汕頭醫(yī)保政策問答

1、汕頭市醫(yī)保政策問答1. 醫(yī)保分類？1公務(wù)員在職非公務(wù)員職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村居民醫(yī)保、離休干部。公務(wù)員退休非公務(wù)員2. 住院手續(xù)？1） 職工醫(yī)保病人持醫(yī)保證、居民醫(yī)保病人持身份證到住院收費(fèi)處辦理。未帶參保 憑證的，必須在辦理住院手續(xù)后 3個(gè)工作日內(nèi)向住院收費(fèi)處補(bǔ)交。2） 離休干部由就診醫(yī)生出具疾病證明書t醫(yī)?？粕w章t市社保局備案，換 取記賬單-持記賬單、離休干部醫(yī)療手冊到住院處登記。3. 外傷病人住院待遇申報(bào)？職工、居民醫(yī)保： 先按自費(fèi)辦理入院，3個(gè)工作日內(nèi)提交門診病歷、入院記錄 復(fù)印件到 醫(yī)保科，經(jīng)市社保審核，若符合即予辦理。（由于打架、斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為、 交通事故、工傷

2、、自傷自殘等不能辦理。各種美容、非功能性整容、矯形及生理缺陷的手術(shù)、 檢查治療費(fèi)用。）4. 各類醫(yī)保住院待遇（起付、報(bào)銷比例、年累計(jì)封頂線）t可在就醫(yī)時(shí)即時(shí)補(bǔ)償。1）.職工醫(yī)保：住院起付1000元，基本醫(yī)療費(fèi)用：床位費(fèi)50元/天，在職公務(wù)員報(bào)銷 90%在職非公務(wù)員報(bào)銷80%退休公務(wù)員報(bào)銷92%退休非公務(wù)員報(bào)銷84%,非基本醫(yī)療費(fèi) 用全部自負(fù)，單次住院基本醫(yī)療費(fèi)用最高限額 4萬，高額醫(yī)療費(fèi)用12萬元，一個(gè)年度累計(jì) 最高限額22萬元，高額報(bào)銷90%2）.居民醫(yī)保：住院起付1000元，基本醫(yī)療費(fèi)用：床位費(fèi)50元/天，一檔報(bào)銷45%（繳 費(fèi)30元/年及農(nóng)村居民），二檔報(bào)銷 55%（繳費(fèi)120元/年），

3、非基本醫(yī)療費(fèi)用全自負(fù)。全 年累計(jì)可報(bào)銷3.6萬元，高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)最高限額一檔為 10萬元，二檔12萬元。（含 住院、急診死亡、特殊病門診及其他補(bǔ)償費(fèi)用）。3）.本年度出生的新生兒：其母親若已參保，按一檔待遇享受（不可在醫(yī)院即時(shí)補(bǔ)償）。 若出生3個(gè)月內(nèi)參保，則按投保的檔次享受相應(yīng)的待遇，并可追溯至出生之日（可即時(shí)補(bǔ)償）。4） .困難居民住院醫(yī)療補(bǔ)助：城鎮(zhèn)“三無對象”、農(nóng)村五保戶住院減免個(gè)人自負(fù)費(fèi)用 （包 括起付標(biāo)準(zhǔn)、部分自付、高值材料超限額部分、共付段個(gè)人支付比例、高額保險(xiǎn)個(gè)人支付比例、超高額費(fèi)用）即非醫(yī)保費(fèi)用除外。5）.貧困精神病人住院醫(yī)療救助：屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用由殘聯(lián)康復(fù)救助基金全額

4、救助 （限在市四或汕大精衛(wèi)住），即全額報(bào)銷。6）.重點(diǎn)優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補(bǔ)助：按不同類別減免個(gè)人自負(fù)費(fèi)用包括起付標(biāo)準(zhǔn)、部分自 付、高值材料超限額部分、共付段個(gè)人支付比例、高額保險(xiǎn)個(gè)人支付比例、超高額費(fèi)用）比 例不同，具體如下：人員類別1000元內(nèi)1000-5000 元5000元以上一至六級(jí)軍殘一至四級(jí)80%95%100%五至六級(jí)70%90%100%七至十級(jí)軍殘、紅軍失散人員、 烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、 病故軍人遺屬、復(fù)員軍人50%帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)涉核 退役人員、其他享受撫恤定補(bǔ) 優(yōu)撫對象15%上述人員涉及交叉享受待遇時(shí)，按貧困精神病人f-城鎮(zhèn)“三無對象、農(nóng)村五保戶f -重點(diǎn)優(yōu)撫對象住院

5、待遇順序就咼享受。5. 各類醫(yī)保門診待遇職工醫(yī)保：普通門診統(tǒng)籌月限額 20元/月，報(bào)銷比例50%可在就醫(yī)時(shí)即時(shí)補(bǔ)償。月可 累計(jì)，不可跨年。（若同時(shí)享受門診特殊病種待遇者，順序：特殊病種f門診統(tǒng)籌）居民醫(yī)保：普通門診統(tǒng)籌年度限額一檔 20元/年、二檔80元/年，報(bào)銷比例50% (需在 基層醫(yī)院就醫(yī))。離休干部：無限額，每單超過100元，需醫(yī)?？瓶崎L審批，超出300元，需主管院長審 批。(需在指定醫(yī)院就醫(yī)才能即時(shí)補(bǔ)償)。門急診搶救無效死亡者，免起付，報(bào)銷比例職工醫(yī)保同住院、居民醫(yī)保50% (無在醫(yī)院即時(shí)補(bǔ)償)。6. 哪些情況下可以辦理家庭病床？待遇及申報(bào)程序？1) .惡性腫瘤門診放、化療患者2)

6、.需臥床治療的骨折患者3) .白內(nèi)障門診手術(shù)治療的患者待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。報(bào)銷比例同住院，即在職公務(wù)員報(bào)銷90%在職非公務(wù)員報(bào)銷80% 退休公務(wù)員報(bào)銷92%退休非公務(wù)員報(bào)銷84%居民報(bào)銷50% 一個(gè)年度內(nèi)享受家庭病床待遇 的時(shí)間不超過60天。申報(bào)程序：病人到醫(yī)?？祁I(lǐng)取或網(wǎng)上下載汕頭市醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請表一式三份，由 具有本專業(yè)付主任或主任醫(yī)生職稱的醫(yī)生填寫，醫(yī)保科科長審核，并附疾病證明書，檢查報(bào)告單，醫(yī)囑復(fù)印件等證明材料，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，病人憑已審批的汕頭 市醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請表到住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)。參保人自辦理備案手續(xù)次日起，享受家庭病床待遇。7. 哪些情況下可

7、以轉(zhuǎn)院診治？(1) .危重傷病員，必須轉(zhuǎn)院進(jìn)行搶救治療的；(2) .經(jīng)多次檢查會(huì)診，仍未確診的疑難病癥，需轉(zhuǎn)院診治的；(3) .因病情需要，須做某項(xiàng)檢查和治療，就診定點(diǎn)醫(yī)院尚未開展此項(xiàng)檢查或治療項(xiàng)目的。8. 轉(zhuǎn)院診治手續(xù)怎樣辦理？(居民醫(yī)保無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù))主管或接診醫(yī)生到醫(yī)保科領(lǐng)取審批表，由本專科副主任 以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，科主任簽署，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審核、主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)?？粕w章，送市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。備案時(shí)附上：門診病歷或出院小結(jié)（復(fù)印件）、主要檢查報(bào)告單（復(fù)印件）等有效資料。9. 生育相關(guān)問題？職工醫(yī)保：生育、流產(chǎn)、各種不育（孕）癥、性功能障礙、以及性亂而染上性病等不能 記賬。居民醫(yī)保：

8、生育或終止妊娠的，需提供計(jì)生部門出具的計(jì)生證明原件和復(fù)印件才能記賬。 其他同職工醫(yī)保。10. 那些檢查、治療項(xiàng)目須審批？單項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用300元以上的，職工、居民醫(yī)保須到醫(yī)保科審批。離休干部須到社 保局審批。11. 高值植入醫(yī)用材料一般限額5000元，其中有8項(xiàng)特殊，具體如下：項(xiàng)目心臟起 搏器（套）支架（副）人工椎 間盤（套）顱骨修補(bǔ)鈦網(wǎng)（塊）球囊（副）人工關(guān)節(jié)（副）心臟瓣膜（套）吻合器（套）其他材料（件、套）限額（元）200002000020000150001000010000100003000500012. 惡性腫瘤病人一個(gè)年度內(nèi)住院怎樣支付起付標(biāo)準(zhǔn)?惡性腫瘤患者一個(gè)年度內(nèi)在我市定點(diǎn)醫(yī)院

9、多次住院的，只計(jì)算首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。具體操作程序：（住院時(shí)由住院主管醫(yī)師操作）在醫(yī)保病種修改窗口t查詢（自己所管的醫(yī)保病人病種編碼t 雙擊所選病種t 保存1）應(yīng)本著認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，實(shí)事求是，否則將影響到病人的待遇。2）無論病人第N次住院，都需登記。3）在病人出院之前辦理，否則將影響病人以后住院待遇。4） 若漏報(bào)或錯(cuò)報(bào)，需到醫(yī)保科領(lǐng)修改惡性腫瘤特殊病種結(jié)算申請表，由主管醫(yī)生填寫修改原因, 科室主任、醫(yī)保科審核、到財(cái)務(wù)科修改。13. 醫(yī)保特殊門診病種及待遇：起付80元/月，病種不同限額及報(bào)銷比例也不同，具體如下（職工可在定點(diǎn)醫(yī)院及藥店即時(shí)補(bǔ)償；居民只能在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)補(bǔ)償）城鎮(zhèn)職工門診特疋病種基本

10、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇表（為2012年7月份前鑒定的可終身享受）序號(hào)疾病種類及治療方式每月基本醫(yī) 療費(fèi)用申報(bào) 限額（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷比例1惡性腫瘤500在職非公務(wù)員60% 退休非公務(wù)員70%在職公務(wù)員80%退休公務(wù)員85% 2糖尿病3心臟病冠心病4慢性心功能不全H級(jí)及以上 5慢性腎功能衰竭非透析治療 6中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 7精神分裂癥8情感性精神病分裂情感性精神病9偏執(zhí)性精神病10躁狂抑郁癥（躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作） 11系統(tǒng)性紅斑狼瘡 12帕金森病 13肝硬化（失代償期） 14血友病15腦血管意外后遺癥腦梗塞后遺癥85016腦出血后遺癥17蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥18腦血栓后遺癥19腦腫瘤

11、手術(shù)后遺癥20腦外傷后遺癥21尿崩癥125022再生障礙性貧血23珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血） 24骨髓增生異常綜合癥 25慢性腎功能衰竭透析治療3750在職非公務(wù)員80%退休非公務(wù)員84%在職公務(wù)員90%退休公務(wù)員92% 26腎臟移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療5850 27肝臟移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療 28骨髓移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療居民醫(yī)保特殊門診待遇表 （為2012年1月份前鑒定的可終身享受）疾病種類及治療方式每月基本醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)限額（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷比例惡性腫瘤、糖尿病；冠心??；慢性心功能不全H級(jí)以上；慢性腎功能衰竭非透 析治療；慢性阻塞性肺疾?。痪穹至寻Y；分裂情感性精神障礙

12、；偏執(zhí)性精神 ??；躁狂癥；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；肝硬化；血友?。荒X梗塞后遺癥；腦岀血后遺 癥；再生障礙性貧血；珠蛋白生成障礙；骨髓增生異常綜合癥；500一檔 30%二檔 50%慢性腎功能衰竭透析治療；器官移植術(shù)后抗排異治療；375014. 特殊門診病種申請程序：職工、居民醫(yī)保：符合規(guī)定病種，至V醫(yī)?？祁I(lǐng)取汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種鑒 定證明書，由主診醫(yī)生填寫申請， 正聘副主任以上 醫(yī)生簽章，醫(yī)?？茖徍恕⑸w章，后由患 者或家屬送所屬社保局申請。（電話、地址見附錄）15. 職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇（需到社保局醫(yī)療待遇核發(fā)科辦理）重大疾病醫(yī)療費(fèi)用指超出高額保險(xiǎn)最高限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用 （1）

13、 一個(gè)社保年度內(nèi)重 病醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以內(nèi)（含10萬元）的，給予50%的補(bǔ)助；10萬元一15萬元以內(nèi)（含15萬元）的，給予40%的補(bǔ)助；15萬元一20萬元以內(nèi)（含20萬元）的，給予30% 的補(bǔ)助；超過20萬元的部分，不予補(bǔ)助。16. 兒童重大疾病：白血病救治報(bào)批程序：1）、審批程序：家長拿患兒的身份證（戶口本）、醫(yī)保卡、診斷病歷一所在區(qū)、縣社保經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)申請f填寫汕頭市兒童白血病審批表f所在區(qū)、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、民政局審批f到 附二院兒科就診一科室主任審核一醫(yī)?？茖徟?住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)。住院總費(fèi)用在我 院即時(shí)補(bǔ)償90%2）對象：0-14周歲的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。3）病種：1兒童急

14、性淋巴細(xì)胞白血病2. 兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病4）、費(fèi)用：全程限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：1.急淋標(biāo)危10萬。2. 急淋中危15萬。3. 急淋高危22萬。4. 急早幼粒10萬。17 .出院帶藥？嚴(yán)格按照處方管理辦法規(guī)定。每次處方藥量：急性疾病不得超過3日量；普通慢性疾病不得超過7日量。18. 醫(yī)保藥物目錄、分類？執(zhí)行2010版廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。分甲、乙類。乙 類先自負(fù)10%，再按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷比例給付，目錄外藥物全自費(fèi)（非醫(yī)保） 。19. 異地醫(yī)保病人住院？（非汕頭市居民）對異地醫(yī)保病人先自費(fèi)，再回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心辦理報(bào)銷。由于各地醫(yī)保政策不同，詳情請先咨 詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。20.

15、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍1、服務(wù)項(xiàng)目類：院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、 優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士特需醫(yī)療服務(wù)。2、疾病診療項(xiàng)目類：各種美容、非功能性整容、矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療費(fèi)用3、其他項(xiàng)目類：A各種新技術(shù)、新診療項(xiàng)目以及未經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)和市物價(jià)部門核 定價(jià)格新開展的檢查治療項(xiàng)目；B因工傷殘的檢查治療費(fèi)用；C由于打架、斗毆、酗酒、違法 犯罪行為、交通事故、醫(yī)療事故、故意自殘、以及性亂而染上性病等所發(fā)生的費(fèi)用；D應(yīng)當(dāng)出院拒不出院的費(fèi)用、掛名住院和不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及自行轉(zhuǎn)診、自找醫(yī)生所發(fā)

16、生的醫(yī)療費(fèi)用。21. 使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目等不屬于職工、居民、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，必須向 參保人或其親屬說明，征得同意并簽訂知情同意書后方可使用。22. 職工、居民醫(yī)保定額？職工醫(yī)保定額是指醫(yī)院與社保結(jié)算時(shí)實(shí)行的一種結(jié)算方式。包括平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和專 項(xiàng)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，超過部分醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。定額標(biāo)準(zhǔn)如下:（單位為元/人）項(xiàng)目普通 疾病惡性 腫瘤血液 透析人工關(guān)節(jié)人工心 臟瓣膜 置換心導(dǎo)管 球囊擴(kuò)張 術(shù)冠脈 造影三級(jí)醫(yī)院9000兒童3800產(chǎn)科460012500普通定額 +500/次8000160002000012000（居民醫(yī)保普通疾病定額為 7800元/人，其他與職工相同。離休干部 13000元/次） 超額部分費(fèi)用醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的比例：職工、居民醫(yī)保為50