高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的并發(fā)癥及其防

1、 醫(yī)學(xué)論文免費(fèi)下載高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的并發(fā)癥及其防治作者：汪令成， 王玉明， 朱美俐， 高迎飛 作者單位：(鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院甲狀腺乳腺血管外科，湖北 十堰 442000)【關(guān)鍵詞】 高位結(jié)扎;腔內(nèi)激光治療;大隱靜脈曲張;并發(fā)癥腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張(EVLT)具有切口少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在國(guó)內(nèi)外迅速?gòu)V泛開展，但對(duì)其并發(fā)癥及其防治的報(bào)道較少。我科自2005年1月至今采用高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療41例原發(fā)性大隱靜脈曲張，取得了較好的治療效果，但也發(fā)生了一些并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料本組患者41例，男性17例，女性24例，年齡2563歲，中位

2、年齡38歲，病程7月21年，平均9.45年。雙下肢病變2例，單側(cè)左下肢病變24例，單側(cè)右下肢病變15例，共43條肢體。均無(wú)下肢水腫、潰瘍，深靜脈彩超提示無(wú)瓣膜功能不全。1.2 手術(shù)方法采用DIOMED型激光治療儀(英國(guó))，0.035 in超滑導(dǎo)絲，5 F單彎導(dǎo)管，600 m口徑激光光纖，18 G套管穿刺針。激光波長(zhǎng)810 nm，發(fā)射功率1013 W，1 s脈沖，1 s間隔，以23 mm/s步長(zhǎng)抽出光纖。術(shù)前一天行曲張靜脈標(biāo)記。患者采用連硬外麻醉，平行于腹股溝韌帶下方卵圓窩體表投影處做一長(zhǎng)23 cm斜行切口，結(jié)扎切斷大隱靜脈各個(gè)屬支，距股隱靜脈匯合處0.51.0 cm處切斷大隱靜脈主干，近端雙重

3、縫扎。取18 G套管穿刺針經(jīng)內(nèi)踝上方穿刺大隱靜脈主干，順次導(dǎo)入0.035 in超滑導(dǎo)絲及5 F單彎導(dǎo)管直至大隱靜脈根部，抽出導(dǎo)絲，置入光纖至大隱靜脈根部，完全退出導(dǎo)管，開啟激光發(fā)射器，完成大隱靜脈主干的激光治療，后退光纖同時(shí)壓迫大隱靜脈已行腔內(nèi)激光治療區(qū)域。部分無(wú)法一次閉合大隱靜脈主干全程者，需在中途另做一小切口，向上插入光纖治療剩余主干。對(duì)于分支曲張淺靜脈采用套管針穿刺置入光纖，分段激光治療。術(shù)畢用繃帶均勻加壓包扎患肢。1.3 術(shù)后處理患者術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)，并于床上行下肢肌肉收縮功能鍛練。術(shù)后給予34 d抗生素預(yù)防感染;低分子右旋糖酐500 mL，7 d;口服阿司匹林100 mg，13

4、個(gè)月。彈力繃帶包扎23個(gè)月，有縫線的切口術(shù)后1012 d拆線。2 結(jié)果皮下條索狀硬結(jié)、紅腫及疼痛較常見，發(fā)生率26.8%(11/41)，多數(shù)患者可無(wú)需處理，少數(shù)疼痛嚴(yán)重者給予50%硫酸鎂溶液濕敷，局部理療、涂抹扶他林乳劑后，患者多于24周癥狀消失。皮下淤血6例，發(fā)生率14.6%(6/41)，主要發(fā)生在小腿點(diǎn)狀穿刺部位，多數(shù)患者于術(shù)后兩周左右自行吸收消失，未作特殊治療。皮膚燒灼傷4例，表現(xiàn)為局部皮膚水腫、水皰，按°燒傷處理，2周左右痊愈。皮膚感覺異常3例，未作特殊處理，1月左右基本恢復(fù)。本組無(wú)深靜脈損傷，隨訪240個(gè)月，無(wú)局部復(fù)發(fā)。3 討論EVLT治療原理是通過激光在靜脈內(nèi)產(chǎn)生的高能熱

5、效應(yīng)，使腔內(nèi)的血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡，使血管壁內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，臨近組織炭化及內(nèi)膜撕裂，從而導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)血栓形成，進(jìn)而管壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)導(dǎo)致收縮及纖維化，造成管腔永久閉塞12。因此，激光治療術(shù)后早期多數(shù)患者在大隱靜脈主干或小腿可及有壓痛的條索狀腫塊或硬結(jié)，與激光燒灼引起的組織損傷、無(wú)菌性炎癥反應(yīng)等有關(guān)。多數(shù)患者無(wú)需經(jīng)過特殊處理，可在24周左右自愈。疼痛嚴(yán)重者，可能因個(gè)體差異局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)較重、術(shù)后早期劇烈活動(dòng)或過早去除彈力繃帶等所致。激光治療大隱靜脈曲張也可出現(xiàn)皮下淤血，多見于小腿部位，術(shù)后23周可自行吸收2?？紤]原因主要有：小腿多處穿刺激光治療后，拔除穿刺針套管及光纖致使穿刺部位漏血。對(duì)此，

6、手術(shù)助手在局部加壓510 min及術(shù)后彈力繃帶加壓包扎即可達(dá)到止血目的。另外，在小腿穿刺曲張靜脈分支插入光纖遇到阻力時(shí)，盡量不要強(qiáng)行穿過，以免穿透靜脈壁引起出血。在進(jìn)行激光電凝時(shí)，發(fā)射激光功率過大或光纖抽出速度較慢，導(dǎo)致靜脈壁穿孔。對(duì)于病程較長(zhǎng)、靜脈曲張程度較重的患者以及大腿部位的主干部分，可適當(dāng)調(diào)高激光發(fā)射功率(1213 W)，減慢光纖抽出速度，以便使靜脈完全閉合。反之，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低激光發(fā)射功率(1011 W)，并加快光纖抽出速度。本組皮膚燒灼傷4例，主要發(fā)生在開展該手術(shù)初期病例?？紤]其原因有：激光發(fā)射功率過大，光纖抽出速度過慢;光纖頭端在拔出皮膚穿刺點(diǎn)時(shí)仍在發(fā)射激光;穿刺小腿曲張靜脈分支時(shí)，

7、光纖沒有完全在靜脈腔內(nèi)，導(dǎo)致發(fā)射激光時(shí)激光頭端在皮下脂肪內(nèi)。從膝關(guān)節(jié)上下與大隱靜脈緊密伴行的有隱神經(jīng)，在激光治療時(shí)容易傷及，出現(xiàn)皮膚感覺異常。主要表現(xiàn)為小腿前內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)附近皮膚麻木、感覺減退。本組出現(xiàn)3例，術(shù)后一月左右逐漸自行恢復(fù)?？紤]原因主要有：在膝關(guān)節(jié)以下，靜脈壁變薄，易被激光穿透或因光纖抽出速度過慢，局部產(chǎn)熱過高，傷及伴隨的隱神經(jīng)3。所以，在膝關(guān)節(jié)平面以下，可降低激光輸出功率，適當(dāng)加快光纖抽出速度，可能有利于減少該并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者報(bào)道單純腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張有誤入深靜脈導(dǎo)致深靜脈損傷的危險(xiǎn)4;也有學(xué)者報(bào)道3年后再通率為5%7%5，其原因目前尚不清楚。EVLT聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)

8、扎既可以避免損傷深靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，又可以降低再通發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期療效6。總之，高位結(jié)扎聯(lián)合EVLT治療大隱靜脈曲張是一種安全有效的治療方法，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，痛苦小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，美容效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但仍有一定的并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)認(rèn)真處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1Corcos L,Dini S,De Anna D,et al.The immediate effects of endovenous diode 808nm laser in the greater saphenous vein: morphologic study and c

9、linical implicationsJ.J Vasc Surg,2005,41(6):1 0181 025.2Proebstle TM,Lehr HA,Kargl A,et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by lasergenerated steam bubblesJ.J Vasc Surg,2002,35(4):729736.3黃建華,劉光強(qiáng),熊建明,等

10、.下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光治療后凝血纖維的變化J.中國(guó)普通外科雜志,2005,14(6):463464.4Proebstle TM,Sandhofer M,Kargl A,et al.Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular bloodJ.Dermatol Surg,2002,28(7):596600.5Perkowski P,Ravi R,Gowda RC,et al.Endovenous laser ablation of the saphenous vein for treatment of venous insufficiency