成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)院感

1、成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（院感部分）2014版一、檢查方法：聽取匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)訪談、模擬演練、個(gè)案追蹤二、標(biāo)準(zhǔn)解讀：（一）本標(biāo)準(zhǔn)共分為三部分 三級(jí)醫(yī)院共120條，總分1200分。1、第一部分60條-為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同條款；2、第二部分40條-為二、三級(jí)醫(yī)院（包括暫未評(píng)定醫(yī)院等級(jí)，但醫(yī)療收費(fèi)參照二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)的醫(yī)院）共用條款；3、第三部分20條-為三級(jí)醫(yī)院適用條款。（二）評(píng)價(jià)判定原則：本標(biāo)準(zhǔn)每條分值為10分，其項(xiàng)下分為：C、B、A 三檔，各檔分值分別為7分、2分、1分，評(píng)價(jià)時(shí)先查C檔，達(dá)到5.6分以上進(jìn)入B檔評(píng)價(jià)，達(dá)到1分以上進(jìn)入A檔評(píng)價(jià)。（三）標(biāo)準(zhǔn)分值分配：第一部分 一、二

2、、三級(jí)醫(yī)院適用 600分第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（30分）；第二章 醫(yī)院服務(wù) （70分）；第三章 患者安全 （80分）；第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) （290分）；第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) （60分）；（常規(guī)、核心制度、崗位職責(zé)、整體護(hù)理、儀器設(shè)備管理、護(hù)理不良事件、危重患者）第六章 醫(yī)院管理 （70分）；第二部分 二三級(jí)醫(yī)院適用 第一章 醫(yī)院功能定位及公益性 （50分）第二章 醫(yī)院服務(wù)（70分） 第三章 患者安全（0分） 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（260分）第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（40分）-管理組織、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、手術(shù)室、新生兒科第六章 醫(yī)院管理（30分） 第三部分：三級(jí)醫(yī)院適

3、用條款 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（30分）第二章 醫(yī)院服務(wù)（0分）第三章 患者安全（0分）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（0分）第六章 醫(yī)院管理（20分）三、其他事項(xiàng)：（一）完成成都市醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)抽查項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表；（二）抽查受檢單位病案10-30份；（三）針對(duì)受檢單位存在的問題及亮點(diǎn)形成書面報(bào)告。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)方法分值扣分得分備注記錄主要扣分原因13.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！尽?對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3

4、手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率達(dá)100%。7【】符合“”，并1職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%。2【】符合“”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。127. 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）【】1有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千

5、日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。4有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。7【】符合“”，并1科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。2【】符合“”，并1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。2對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。128. 為醫(yī)務(wù)人員

6、提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！尽?有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。2醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。7【】符合“”，并1有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3有主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。2【】符合“”，并1相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。2對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追

7、蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。144. 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（）【】1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（）的控制措施。7【】符合“”，并1有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2有主管部門對(duì)多重耐藥

8、菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。2【】符合“”，并1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。146. 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定?！綜】 1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。 2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。 3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評(píng)價(jià)。 7【B】符合“C”，并 職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。2【A】符合“B”，并 1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。 2.無(wú)環(huán)保安全事故。18

9、8.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案?！尽?有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。7【】符合“”，并1根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。2【】符合“”，并1對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2有對(duì)存在問題所采

10、取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。189.有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）【】符合“”，并1對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2有對(duì)存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。1【】1有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。7【】符合“”，并1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。297對(duì)醫(yī)務(wù)人員

11、手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施?！尽?有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá)100%。2有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3有傳染病患兒消毒隔離制度。4護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。7【】符合“”，并1洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員洗手符合規(guī)范要求。2新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測(cè)。3高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。4有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。5有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測(cè)記錄，定期分析和改進(jìn)。2【】符合“”，并對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。190.血液凈化有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。【】1有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)