圍手術(shù)期處理

1、圍手術(shù)期處理 一、圍手術(shù)期處理概述(一) 圍手術(shù)期概念入院T手術(shù)T出院時間(二) 圍手術(shù)期處理內(nèi)容1手術(shù)前處理2手術(shù)后處理3手術(shù)后處理二、手術(shù)前處理(一)明確診斷1明確診斷的途徑1.1病史的詢問1.2體格檢查1.3輔助檢查( 1)實驗室檢查( 2)影像學(xué)檢查( 3)內(nèi)鏡( 4)病理學(xué)檢查2明確診斷的內(nèi)容(要求)2.1外科疾病的診斷( 1)原發(fā)疾病診斷( 2)疾病發(fā)展 / 轉(zhuǎn)移病灶的診斷2.2他科疾病的診斷3明確診斷的意義3.1外科疾病明確診斷的意義( 1)能否手術(shù)(手術(shù)禁忌癥)( 2)如何手術(shù)( 3)何時手術(shù)3.2他科疾病疾病明確診斷的意義( 1)能否手術(shù)(手術(shù)禁忌癥)( 2)他科協(xié)助(請他科

2、會診充分術(shù)前準(zhǔn)備)（二）手術(shù)耐受力判斷（有無禁忌癥）2.1 手術(shù)耐受力好（無手術(shù)禁忌癥） ：各個臟器功能良好2.2 手術(shù)耐受力不良2.2手術(shù)耐受力不良 經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備可以手術(shù)2.2手術(shù)耐受力不良 經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備也不可以手術(shù)（三）術(shù)前討論I術(shù)前討論的意義：集思廣益，防漏補(bǔ)缺，完善方案。II術(shù)前討論的內(nèi)容II診斷是否明確II手術(shù)指證是否具備II是否有手術(shù)禁忌癥（反手術(shù)指證）II手術(shù)方案II手術(shù)意外情況的處理III術(shù)前討論的組織形式III醫(yī)院組織（分管院長和醫(yī)務(wù)處）III科室組織（科室主任和治療組）IV術(shù)前討論的記錄和簽字（四）手術(shù)前的談話、簽字與請示1 與患者的談話談話的必要性：我國醫(yī)療政策的

3、轉(zhuǎn)變（必須向患者交代）談話內(nèi)容（1）手術(shù)術(shù)式、并發(fā)癥、利益與風(fēng)險的告之（知情權(quán)及其選擇權(quán)）（2）手術(shù)期間的注意事項和配合（ 3）精神的安慰談話的方式：知識性、關(guān)愛性、藝術(shù)性結(jié)合。2 與病人家屬的談話必要性談話內(nèi)容：同上談話的方式：知識性、關(guān)愛性、藝術(shù)性結(jié)合。2 手術(shù)同意單的書寫與簽字病人的簽字代理簽字（家屬、法人）同時簽字 （五）術(shù)前準(zhǔn)備1 心理準(zhǔn)備2 生理準(zhǔn)備適應(yīng)性訓(xùn)練（1）床上大小便的訓(xùn)練（2）咳嗽的訓(xùn)練（3）甲狀腺手術(shù)肩部墊高訓(xùn)練（4）戒煙訓(xùn)練皮膚準(zhǔn)備 洗澡、剪指甲、備皮腸道準(zhǔn)備（1）一般腸道準(zhǔn)備 術(shù)前 812 小時禁食；術(shù)前 4 小時禁水。（ 2）特殊腸道準(zhǔn)備 結(jié)腸手術(shù)物理準(zhǔn)備化學(xué)準(zhǔn)備

4、術(shù)前備血 特別注意的問題術(shù)前置胃管（1）指證：胃腸手術(shù)、其他腹部手術(shù)（2）方法術(shù)前置導(dǎo)尿管（1）指證：泌尿系手術(shù)、長時間手術(shù)（2）方法術(shù)前用藥（ 1）術(shù)前抗生素應(yīng)用 注意：指證、時機(jī)、種類、劑量、療程（ 2）術(shù)前鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用（3）術(shù)前抑制黏膜分泌藥物應(yīng)用2.3 病理準(zhǔn)備（特殊準(zhǔn)備）2.3營養(yǎng)不良準(zhǔn)備（ 1）貧血準(zhǔn)備 輸血（ 2）低蛋白血癥準(zhǔn)備 熱量補(bǔ)充和蛋白補(bǔ)充（ 3）電解質(zhì)紊亂準(zhǔn)備 糾正2.3腦卒中（1）慢診擇期手術(shù)： 36 個月后手術(shù)2）慢診限期手術(shù)： 6 周后手術(shù) （ 3）急癥手術(shù)： ICU 和神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助完成2.3高血壓?。?1）慢診手術(shù)： 160/100mmHg 以下，不要求降至正常（

5、 2）急癥手術(shù)：麻醉科和 ICU 協(xié)助完成2.3心臟疾?。?1）心衰病人：最少心衰控制 3 周，最好控制 6 周后手術(shù)（ 2）心梗病人：發(fā)生 6 個月后手術(shù)（3）心律失常心律過緩：起搏器/阿托品注射心律過快（房顫）：西地蘭/B受體阻滯劑2.3肺功能障礙（ 1）原因：哮喘、肺氣腫、肺部感染（ 2）評估肺功能檢查胸部 X 線攝片和 CT 檢查（ 3）處理方案戒煙 2 周深呼吸和咳嗽訓(xùn)練霧化吸入濕化氣道支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用 氨茶堿抗生素應(yīng)用 12 周2.3肝功能異常（ 1）肝功能 child 分級 AB 級，可以手術(shù)（ 2）肝功能 child 分級 C 級，不可以手術(shù)2.3腎功能異常（ 1）預(yù)防：血壓和

6、血容量的維持、不使用對腎功能有害的藥物（ 2）治療：血液濾過2.3凝血功能異常（1） 輕度異常 PT 延長3 秒，可以不做特殊處理（2） 嚴(yán)重異常 PT 延長3 秒，不可以手術(shù)。糾正后手術(shù)。（ 3）血小板減少 適當(dāng)輸注2.3糖尿?。?1 ）病理危害嚴(yán)重并發(fā)癥：酮癥酸中毒和高滲性昏迷感染并發(fā)癥切開愈合并發(fā)癥三、手術(shù)后處理（一）術(shù)后監(jiān)測術(shù)后一般項目監(jiān)測癥狀監(jiān)測 不適主訴、胃腸功能恢復(fù)體征監(jiān)測 局部體格檢查、全身體格檢查（血壓、心率、體溫等）心電監(jiān)測儀器監(jiān)測 心電圖中心靜脈壓和動脈壓監(jiān)測呼吸機(jī)監(jiān)測 血氧分析實驗室監(jiān)測 常規(guī)與生化檢查影像學(xué)監(jiān)測術(shù)后引流管道的監(jiān)測胃管的監(jiān)測與管理（1）日常監(jiān)測與管理固定

7、與防止脫落沖洗與防止堵塞引流物的觀察：引流量與引流性質(zhì)（ 2）拔管指證 胃腸恢復(fù)功能導(dǎo)尿管的監(jiān)測與管理（1）日常監(jiān)測與管理固定與防止脫落沖洗與防止堵塞引流物的觀察：引流量與引流性質(zhì)（ 2）拔管指證 夾管后病人可以自行排尿胸腔引流管的監(jiān)測與管理（1）日常監(jiān)測與管理固定與防止脫落防止堵塞、防止氣體和液體進(jìn)入引流物的觀察：引流量與引流性質(zhì)（ 2）置入指證 胸腔剖開（3）拔出指證 觀察引流瓶無氣體和液體引出 胸部攝片和 B 超檢查 無氣體和液體積聚腹腔引流管的監(jiān)測與管理 （1）日常監(jiān)測與管理 固定與防止脫落 防止堵塞、防止氣體和液體進(jìn)入 引流物的觀察：引流量與引流性質(zhì)（2）置入指證 腹腔有積液可能 腹

8、腔有積膿可能 腹腔有出血肯能腹腔有吻合口瘺可能 有胰腺損傷和漏可能（3）拔出指證 觀察引流瓶無液體引出 腹部 B 超檢查 無液體積聚 3 切口的監(jiān)測 （1）切口的觀察與換藥 切開裂開 切口感染 切口出血（2）切口拆線拆線時間（由部位、血供和營養(yǎng)狀況決定） 頭頸部 5 天下腹部 / 會陰部 7 天 上腹部 / 胸部/ 背部/ 臀部 9 天 四肢 12 天 關(guān)節(jié)/ 減張縫合 14 天 老年 / 營養(yǎng)不良 延長拆線 2 天拆線方法 減少外露縫線在切口皮下的經(jīng)過 （ 3）切口愈合切口清潔程度分類I類 清潔無菌切口（甲狀腺、乳腺、疝）U類可能污染切口（胃腸、膽道）川類 污染感染切口（闌尾穿孔、消化道穿孔

9、）切口愈合程度分級甲級 愈合良好乙級 愈合欠佳（有炎癥反應(yīng)）丙級 愈合不良（感染 / 裂開）切口愈合程度的表達(dá)方式和記錄/甲 甲狀腺或乳腺切口愈合良好n/甲 胃腸切除手術(shù)切口愈合良好n/乙 胃腸切除手術(shù)切口愈合欠佳川/丙 闌尾切除手術(shù)切口愈合不良（二）術(shù)后處理一般處理 術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑（液體補(bǔ)充 /營養(yǎng)支持 /抗生素應(yīng)用 /引流管處理）手術(shù)不適處理疼痛（ 1）疼痛的觀察和鑒別創(chuàng)傷引起并發(fā)癥引起（2）處理 口服/納肛/透皮貼劑 /肌注/靜滴/硬膜外嘔吐 （ 1）原因分析創(chuàng)傷與麻醉胃腸麻痹（ 2）處理 止嘔劑（胃復(fù)安 / 格拉司瓊）呃逆（ 1）原因分析中樞刺激膈肌刺激（ 2）處理中樞刺激 壓眼眶上緣

10、/吸入二氧化碳 /注射呼吸興奮劑膈肌刺激 明確原因了解膈下有無積液（ B 超、 CT 等）腹脹（ 1）原因分析創(chuàng)傷與麻醉胃腸麻痹（2）處理 中藥灌腸/中藥敷臍 /針灸/胃管置入術(shù)后并發(fā)癥處理3.1 切口并發(fā)癥（1）切口出血 止血劑應(yīng)用 /壓迫 /敞開縫合（2）切口裂開裂開原因患者原因 營養(yǎng)不良因素 / 腹內(nèi)壓增高因素醫(yī)生因素 縫合技術(shù)預(yù)防醫(yī)生方面 縫合技術(shù) / 減張縫合 / 麻醉腹部松弛患者方面 營養(yǎng)改善 / 咳嗽腹脹嘔吐處理 / 腹帶加壓包扎 治療全層裂開 手術(shù)室減張縫合深層裂開 腹帶加壓包扎淺層裂開 換藥（3）切口感染切口感染出現(xiàn)時間 4872 小時 切口感染臨床表現(xiàn)形式局部 切口紅腫熱痛

11、全身 體溫升高和血象升高處理原則炎癥反應(yīng) 酒精濕敷 / 理療化膿形成 敞開換藥 / 全身應(yīng)用抗生素3.2 出血并發(fā)癥出血原因醫(yī)生原因 止血不徹底病人原因 凝血功能障礙出血表現(xiàn)局部 引流管有鮮血引出全身 休克表現(xiàn) / 血紅蛋白下降出血預(yù)防 術(shù)中徹底止血 糾正凝血機(jī)制障礙出血處理 非手術(shù) 止血藥物 / 輸血 手術(shù) 非手術(shù)無效 / 休克表現(xiàn)3.3感染并發(fā)癥（1）感染原因病人 抵抗力低下醫(yī)生 無菌觀念差（2）感染部位切口 同上手術(shù)部位（局部） 膿腫形成全身 見下（3）感染表現(xiàn)局部 紅腫熱痛 /壓痛肌緊張全身 體溫升高和血象升高（4）處理局部處理 換藥和穿刺引流全身處理 抗生素應(yīng)用 / 營養(yǎng)支持增強(qiáng)免疫力3.4呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（1）類型急性肺水腫肺不張肺炎ARDS肺功能衰竭肺栓塞（2）表現(xiàn)胸悶呼吸困難胸痛咳嗽咳痰咳血（3）處理原則會診 呼吸科會診 / ICU 會診/ 麻醉科會診檢查 物理檢查 /實驗室檢查 / 影像學(xué)檢查 治療 機(jī)器呼吸機(jī) / 吸痰吸氧 / 藥物3.5泌尿系并發(fā)癥（1）種類尿潴留 小便不能解出泌尿系感染 尿頻尿急尿痛（2）處理會診 泌尿外科 / 泌尿內(nèi)科檢查 實驗室治療 按