肝轉(zhuǎn)移癌超聲多普勒肝血流灌注指數(shù)的測定

1、    肝轉(zhuǎn)移癌超聲多普勒肝血流灌注指數(shù)的測定        摘要目的：評(píng)價(jià)肝血流灌注指數(shù)診斷肝轉(zhuǎn)移癌的臨床價(jià)值。方法：利用脈沖多普勒超聲測定了4組110例肝動(dòng)脈、門靜脈血流量，并計(jì)算出相應(yīng)的肝靜脈血流與門靜脈血流的比值DFR和多普勒肝血流灌注指數(shù)DPI。結(jié)果：結(jié)論：本組資料表明，DPI或DFR不能區(qū)別肝轉(zhuǎn)移癌和肝原發(fā)癌，但在已知患者有惡性腫瘤的情況下，DPI、DFR可成為臨床早期檢出肝轉(zhuǎn)移瘤的十分有價(jià)值的指標(biāo)。關(guān)鍵詞肝轉(zhuǎn)移瘤超聲多普勒血流灌注指數(shù) Measurement o

2、f Ultrasound Doppler Perfusion Index in Detection of Hepatic MetastasesHe Sheng,et alGeneral Navy Hospital (Beijing 100037)AbstractParpose:To evaluate the clinic meaning of DPI or DFR in detecting hepatic metastases.Methods:Hepatic arterial and portal venous blood flow were measured in 110 cases, on

3、 which calculations of the ratio of hepatic arterial to totel liver blood flow (DPI) and the ratio of hepatic arterial to portal venous blood flow (Doppler flow ratio,DFR) were based.Results:While there were not difference among the total hepatical perfusions of the four groups,P<0.05 each other,

4、there were significant separations between hepatic the group of overt hepatic metastases、group of HCC,in which the DPI and DFR were 0.36±0.09、0.34±0.12 and 0.60±0.28,0.57±0.37 respectively,and the group of contral,group of free hepatic metastases,in which the DPI and DFR were 0.1

5、7±0.05,0.20±0.09 and 0.21±0.08,0.29±0.14 respectichy,P<0.01.Conclusion:The data suggested that DPI or DFR couldn?t tell the differeces between hepatic metastases and HCC,but DPI、DFR may become a clinically useful indicator for earlier detecting and diagnosing hepatic metastase

6、s if other kinds of malignant tumors which the patients are suffering have been known.Key wordsHepatic metastasesUltrasourd DopplerPerfusion index肝臟所特有的雙重血液供應(yīng)常使肝臟成為實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移的部位。死于惡性疾病的人中，尸檢時(shí)約為30%70%的病人有肝轉(zhuǎn)移。本文通過分析肝血流灌注指數(shù)的改變來探討其在肝轉(zhuǎn)移癌檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。1資料和方法本文收集原發(fā)肝癌(HCC)組26例，男20例，女6例，年齡3282歲，其中6例超聲波及CT檢查可見明確的門脈栓子

7、。肝轉(zhuǎn)移癌組28例，男18例，女10例，年齡4779歲。從手術(shù)切除原發(fā)瘤到超聲檢查時(shí)間為124(平均11.1±6.6)個(gè)月。惡性腫瘤肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移組46例，男38例，女8例，年齡2680歲。從手術(shù)切除原發(fā)瘤到超聲波檢查的時(shí)間為1144(平均13.8±24.5)個(gè)月。對(duì)照組10例，男7例，女3例，年齡3468歲，其中肝囊腫7例，肝血管瘤、肝膿腫術(shù)后、右腎上腺腺瘤各1例，各例肝功能、AFP等生化指標(biāo)均正常，無心、腎病史。肝囊腫及肝血管瘤由CT診斷；肝膿腫、腎癌和肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移的病人，由術(shù)中捫診及常規(guī)影象學(xué)檢查證實(shí)；HCC和肝轉(zhuǎn)移癌病人由組織活檢證實(shí)。方法：應(yīng)用Diasonic Syne

8、rgy 2220型超聲儀，探頭頻率3.5MHz。受檢者空腹8小時(shí)以上，常規(guī)肝臟檢查后，仰臥位，于劍下橫或縱切面上顯示腹腔動(dòng)脈及分支肝動(dòng)脈(CHA)，囑患者屏住呼吸，將取樣容積置于肝動(dòng)脈起始段的管腔內(nèi)，調(diào)節(jié)取樣角度在60度以內(nèi)，測量2個(gè)以上心動(dòng)周期的血流波形，機(jī)內(nèi)計(jì)算機(jī)自動(dòng)給出頻譜包絡(luò)曲線及平均血流速度TAV(1)。AB1A.1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移CHA頻譜B.1例結(jié)腸癌肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移CHA頻譜在縱、橫切面上分別測出CHA的內(nèi)徑，取平均值，按公式：Q(m1/s)=Vm(cm/s)×(D/2)2××60(s)，求出CHA的血流量。門靜脈血流量的測量同上，取樣部位位于門脈主干內(nèi)。

9、計(jì)算肝動(dòng)脈與門靜脈血流比值DFR(Doppler flow ratio)和肝臟多普勒灌注指數(shù)DPI(Doppler perfusion index)。DPI的計(jì)算公式為：DPI=肝動(dòng)脈血流量/(肝動(dòng)脈血流量+門靜脈血流量)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為t檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1各組肝動(dòng)脈、門靜脈血流的平均速度(TAV;time average velocity)、血流量(Q)及肝血流指數(shù)(DPI)、多普勒灌注指數(shù)(DFR)測值見表1。表1肝動(dòng)脈、門靜脈血流指數(shù)比較(±s)項(xiàng)目對(duì)照組原發(fā)肝癌組肝轉(zhuǎn)移癌組肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移癌組CHA：D(CM)0.42±0.040.54±0.07*0.53

10、7;0.1*0.44±0.15TAV(cm/s)31.7±10.8135.93±13.8*33.3±11.2*26.1±8.7Q(ml/min)249.5±75.2485±220.4*445.2±185.1*257.3±140.1PI1.4±0.31.6±0.51.5±0.41.5±0.4PV：D(cm)1.2±0.31.2±0.151.1±0.181.2±0.11TAV(cm/s)19.8±7.313.4±

11、;5.214.7±4.117.7±6.4Q(ml/min)1258.81±316.6939.4±296.3*845.2±369.7*1244.2±375.6DFR0.21±0.080.57±0.37*0.60±0.28*0.29±0.14DPI0.17±0.050.34±0.17*0.36±0.11*0.22±0.09注：*P<0.05*P<0.01對(duì)照組、肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移灶組的肝動(dòng)脈內(nèi)徑、血流量均低于肝轉(zhuǎn)移組、HCC組，P<0.05。肝內(nèi)無轉(zhuǎn)

12、移組的肝動(dòng)脈平均血流速度低于肝轉(zhuǎn)移及HCC組，P<0.05。肝動(dòng)脈脈動(dòng)指數(shù)、門靜脈內(nèi)徑各組間無明顯差別，P均>0.05。門靜脈每分鐘血流量、血流速度，對(duì)照組、肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移組間差別不明顯，但均高于肝轉(zhuǎn)移組和HCC組，P值均<0.05。2.2各組肝臟總灌注血流量，即肝動(dòng)脈血流量加上門靜脈血流量大致相同，P>0.05，但肝轉(zhuǎn)移組和HCC組的肝動(dòng)脈血流量增高，而門靜脈血流量減少，表現(xiàn)在DPI、DFP相應(yīng)增大，與另兩組相比較，P值分別<0.01和<0.05。2.3各組DFR、DPI分布情況見2、3對(duì)照組DFR、DPI均分別在0.4和0.3以下。肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移組中約80.4%

13、的病例的DFR與DPI小于0.4與0.3，而肝轉(zhuǎn)移和HCC組中約有76.9%到78.6%的患者的DFR在0.4、DPI在0.3以上，后兩組與前兩組的DFR、DPI重疊甚少，以DFR0.4或DPI0.3(四格表法)來評(píng)估均經(jīng)病理或手術(shù)證實(shí)(部分由CT及MRI診斷)的肝內(nèi)有、無轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度為84.6%、特異度為84.9%、準(zhǔn)確度為82.4%、陽性預(yù)期值75.9%、陰性預(yù)期值86.7%。24組110例DFR分布34組110例DPI分布3討論現(xiàn)有的影象學(xué)檢查手段對(duì)微小的肝臟實(shí)質(zhì)性占位病灶的檢出及性質(zhì)的鑒別仍比較困難1。對(duì)肝腫瘤血流狀況的研究，包括腫瘤供血血管的分布類型和肝臟血供的測量等有助于這一問題

14、的解決。國內(nèi)外學(xué)者早已注意到19，肝原發(fā)性癌時(shí)，患者的肝動(dòng)脈血流量升高，而門靜脈血注量增加不顯著。肝臟血流灌注量的測值不盡相同，但肝固有動(dòng)脈血流量與門靜脈的血流量之比由15.6升到11.6，其病理基礎(chǔ)是HCC血供以動(dòng)脈系統(tǒng)為主。關(guān)于肝繼發(fā)性腫瘤肝臟供血改變的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)較少。Leveson7等報(bào)導(dǎo)，相比較正常的肝臟核素供血分布，肝轉(zhuǎn)移病人的肝動(dòng)脈血流量相對(duì)增加，門靜脈血流量相對(duì)減少，肝臟總的灌流量基本不變。Leen5等觀察到1組肝轉(zhuǎn)移癌的DFR、DPI的增大。本組資料表明，肝轉(zhuǎn)移組和HCC組的肝動(dòng)脈血流均有升高。肝轉(zhuǎn)移瘤肝動(dòng)脈與門靜脈的血流變化的機(jī)理尚不清楚。Hemingway10等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示

15、大鼠肝HSN肉瘤的肝門靜脈血流減少與腹腔臟器的血流阻力升高有關(guān)，肝臟的總的血供并不減少。Leen8等認(rèn)為這是為了保證肝臟血供，肝動(dòng)脈與門脈血流相互平衡交換關(guān)系的一種表現(xiàn)結(jié)果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床肝動(dòng)脈栓塞肝癌病人的門脈血流有所增加均可證明這一點(diǎn)7，9。盡管還存在著與肝轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)聯(lián)的腫瘤血管生成因子能誘導(dǎo)肝動(dòng)脈系統(tǒng)的血管阻力下降的可能性8，10，但本組資料中各組描述肝動(dòng)脈血流阻力的PI大小相差無幾，肝動(dòng)脈血流量的升高主要與肝動(dòng)脈內(nèi)徑的增粗、平均血流速度的升高有關(guān)。以往臨床上肝臟血流灌注的測定主要依靠核素顯像來完成，超聲多普勒的應(yīng)用使得肝動(dòng)脈門靜脈的血流測定更加簡便，只要血管內(nèi)徑測量、取樣部位和角度的準(zhǔn)

16、確，就可得到重復(fù)性穩(wěn)定的血流測值和DPI及DFR的計(jì)算結(jié)果。雖然這樣的結(jié)果尚不能區(qū)別開肝內(nèi)占位是原發(fā)抑或是繼發(fā)性的，但是在已知患有惡性腫瘤特別是結(jié)腸直腸癌的前提下，通過檢測肝動(dòng)脈、門靜脈的血流量以及兩者的比值，既可以為肝內(nèi)出現(xiàn)的占位病變的性質(zhì)判斷提供十分有價(jià)值的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，還可依據(jù)DPI、DFR的大小對(duì)肝內(nèi)潛在的轉(zhuǎn)移灶做出評(píng)估。Leen8等報(bào)導(dǎo)1組40例結(jié)腸直腸癌患者，初次檢查肝內(nèi)未見轉(zhuǎn)移瘤，但DPI>0.3，1年后其中的23人肝內(nèi)出現(xiàn)了明確的轉(zhuǎn)移灶，而30例的DPI<0.3的患者，1年后均未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，并指出肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的大小、多少與DPI及DFR的高低無關(guān)，與CT等檢查比較，

17、其敏感、特異性及準(zhǔn)確率分別達(dá)100%、73%和86%。本組資料還顯示，部分明確診斷肝轉(zhuǎn)移瘤的病例，其DFR或DPI的值低于0.4或0.3，7例肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移灶的DFR或DPI卻高于0.4或0.3，假陰性率和假陽性率分別為21.4%和15.2%，推測除測量誤差外，主要原因可能有：腫瘤為少血管型，血供不豐富；漏測了異位起源的肝動(dòng)脈分支；隨訪的日期較短，潛在的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移尚未顯現(xiàn)出來等。說明單獨(dú)應(yīng)用DPI、DFR評(píng)估肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)占位病變良、惡性有其局限性，此時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床的其它檢查綜合分析以達(dá)到早期檢出肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的目的。 100037北京市海軍總醫(yī)院B超室第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院參考文獻(xiàn)1梁擴(kuò)寰，李紹白.

18、肝臟病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1995，8018032Daly JM,Buter J,Kerneny N,et al.Predicting tumor response in patients with colorectal hepatic metastases.Ann Surg,1985,202(3):3843933Shuman WP.Liver metastases from colorectal carcinoma:detection with doppler US-guided measurements of liver blood flow-past,present,future.Rad

19、iology,1995,195:9104Ridge JA,Bading JR,Glebard AS,et al.The perfusion of colorectal hepatic metastases:relative distribution of flow from the hepatic artery and portal vein.Cancer,1987,59:154715535Leen E,Goldberg J,Robertson GR,et al.The use of duplex sonography in the detection of coloretal hepatic metastases.Br J Cancer,1991,63:3233256張梅，錢蘊(yùn)秋，王全華.脈沖多普勒對(duì)原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈及門靜脈血流的定量測定.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1992，8(5