婦科臨床路徑匯總情況

1、子宮腺肌病臨床路徑（ 2009 年版）一、子宮腺肌病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮腺肌?。?ICD-10 ： N80.003 ） 行子宮切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 68.3/68.4/68.5 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。2. 婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3. 輔助檢查：盆腔 B 超及血 CA125 等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。2. 手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標準

2、住院日為w 12天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷符合 ICD-10 ：N80.003 子宮腺肌病疾病編碼。2. 符合手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 2 天。1. 所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ； （4 ）宮頸細胞學篩查： TCT 或巴氏涂片； （5 ）盆腔超聲、心電圖、胸部 X 片。2. 根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標記物，腹部超聲，

3、盆腔 CT 或 MRI 檢查， 腸道、 泌尿系造影， 心、肺功能測定等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫?按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院后的第 3-4 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2. 術(shù)中用藥： 麻醉常規(guī)用藥、 止血藥物和其他必需用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復w 8天。1. 必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。2. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水電 解質(zhì)平衡治療。3. 抗菌藥

4、物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2. 傷口愈合好。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1. 因化驗檢查異常需要復查，導致術(shù)前住院時間延長。2. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。3. 因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 子宮腺肌病(ICD-10 : N80.003)行子宮切除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 68.3/68.4/68.5)患者姓名： 性別：

5、_年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日標準住院日：w 12天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天(手術(shù)日)詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房手術(shù)完成病歷書寫完成術(shù)前準備與術(shù)前評估手術(shù)標本常規(guī)送石蠟組主開檢查單 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案織病理學檢杳要上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估完成必要的相關(guān)科室會診術(shù)者完成手術(shù)記錄診初步確定手術(shù)方式和日期元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄療記錄等病歷書寫上級醫(yī)師查房工向患者及家屬交待病情、圍手向患者及家屬交代病情、作術(shù)期注意事項術(shù)中情況及術(shù)后注意事 簽署手術(shù)知情同意書、自費用項品協(xié)議書、輸血同意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)

6、囑：婦科二級護理常規(guī)婦科二級護理常規(guī)飲食禁食水患者既往基礎用藥飲食臨時醫(yī)囑： 一級護理術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全患者既往基礎用藥引流（酌情處理）麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔臨時醫(yī)囑：鏡或開腹或經(jīng)陰道行子宮切留置尿管除術(shù)血、尿、大便常規(guī)手術(shù)野皮膚準備會陰沖洗配血400ml重 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝術(shù)前禁食水抗生素陰道準備占八、血功能、血型、感染性疾病篩臨時醫(yī)囑：腸道準備醫(yī)查抗生素今日在全麻或腰硬聯(lián)合導尿包囑宮頸TCT或巴氏涂片其他特殊醫(yī)囑麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開盆腔超聲、胸片、心電圖腹或經(jīng)陰道行子宮切除必要時行血清腫瘤標記物，腹術(shù)部超聲，盆腔CT或MRI，腸心電監(jiān)護、吸氧（必要時）道及泌尿系造影，心

7、、肺功能補液、維持水電平衡測定酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑主要入院宣教宣教、備皮等術(shù)前準備觀察患者病情變化護理介紹病房環(huán)境、設施和設備通知患者晚22時后禁食水術(shù)后心理與生活護理工作入院護理評估病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術(shù)后第1 日）住院第5-8天（術(shù)后第2-4 日）住院第9-12天（出院日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)主觀察病情變化完成常規(guī)病歷書寫及傷口評估，明確是否出要完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除院診注意引流量引流管完成出院記錄、病案首頁、療注意觀察生命體征等拔除導尿

8、管出院證明書等工作可拔除導尿管向患者交代出院后的注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一級護理二級護理全休6周流質(zhì)半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況）禁性生活及盆浴6周抗生素停引流記量出院帶藥重可停留置導尿停留置導尿，占八、臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：醫(yī)換藥換藥囑 酌情使用止吐、止痛藥物 復查相關(guān)檢驗（血、尿常規(guī)補液、維持水電解質(zhì)平衡等）其他特殊醫(yī)囑主要觀察患者情況觀察患者情況指導患者術(shù)后康復護理術(shù)后心理與生活護理術(shù)后心理與生活護理出院宣教工作指導術(shù)后患者功能鍛煉指導術(shù)后患者功能鍛煉協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名卵巢良性腫瘤臨

9、床路徑（ 2009 年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ ICD-10 ： D27 ）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -婦產(chǎn)科學分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1 .婦科檢查提示。2 .盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2. 手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標準住院日為w 10天。（五）進入路

10、徑標準。1. 第一診斷符合 ICD-10:D27 卵巢良性腫瘤疾病編碼。2. 符合手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2 天。1. 所必須的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血清腫瘤標記物；（ 4 ）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 5 ）宮頸細胞學篩查： TCT 或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部 X 片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的項目：腹部超聲，盆腔CT 或MR

11、I 檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫?按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2. 術(shù)中用藥： 麻醉常規(guī)用藥、 止血藥物和其他必需用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復W 7天。1. 必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水和 電解質(zhì)平衡治療。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指

12、導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2. 傷口愈合好。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1. 因化驗檢查異常需要復查，導致術(shù)前住院時間延長。2. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。3. 因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。4. 術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應的路徑治療。二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 卵巢良性腫瘤(ICD-10 : D27 )行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 65.

13、22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65Q患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日標準住院日：W 10天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天(手術(shù)日)詢問病史及體格檢杳上級醫(yī)師杳房手術(shù)完成病歷書寫 開檢杳單完成術(shù)前準備與術(shù)前評估手術(shù)標本常規(guī)送石蠟組織病上級醫(yī)師杳房與術(shù)前評估主初步確定手術(shù)方式和日期 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案理學檢杳要完成必要的相關(guān)科室會診術(shù)者完成手術(shù)記錄診元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師杳房記完成術(shù)后病程記錄療錄等病歷書寫上級醫(yī)師杳房工 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)向患者及家屬交代病情及術(shù)作期注意事項后注意事項 簽

14、署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：婦科二級護理常規(guī)婦科二級護理常規(guī)一級護理飲食患者既往基礎用藥飲食明日流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)患者既往基礎用藥保留腹腔引流管，記引流量肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、臨時醫(yī)囑：（酌情）術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻凝血功能、血型、感染性疾或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開留置導尿，記尿量重病篩查、血清腫瘤標記物臨時醫(yī)囑：宮頸TCT或巴氏涂片腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻占八、術(shù)醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢 腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)盆腔超聲、胸片、心電圖醫(yī)手術(shù)野皮膚準備心電監(jiān)護、吸氧（必要時）囑必要時行腹部超聲，盆

15、腔CT補液，維持水電平衡配血酌情使用止吐、止痛藥物或MRI，腸道及泌尿系造其他特殊醫(yī)囑術(shù)前禁食水影，心、肺功能測定（必要陰道準備時）腸道準備抗生素導尿包其他特殊醫(yī)囑主要入院宣教術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準備觀察患者病情變化護理介紹病房環(huán)境、設施和設備通知患者晚22時后禁食水術(shù)后心理與生活護理工作入院護理評估病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院4-6日（術(shù)后第1 日）住院5-7日（術(shù)后第2-3 日）住院第6-10天（出院日）主上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及要觀察病情變化完成病歷書寫傷口評估，明確是否出院診完成病歷書寫拔

16、除腹腔引流管（酌情）完成出院記錄、病案首頁、療注意腹腔引流量拔除導尿管出院證明書等工注意觀察體溫、血壓等 向患者交代出院后的注意作事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一級護理二級護理全休4周流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）禁盆浴和性生活 1個月重抗生素停腹腔引流記量出院帶藥占八、可停留置導尿管停尿管接袋記量醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑換藥換藥 酌情使用止吐、止痛藥物復查血常規(guī)補液、維持水電解質(zhì)平衡復查血腫瘤標記物（術(shù)前異其他特殊醫(yī)囑常者）主要觀察患者情況觀察患者情況指導患者術(shù)后康復護理術(shù)后心理與生活護理術(shù)后心理與生活護理出院宣教工作指導術(shù)后患者功能鍛煉指導術(shù)后患者功能鍛煉指導患者辦理出院手續(xù)病情無

17、有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.22.護士簽名醫(yī)師簽名宮頸癌臨床路徑（ 2009 年版）一、宮頸癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為宮頸癌（ICD-10 : C53 ）1 a2期-n a期 行根治性全子宮切除 +腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：68.6 /68.7/40.3/40.5 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -婦產(chǎn)科學分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ， Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （

18、FIGO Committee on Gynecologic Oncology ， The Third Edition）1. 病史：不規(guī)則陰道流血或接觸性陰道流血等2. 婦科檢查提示。3. 組織病理學診斷明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ， Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology ， The Third Edition）1. 手術(shù)

19、方式：根治性全子宮切除 + 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。2. 手術(shù)途徑：開腹或經(jīng)腹腔鏡。（四）標準住院日為w 20天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合 ICD-10 ： C53 宮頸癌疾病編碼。2. FIG0分期：I a2期-n a期（腫瘤 4cm，已完成術(shù) 前輔助治療者） 。3. 符合手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2-4 天。1. 所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查 （乙肝、丙

20、肝、 艾滋病、梅毒等） ； （4 ）盆、腹腔超聲，胸部 X 片，心電圖。2. 根據(jù)病情需要而定： 腫瘤標記物（血 SCC 或血 CA125 等），盆腔 CT 或 MRI ，心、肺功能測定， 排泄性尿路造影等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復 7-14 天。1. 必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿

21、常規(guī)，肝腎功能， 電解質(zhì)等。2. 術(shù)后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水電解質(zhì)平 衡治療。3. 拔除導尿管后需測殘余尿量。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2. 傷口愈合好。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療， 相應延長住院時間，增加治療費用。2. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法行根治性全子宮切除，僅行卵巢移位， 術(shù)后放療。3. 術(shù)后根據(jù)病理需輔助放化療。4. 出現(xiàn)

22、手術(shù)并發(fā)癥需對癥處理。二、宮頸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為宮頸癌(ICD-10 : C53 )行根治性子宮切除手術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 68.6/68.7/40.3/40.5)患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日標準住院日：W 20天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天(手術(shù)日)詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房手術(shù)完成病歷書寫完成必要的相關(guān)科室會診手術(shù)標本常規(guī)送石蠟組主開檢查單完成術(shù)前準備與術(shù)前評估織病理學檢杳要上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案術(shù)者完成手術(shù)記錄診初步確定手術(shù)方式和日

23、期元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄療記錄等病歷書寫上級醫(yī)師查房工向患者及家屬交待病情、圍手向患者及家屬交代病情、作術(shù)期注意事項術(shù)中情況及術(shù)后注意事簽署手術(shù)知情同意書、自費用項品協(xié)議書、輸血同意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：婦科二級護理常規(guī)婦科二級護理常規(guī)改一級護理飲食飲食禁食水患者既往基礎用藥患者既往基礎用藥引流管臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：留置導尿管，記尿量血、尿、大便常規(guī) 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全臨時醫(yī)囑：重 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血麻或腰硬聯(lián)合麻醉下開腹或經(jīng)今日在全麻或腰硬聯(lián)合占八、型、凝血功能，感染性疾病篩腹腔鏡行根治性全子宮切除術(shù)麻醉下開腹或經(jīng)腹腔鏡醫(yī)查+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)行

24、根治性全子宮切除術(shù) +囑盆、腹腔超聲，胸片，心電圖配血腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)根據(jù)病情需要而定：腫瘤標記術(shù)前禁食水心電監(jiān)護、吸氧（必要時）物（血SCC或CA125），盆腔陰道準備補液、維持水電平衡CT或MRI，心、肺功能測定，腸道準備酌情使用止吐、止痛藥物排泄性尿路造影等導尿包其他特殊醫(yī)囑抗生素其他特殊醫(yī)囑主要入院宣教術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準備觀察患者病情變化護理介紹病房環(huán)境、設施和制度通知患者22時后禁食水術(shù)后心理與生活護理工作入院護理評估病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術(shù)后第1 日）住院第5-14天（術(shù)后第2-10

25、日）住院第15-20天（出院日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及主觀察病情變化完成病歷書寫傷口評估，明確是否出院要完成病歷書寫拔除引流管（酌情）測殘余尿（已拔除導尿管者）診注意引流膀胱功能鍛煉、拔導尿管（酌完成出院記錄、病案首頁、療注意觀察生命體征等情）出院證明書等工復核術(shù)后病理，確定是否行輔 向患者交代出院后的注意事作助治療項病情告知長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一級護理二級護理全休6周流質(zhì)飲食 半流質(zhì)飲食/普食（根據(jù)情況）膀胱功能鍛煉、預約拔除導留置引流管、記引流量停引流記量尿管及測殘余尿時間（留置重留置導尿管、記尿量?？股貙蚬艹鲈赫撸┱及?、抗生素拔除導尿管（酌情）禁

26、盆浴和性生活指導醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：出院帶藥囑換藥換藥酌情使用止吐、止痛藥物復查血、尿常規(guī)補液、維持水電解質(zhì)平衡 復查血、尿常規(guī)、肝腎功其他特殊醫(yī)囑主要觀察患者情況觀察患者情況出院宣教護理術(shù)后心理與生活護理術(shù)后心理與生活護理指導患者辦理出院手續(xù)工作指導術(shù)后患者功能鍛煉指導術(shù)后患者功能鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名輸卵管妊娠臨床路徑（ 2009 年版）一、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為輸卵管妊娠（ ICD-10 ： O00.101 ） 行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ ICD-9-CM-3:66.62

27、01/66.6202/66.0101/66.0102/66.0 201/66.0202 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：停經(jīng)后腹痛、陰道流血。2. 婦科檢查：宮頸舉痛、附件包塊。3. 輔助檢查： 尿 hCG 陽性或血 hCG 值升高，超聲提示。三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 一般支持治療：輸液、輸血（必要時） 。2. 手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。3. 手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標準住院日為w 10天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷符合 ICD

28、-10 ：O00.101 輸卵管妊娠疾病編 碼。2. 符合手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證。3. 當患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時， 可以進 入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1 天。1. 所必須的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3 ）血升hCG 和尿hCG ;（4）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（5 ）盆、腹腔B超，心電圖，胸部 X片。2. 根據(jù)患者情況選擇：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫?按照抗菌藥物臨床應

29、用指導原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院 1-2 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復 2-7 天。1. 必須復查的檢查項目：血B -hCG、血常規(guī)、尿常規(guī)。2. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定 抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2. 傷口愈合好。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。

30、（十一）變異及原因分析。1. 有急診手術(shù)指征入院后應立即施行手術(shù)。2 .因診斷不明確，導致術(shù)前住院時間延長。3. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療4. 因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。、輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 輸卵管妊娠（ICD-10 : 000.101 ）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ICD-9-CM-3 : 66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名：性別： _年齡：_門診號：住院號： 住院日期：年月 日 出院日期：年 月日 標準住院日w 0天時間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）住院第

31、3天（術(shù)后第1日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準備與術(shù)前評估根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論，確定 手術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記 錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品 協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項手術(shù)手術(shù)標本常規(guī)送石蠟組織病 理學檢杳術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等 復查血B - hCG、血常規(guī)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：婦科二級護理常規(guī)飲食臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)3-hCG、尿hCG、肝腎功能、電解質(zhì)、血

32、糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查盆、腹腔B超，心電圖，胸部X 片備血必要時行后穹窿穿刺或腹腔穿刺術(shù)備注：有急診手術(shù)指征入院后須立 即施行手術(shù)者，住院第 1-2天作為 第1天。長期醫(yī)囑： 一級護理明日流質(zhì)飲食患者既往基礎用藥保留腹腔引流管（酌情），記 引流里留置導尿，記尿量臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備在全麻或 腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或 開腹行輸卵管切開取胚術(shù)或 輸卵管切除術(shù)術(shù)前禁食水抗生素心電監(jiān)護、吸氧（必要時）補液、維持水電平衡其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）拔尿管、停尿管接袋計量 臨時醫(yī)囑：換藥止痛補液（根據(jù)情況）血B- hCG、血常規(guī)主要 護理 工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設

33、施和設備入院護理評估宣教、備皮等術(shù)前準備通知患者禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理指導術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院4-5天（術(shù)后第2-3天）住院第4-10天（出院日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，主完成常規(guī)病歷書寫確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良要拔除腹腔引流管（酌情）情況，明確是否出院診完成出院記錄、病案首頁、出院證明書療等，向患者交代出院后的注意事項，女口：工返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況作時的處理等長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重普食復查血B -

34、 hCG 至正常占八、拔除腹腔引流管、停引流計量（酌情）全休4周醫(yī)改二級護理禁盆浴和性生活1個月囑臨時醫(yī)囑：避孕指導換藥出院帶藥主要觀察患者情況指導患者術(shù)后康復護理術(shù)后心理與生活護理出院宣教工作指導術(shù)后患者功能鍛煉協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009 版）、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程一）適用對象第一診斷為子宮平滑肌瘤（ ICD10 ：D25 ）行經(jīng)腹子宮全 / 次全切除術(shù)（ ICD9CM-3 ：68.39/68.49 ） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1

35、. 病史：月經(jīng)紊亂等；2. 體征：子宮增大、質(zhì)硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/ 或CT 檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學分冊 （中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1 ）子宮增大，肌瘤妊娠10周子宮；（ 2 ）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；3 ）有壓迫癥狀；4）可疑惡變2. 無手術(shù)和麻醉禁忌證；3. 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為W 11天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD10 ：D25 子宮平滑肌瘤疾病編 碼；2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在

36、住院期間不需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術(shù)前準備 3 天，必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、血型；2. 尿常規(guī)；3. 生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4. 凝血功能；5. 感染性疾病篩查 （如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ）；6. 心電圖；7. 胸部 X 光片；8. 超聲檢查；9. 宮頸刮片（有條件可選擇 TCT 或 CCT）；10. 陰道清潔度檢查；11. 其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125 、hCG 等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）應用預防性抗菌藥物；2. 預防性用藥時

37、間為術(shù)前 30 分鐘；3. 手術(shù)超時 3 小時加用一次抗菌藥物；4. 術(shù)后 72 小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián) 合麻醉，必要時全麻；2.術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3. 輸血：必要時；4. 病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查） 。（九）術(shù)后住院恢復W 7天。1. 必須復查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥；3. 預防性用藥：術(shù)后 72 小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥 物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 患者一般情況良好， 恢復正常飲食， 腹部無陽性體征；2. 相關(guān)實驗室檢

38、查結(jié)果基本正常，體溫正常；3. 切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1. 因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復查，導致術(shù)前住院時間 延長。2. 其他意外情況需進一步明確診斷，導致術(shù)前住院時間延長3. 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 子宮平滑肌瘤 （ICD10 : D25 ）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3 : 68.39/68.49 ）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期：廠月 日 標準住院日 W1 時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作詢問

39、病史、體格檢查下達醫(yī)囑、開出各項檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷開始術(shù)前準備，連續(xù) 3天實施各項實驗室檢查和影像學 檢杳上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準備三級醫(yī)師檢診進行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù) 事項簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準備下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通 知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署 “麻 醉知情同意書元成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：婦科常規(guī)護理 n級護理普食陰道沖洗臨時醫(yī)囑：婦科檢查陰道清潔度檢查靜脈采血 血常規(guī)+血型尿常規(guī)便常規(guī)凝血功能 生化檢杳感染性疾病篩查心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時上腹 部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑：婦科常規(guī)護理 n級護理普食陰道上藥 藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或 聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全 /次 全切除術(shù)術(shù)晨