? (局部抑制炎癥細(xì)胞釋放類(lèi)藥物局部抑制炎癥細(xì)胞釋放類(lèi)藥物) )鼻內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇鼻內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性 H1H1受體拮抗劑受體拮抗劑選擇選擇 ( (無(wú)先后順序無(wú)先后順序) )- - 口服或鼻用口服或鼻用H1H1受體拮抗劑受體拮抗劑- - 鼻用減充血?jiǎng)┥儆诒怯脺p充血?jiǎng)┥儆?010天并且天并且1 1月內(nèi)不超過(guò)月內(nèi)不超過(guò)2 2次）次）- - 口服減充血?jiǎng)┛诜p充血?jiǎng)?( (通常不推薦用于兒童通常不推薦用于兒童) )中重度間歇性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎中重度間歇性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎（不考慮結(jié)膜炎）（不考慮結(jié)膜炎）

10、質(zhì)激素通常不推薦使質(zhì)激素通常不推薦使用用, , 以避免嚴(yán)重的反以避免嚴(yán)重的反應(yīng)應(yīng)2-4 2-4 周后復(fù)查周后復(fù)查 無(wú)癥狀或幾乎無(wú)癥狀，建議繼續(xù)治療無(wú)癥狀或幾乎無(wú)癥狀，建議繼續(xù)治療- - 糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用( (如減半如減半) )- - 常年性過(guò)敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期常年性過(guò)敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期治療治療- - 季節(jié)性過(guò)敏者季節(jié)性過(guò)敏者, ,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療治療( (數(shù)周數(shù)周) ) 患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 中度到重度癥狀患者，升級(jí)治療

11、中度到重度癥狀患者，升級(jí)治療 中重度持續(xù)性鼻炎中重度持續(xù)性鼻炎抗組胺藥主要抗組胺藥主要作用于作用于組胺受體組胺受體*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 2019;52(suppl 36):33-40.變應(yīng)原暴露變應(yīng)原暴露Mast CellsBasophilsT LymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandins白三烯白三烯Cytokines

12、鼻癥狀鼻癥狀噴嚏噴嚏流涕流涕鼻癢鼻癢鼻塞鼻塞ChemokinesNasal Symptom Mediators組胺組胺暴露于變應(yīng)原觸發(fā)暴露于變應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放多種炎癥介質(zhì)的釋放 基因途徑：經(jīng)典的皮質(zhì)激素作用，即基因途徑：經(jīng)典的皮質(zhì)激素作用，即改變促炎性基因的轉(zhuǎn)錄，生理上需要數(shù)小改變促炎性基因的轉(zhuǎn)錄，生理上需要數(shù)小時(shí)顯現(xiàn)用。時(shí)顯現(xiàn)用。 非基因途徑：血管效應(yīng)是快速非基因非基因途徑：血管效應(yīng)是快速非基因活性，增加血管收縮節(jié)奏，減少炎癥組織活性，增加血管收縮節(jié)奏，減少炎癥組織中血液過(guò)度灌注。中血液過(guò)度灌注。 糖皮質(zhì)激素對(duì)呼吸道炎癥的作用 基因性作用 非基因性作用 抑制促炎相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄 抑制

13、兒茶酚胺的分解 起效 慢 迅 速 作用靶點(diǎn) 血管新生 充血 減充血 滲出 炎細(xì)胞浸潤(rùn)糖皮制類(lèi)固醇作用機(jī)制糖皮制類(lèi)固醇作用機(jī)制Barnes,PJ et al.:Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp S1S53, 2019 Antihistamines act primarily on histamine receptor*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 2019;52(suppl 36):33-40.

14、暴露于變應(yīng)原觸發(fā)暴露于變應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放多種炎癥介質(zhì)的釋放鼻用噴鼻激素在變態(tài)反應(yīng)鼻用噴鼻激素在變態(tài)反應(yīng)早期和整個(gè)過(guò)程中都抑制早期和整個(gè)過(guò)程中都抑制炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)Mast CellsBasophilsT LymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasal SymptomsChemokinesNasal Symptom MediatorsHistamine噴嚏噴嚏流涕流涕鼻癢鼻癢鼻塞鼻塞nParvadice Jk,et al. Arch Otolaryngol Head Neck Sur 2019,131:4,330-335nTomic B et al. CHEST 2019;