護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表2012

1、2012 年護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃表科室名稱：內(nèi)一科制訂日期：2012-1-12012-1-1 項(xiàng)目名稱：預(yù)防高危藥物外滲 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:小組人員名單:存在問題：預(yù)防高危藥物外滲20112011 年下半年的質(zhì)量指標(biāo)報(bào)告中，出現(xiàn)1 1 例藥物滲出原因分析：1.11.1 患者因素1.1.11.1.1 老年人：老年人由于生理、心理、行為功能減退，容易失控導(dǎo)致注 射針頭移位；痛感減低，反應(yīng)遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱。1.1.21.1.2 無法溝通的患者：此類患者主要包括接受麻醉的患者，使用鎮(zhèn)靜劑或處于昏迷狀態(tài)的患者。此類患者由于煩躁、感覺和知覺障礙，容易發(fā)生外滲。1.1.31.1.3 重癥患者: :休克、嚴(yán)

2、重脫水、病危的患者，此類患者由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。1.1.41.1.4 長期輸液或嚴(yán)重水腫患者：長期輸液，造成周圍血管受損嚴(yán)重，水 腫病人，皮膚較薄，血管不明顯，給穿刺增加了難度，也容易造成輸液外滲。1.21.2 藥物因素：刺激性大的藥物如化療藥物、甘露醇、鈣劑，縮血管藥物 如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲的高危藥物，這些藥物一旦外滲， 將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果。1.31.3 疾病因素：癌癥是外滲的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)榘┌Y患者反復(fù)接受化 療，靜脈脆弱，難以穿刺。外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲。糖 尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。靜脈壓增 高的患者

3、，如右心衰患者，全身靜脈淤血，血液回流受阻等，都容易發(fā)生輸 液外滲。1.41.4 技術(shù)因素: :護(hù)理技術(shù)缺陷造成外滲的情況：沒有經(jīng)驗(yàn)，對血管不了解, 局部解剖位置不清楚導(dǎo)致針頭的斜面一半進(jìn)入靜脈，一半在靜脈外，或穿刺 過深，針頭斜面刺破對側(cè)血管壁，造成藥液外滲。沒有定時(shí)巡視靜脈通道。 護(hù)理人員知識(shí)缺乏，對藥物的特性及使用方法缺乏了解。使用鋼針，據(jù) 有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道鋼針外滲是留置針的 2 2 倍。用敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的 觀察。在遠(yuǎn)端小靜脈用力推注藥物。使用輸液泵，在一個(gè)部位長時(shí)間輸液。 同一部位多次穿刺。1.51.5 解剖部位: :外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲；靜脈炎的血管，由于血 管收縮

4、，血管內(nèi)壓力增加容易發(fā)生外滲；關(guān)節(jié)、皮下組織少的部位由于活動(dòng) 度大，易外滲。靜脈輸液外滲雖然是一臨床上常見的護(hù)理問題，但若發(fā)生在關(guān)節(jié)處，范完成期限：2012-122012-12 月圍大，藥物刺激大，組織壞死嚴(yán)重，給病人造成嚴(yán)重后果，將引發(fā)醫(yī)療護(hù)理 糾紛。因此，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)責(zé)任心，熟練掌握靜脈穿刺 技術(shù)，根據(jù)不同的病人，不同的藥物性質(zhì)，正確的進(jìn)行靜脈輸液，預(yù)防和處 理靜脈輸液外滲，具有重要的意義。預(yù)期目標(biāo)：（1 1）掌握預(yù)防咼危藥物外滲知識(shí)達(dá)到 100%100%（2 2）防止高危藥物外滲（3 3）醫(yī)療護(hù)理操預(yù)防高危藥物外滲。實(shí) 施方 案具體改進(jìn)項(xiàng)目內(nèi)容一、人方法（具體工作流程、

5、要求）1 1提咼穿刺一次成功率：加強(qiáng)基本功的 訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的一次成功率， 力求一針見血，穿刺時(shí)避開關(guān)節(jié)，穿 刺成功后要妥善固定好針頭，采用保 護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會(huì)家屬正 確的照顧方法，已發(fā)生外滲者不在此 處遠(yuǎn)端再做穿刺， 同一靜脈盡量避免 多次反復(fù)穿刺。2 2 選擇合適靜脈：正確地選擇靜脈，有 計(jì)劃地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端到近端， 意識(shí)障礙、病危的患者，化療時(shí)盡量 使用留置針，使用留置針時(shí)選擇粗直 的血管。因留置針導(dǎo)管柔軟，不易損 傷血管，輕微活動(dòng)不會(huì)發(fā)生外滲，而 且留置針一般可保留 3 35d5d，避免反復(fù) 穿刺，保護(hù)了血管。3 3 掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用的注 意事項(xiàng): :注意

6、輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時(shí)，應(yīng)用留 置針建立 2 2 條靜脈通道，每隔 2 23 3 h h 交 替使用，以免造成局部組織壞死，用 甘露醇時(shí)局部熱敷或提咼藥物的溫 度，使血管的通暢性增高，使用刺激 性大的藥物時(shí)，可以先用生理鹽水穿 朿9,9,必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入 藥物。4 4 加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視: :特別是危重患 者，巡視時(shí)要檢查輸液部位； 輸液過程 中患兒出現(xiàn)哭鬧，一定要檢查注射部實(shí)施者（參與者）護(hù)士長內(nèi)一科 護(hù)士完成時(shí)間2012-1-12012-1-1至 7-17-12 2 預(yù)防機(jī)制位，發(fā)現(xiàn)藥物外滲如果是高危藥物， 立即更換注射部位；輸注化療藥物或 其他容易引起

7、組織壞死的藥物時(shí)，要 進(jìn)行床頭交接班。5 5 做好患者的宣教：交代使用留置針 的好處，保護(hù)留置針的方法；在輸注咼 危藥物時(shí)要向患者及家屬說明，要求 患者盡量減少活動(dòng)，并指導(dǎo)患者及家 屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、 腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。6 6 正確拔針：輸液兀畢，擰糸調(diào)節(jié)器， 除去膠布，快速拔針，在針尖即將離 開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管 方向按壓穿刺點(diǎn)及其稍上方，直至不 出血為止，一般為 5 51010 ,切忌在按 壓處來回揉動(dòng)，按壓的力度要適中； 正確拔針可避免血管損傷，提高血管 的利用率，防止皮下淤血和再次輸液 時(shí)發(fā)生滲漏。2.12.1、 避免機(jī)械性損傷：為避免反復(fù) 穿刺造成

8、血管損傷，首先要提高一次 穿刺成功率，穿刺成功后要妥善固疋 針頭。輸液完畢，采用新拔針法，即 先拔出針頭，立即用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)，使針頭在沒有壓力的情況下退出 管腔，從而減輕甚至消除針頭對血管 造成的機(jī)械性切割傷。提倡使用靜脈 留置針，留置針對血管壁刺激性小， 易固定，減少了靜脈穿刺次數(shù)，減輕了對淺表靜脈的破壞，從而減少了靜 脈滲漏和靜脈炎的發(fā)生。2.22.2，選擇血管靜脈的選擇，應(yīng)遵循選 擇彈性好、充盈度好、回流順暢的原 貝不選用有炎癥、硬化且滑動(dòng)的血 管。對于輸液量大、藥物刺激性強(qiáng)、 輸液時(shí)間長的患者應(yīng)選擇流速快、走 向直且粗大、管腔較大的血管，并遠(yuǎn) 離關(guān)節(jié)和靜脈瓣。不選用在神經(jīng)、肌 腱或

9、大血管表面的血管，在這些部位 穿刺易造成永久性損傷。對于老年患 者，原有血管性疾病時(shí)應(yīng)避免使用下 肢靜脈，在復(fù)蘇搶救時(shí)可用深靜脈插 管輸液；必要時(shí)可行靜脈切開或鎖骨 下靜脈穿刺，避免同一部位多次、長 時(shí)間輸液2.32.3、建立靜脈通路：必須以無菌生內(nèi)一科護(hù)士3 3 護(hù)理對策理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功 后再注入或輸入特殊藥物。穿刺處若 有腫脹，即使有回血時(shí)也應(yīng)將針頭拔 出，重新穿刺；勿使注射靜脈的遠(yuǎn)端 受壓，并將注射肢體適當(dāng)抬高以利于回流，避免使用不必要的敷料、夾板， 以免遮蓋輸液部位； 避免多次穿刺同 一靜脈重復(fù)輸液；已發(fā)生外滲后不應(yīng) 在該處靜脈遠(yuǎn)端再作穿刺。2.42.4、 局部使用擴(kuò)血

10、管藥物：將能跨表 皮吸收的硝酸甘油貼劑貼在輸液血管 穿刺點(diǎn)的上方 2 2處或涂搽 2%2%山莨菪堿 溶液，能使輸液血管保持?jǐn)U張狀態(tài)， 從而減少靜脈外滲2.52.5、 選擇合適的給藥方式：根據(jù)藥物 的性質(zhì)，采用適當(dāng)稀釋，減慢速度、 穿刺部位保暖、提高藥液溫度等措施， 可減少藥液對血管壁的刺激。2.62.6 做好宣傳工作：向患者講解留置針 的優(yōu)點(diǎn)及帶管注意事項(xiàng)，告知避免對 留置針部位的碰撞擠壓（尤其是睡眠 時(shí)更應(yīng)注意），注意保護(hù)留置部位的清 潔等，以取得配合，提高留置針的使 用時(shí)間和效果。3.13.1 小范圍外滲：外滲的藥液對組 織刺激性小、容易吸收的，如普通的 溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱

11、敷，或用 95%95%的酒精、50%50%的硫酸鎂濕 敷，腫脹很快就會(huì)消退；如果所剩的 藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷， 如不再繼續(xù)外滲，可以堅(jiān)持到輸液完 成。輸入的藥液為血管活性藥，局 部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼 痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用 95%95%酒精持續(xù)濕敷， 紅腫也會(huì) 很快消失。3.23.2 大范圍外滲：輸入的藥液為刺激 性大的藥液，如在四肢，局部制動(dòng)， 抬高患肢，用 50%50%的硫酸鎂或 95%95%的酒 精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉， 亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血 管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺 素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、 地塞米松，鈣劑

12、可用 50%50%的硫酸鎂、山 莨菪堿（654-2654-2 ）濕敷，也有介紹說可護(hù)士長內(nèi)一科護(hù)士用馬鈴薯、生姜外敷。3.33.3 化療藥物外滲：化療藥物外滲時(shí) 應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注 射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局 部疼痛、腫脹、壞死。3.43.4 藥液外滲引起局部水皰：水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏外 涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射 器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇 的碘伏外涂、外敷，也有介紹用雞蛋清 外敷的。藥物外滲分類：藥物外滲的臨床表現(xiàn)及分度及分類分度0 0 度：無任何臨床癥狀I(lǐng)度：皮膚蒼白，水腫小于 2.52.5，皮膚觸冷伴或不伴疼痛n度：含第一階段，水腫在

13、2.5-152.5-15川度：含第二階段，水腫大于 1515,輕度- -中度疼痛，可能伴麻木感；任何刺激性或血制品的外滲均可導(dǎo)致度：含第三階段，皮膚緊繃，滲漏，變色，瘀斑，或腫脹，較深的凹陷性水腫， 循環(huán)受損,中度- -重度疼痛；任何腐蝕性藥物的外滲均可導(dǎo)致分類：化學(xué)治療藥物外滲非化學(xué)治療藥物外滲治療藥物外滲-處理(一) 藥物種類1 1 高滲性藥物 20%20%甘露醇、50%50%葡萄糖2 2 脂肪乳劑3 3 刺激性藥物葡萄糖酸鈣、氯化鈣、七葉皂甙 4 4 氯化鉀5 5 高張性靜脈營養(yǎng)制劑 6 6 , 5050%葡萄糖，1010%葡萄糖7 7 造影劑8 8 血管收縮性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，

14、腎上腺素，去甲腎上腺素,9 9 刺激性大的藥物：新青霉素川 (二)處理1 1 高滲性藥物外滲可用 25%25%勺硫酸鎂濕敷 24-4824-48 小時(shí)使腫脹消退。2 2 脂肪乳劑可用透明質(zhì)酸酶 1 1 支加生理鹽水 10-2010-20 做局部環(huán)行封閉。3 3 刺激性藥物可用 50%50%勺硫酸鎂濕熱敷 3-3-4 4 次(硫酸鎂只能用于因血管通透性高引起的外滲) 或 0.5%0.5%的利多卡因封閉。4 4 氯化鉀可用 1%1%普魯卡因做局部封閉，50%50%的硫酸鎂濕敷。5 5 高張性靜脈營養(yǎng)制劑、造影劑、新青霉素外滲處理步驟(1 1 立即停止輸液停止給藥，但不能拔除針頭或套管(2 2 在拔

15、除針頭前，先從靜脈導(dǎo)管抽吸外滲藥液，盡可能抽出 3 3- 5 5 的血或藥物，以便減少外滲藥液(3 3 緊接著可用 25/2625/26 針頭接 1 1 針筒抽吸外滲嚴(yán)重鼓包內(nèi)的藥液殘余遵醫(yī)囑以 25G25G 針頭抽取 0.10.1 透明質(zhì)酸酶用滅菌生理鹽水稀釋至1 1(4 4 在未拔除針頭或套管前，決策緩慢灌注特異拮抗劑是否恰當(dāng)，在外滲部位采取放射性5 5處皮內(nèi)注射 0.20.2，注射后 1515-3030 分鐘，癥狀即有所緩解(5 5 拔除針頭或套管，輕按局部止血并預(yù)防血腫形成 (6(6 2424 小時(shí)內(nèi)冷敷患處，2424 小時(shí)后熱敷(7(7 以平放的方式抬高患肢（8 8 紗布覆蓋（9 9

16、 記錄（1010 評估滲出部位（1111 確保 1 1 2 2 周的足夠隨訪（1212 考慮外科處理二、化學(xué)治療藥物外滲-拮抗劑1 1 羥基化劑：1010 %硫代硫酸鈉2 2 植物堿：透明質(zhì)酸酶3 3 抗生素：5050 100100%二甲級亞砜 、1010%硫代硫酸鈉、氫化考的松（一） 羥基化劑：氮芥外滲處理步驟1 1 抽取 1010%硫代硫酸鈉 4646 無菌注射用水2 2 經(jīng)靜脈導(dǎo)管或皮內(nèi)多處注射外滲部位約1 14 43 3 滲出后立即冷敷 3030 6060 分鐘，接著在 2424 小時(shí)內(nèi)每小時(shí)冷敷 1515 分鐘 附熱敷1 1藥物：長春新堿和鬼臼類2 2方法：滲出后立即熱敷 3030

17、6060 分鐘，接著在 2424 小時(shí)內(nèi)每小時(shí)熱敷 1515 分鐘冷敷1 1 藥物：其他化療藥物2 2方法：滲出后立即冷敷 3030 6060 分鐘，接著在 2424 小時(shí)內(nèi)每小時(shí)冷敷 1515 分鐘（記住這里只有長春新堿和鬼臼類是熱敷其他的是冰敷）4 4 外滲的肢體以平放的方式抬高5 5 七天以后仍疼痛，考慮外科處理1 1 羥基化劑：1010%硫代硫酸鈉2 2 植物堿：透明質(zhì)酸酶3 3 抗生素：5050 100100%二甲級亞砜 、1010%硫代硫酸鈉、氫化考的松（二） 植物堿：長春新堿、長春地辛外滲處理步驟1 1 抽取透明質(zhì)酸酶及 1 1 3 3 生理鹽水2 2 經(jīng)由靜脈導(dǎo)管或皮內(nèi)多處注射

18、外滲部位3 3 并于數(shù)小時(shí)后重復(fù)注射4 4 滲出后立即熱敷 3030 6060 分鐘，接著在 2424 小時(shí)內(nèi)每小時(shí)熱敷 1515 分鐘5 5 外滲肢體以平放的方式抬高6 6 禁止外滲部位注射氫化可的松、維生素 A A 軟膏、及冷敷化療藥物（發(fā)皰劑）阿霉素可用 50-20050-200 的琥珀氫化可的松或 1%1%的氫化可的松局部靜脈注射，1%1%的氫化可的松霜外敷以減輕炎癥。 或以 8.4%8.4%碳酸氫鈉 5 5 加地米 4 4 局部靜脈注射， 并在外滲部位做多處皮下注射。長春堿類可用 8.4%8.4%碳酸氫鈉 5 5 加地米 4 4 或透明質(zhì)酸酶 1-61-6 每隔數(shù)小時(shí)做多處皮下注射，注意不能冷敷。氮 芥可用 10%10%硫代硫酸鈉 4 4 加無菌注射用水 6 6 混合局部靜脈注射 5-65-6，并在外滲部位做多處皮下注射、冷敷。柔紅霉素可用 8.4%8.4%碳酸氫鈉 5 5 加地米 4 4 在外滲部位做多處皮下注射。絲裂霉素 C C-外滲處理步驟1 1 紗布或棉球沾 5050 100100%二甲基亞砜敷于外滲部位，暴露于空氣中2 2 抽取 1010%硫