傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表

1、*-傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生年 月地 點參加工現(xiàn)從事主要職業(yè)作時間學 歷學 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵件地址個人簡歷肄起止年月學習（工作）單位畢業(yè)結*-指導老師指導老師姓 名單 位指導老師指導老師職 稱工作年限指導老師指導老師聯(lián)系電話通訊地址指導 老師 主要學術思想、臨床經驗 和學 術專長指導老師意 見簽名：年月日核準 指導 老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門印章初審意見年月日省級 中醫(yī) 藥管理部 門審 核意印章見年月日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內的年月

2、時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4個人簡歷應從小學寫起。*-傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長考核申請表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生年 月地 點參加工現(xiàn)從事主要職業(yè)作時間學 歷學 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個人簡歷肄起止年月學習（工作）單位畢業(yè)結本人技術專長述評縣級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見地、設區(qū)的市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見*-印 章年月日印 章年月日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。3 相片一律用近期一寸

3、免冠正面半身照。4 個人簡歷應從小學寫起。*-傳統(tǒng)醫(yī)學師承關系合同書指導老師師承人員簽訂日期公證日期*-甲方（指導老師）：姓名：性別：出生年月：單位名稱及地址：乙方（師承人員）：姓名：性別：出生年月：單位名稱及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法 （衛(wèi)生部第 52 號令）的有關規(guī)定，經指導老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下， 建立師承學習關系， 雙方訂立合同如下：一、師承教學時間：自 年 月 日至 年 月 日止，總計不少于 1500 學時（需有教學記錄）。二、師承教學的地點 ( 需為合法醫(yī)療機構 ) ：三、師承教學的基本目標（包括職業(yè)道德及業(yè)務水平

4、）：四、師承教學的主要內容：1中醫(yī)（民族醫(yī)）專業(yè)基礎知識與基本技能：*-2中醫(yī)（民族醫(yī)）學術經驗：3中醫(yī)（民族醫(yī)）技術專長：五、師承教學的方式方法：六、指導老師職責：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實踐）帶教時間，精心組織教學，悉心傳授學術經驗和技術專長，按照確定的師承教學計劃，保質保量的完成帶教任務。七、師承人員職責：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，勤奮好學，尊師守紀，保證跟師學習時間。虛心刻苦學習指導老師的臨床經驗和技術專長，認真做好跟師筆記，及時歸納整理，并加以研究。誠實地接受指導老師和管理部門的檢查和考核， 完成教學計劃確定的學習任務，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務素質和水平。*-八、其它：本合同一式三份 , 雙方簽字后經縣級以上公證機構公證，師承關系合同自公證之日起生效 , 甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機構留存?zhèn)浒?。甲?( 簽字或蓋章 ):乙方( 簽字或蓋章 ):簽訂日期：年月日簽訂日期：年