4.7.4.2麻醉科科室不良事件報告

1、醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別醫(yī)療安全事件發(fā)生時間2015 5 22涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過術(shù)中麻醉機(jī)報警，顯示氣道壓異常增高，檢查發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管有折疊現(xiàn)象?？赡茉斐傻挠绊懣赡軐?dǎo)致患者呼吸循環(huán)障礙原因分析1、 使用普通氣管導(dǎo)管，無彈力支持容易折疊2、 手術(shù)中患者覆蓋后很難觀察氣管導(dǎo)管情況處理情況1、 將氣管導(dǎo)管理順，用膠帶固定防止折疊2、 觀察氣道壓恢復(fù)正常。意見與建議1、 可考慮使用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管減少折疊概率2、 科室加強(qiáng)培訓(xùn)上報序列號無法提交醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別設(shè)備器械使用事件發(fā)生時間2015 11 02涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過術(shù)中呼氣末二氧化碳監(jiān)測裝置失效

2、，重啟后仍無法顯示數(shù)值可能造成的影響不能及時掌握患者的呼氣末二氧化碳值而調(diào)整潮氣量。原因分析這款呼氣末裝置使用時間太久，存在老化現(xiàn)象。容易出現(xiàn)問題處理情況術(shù)后維修意見與建議1、 及時維修。2、 考慮引進(jìn)新型監(jiān)測呼氣末二氧化碳裝置上報序列號無法提交。醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別醫(yī)療安全事件發(fā)生時間2016 3 17涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過實(shí)施硬膜外麻醉后推試驗(yàn)量患者出現(xiàn)局麻藥中毒現(xiàn)象?？赡茉斐傻挠绊懟颊邿┰辏^暈，全身不適癥狀。原因分析硬膜外置管可能置入血管而未被發(fā)現(xiàn)。推試驗(yàn)量后出現(xiàn)局麻藥中毒處理情況給氧，監(jiān)測生命體征及精神穩(wěn)定后重新穿刺。意見與建議硬膜外麻醉后必須回抽有無血液，推

3、藥時應(yīng)從試驗(yàn)量開始，確認(rèn)起效后開始給予足量。上報序列號無法提交。醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別醫(yī)療安全事件發(fā)生時間2016 910涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管時喉鏡片接觸不亮，燈光閃爍。可能造成的影響無法看清聲門，耽誤插管時間。原因分析喉鏡柄和喉鏡片出現(xiàn)接觸問題，可能是老化問題。處理情況術(shù)后維修意見與建議定期檢查維修，適當(dāng)購入新喉鏡上報序列號無法提交。醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別醫(yī)療安全事件發(fā)生時間2016 12 23涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管時喉鏡片接觸不亮，燈光閃爍?？赡茉斐傻挠绊憻o法看清聲門，耽誤插管時間。原因分析喉鏡柄和喉鏡片出現(xiàn)接觸問