.醫(yī)院十六項(xiàng)核心制度考核細(xì)

1、醫(yī)醫(yī)院院核核心心制制度度執(zhí)執(zhí)行行情情況況考考核核細(xì)細(xì)則則序序號(hào)號(hào)考考核核項(xiàng)項(xiàng)目目考考核核要要點(diǎn)點(diǎn)考考核核方方法法1首診負(fù)責(zé)制1、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診有規(guī)定和制度保障；1、抽門診醫(yī)生一天門診日志登記缺一項(xiàng)扣5元/項(xiàng)2、抽查門急診首診病歷5份；書寫漏項(xiàng)扣5元/項(xiàng)；無登記扣20元3、首診醫(yī)師接待情況，未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制扣50元4、無轉(zhuǎn)診相關(guān)記錄扣10元（以上各項(xiàng)最高扣滿50元）2三級(jí)醫(yī)師查房制1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知

2、情權(quán)。1、隨機(jī)抽取5份病歷，檢查三級(jí)查房內(nèi)容，1份未記錄扣40元；2、查房不符合規(guī)定1份扣10元；3、查房無分析討論、無上級(jí)醫(yī)師修改簽字扣10元；4、違反其他規(guī)定扣10元3疑難病例討論制度1、各科有疑難病例討論制度記錄本；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；1、無討論記錄扣50元；2、抽查現(xiàn)疑難病例病歷，1份不合格扣30元；3、其它不符合要求每項(xiàng)扣10元。4會(huì)診制度1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；2、急會(huì)診及時(shí)到位；3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定，1、抽查各科會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請(qǐng)與記錄，不合格扣20元；

3、2、檢查醫(yī)師會(huì)診登記，不符合要求扣20元；3、會(huì)診不及時(shí)到位每次扣20元。4、病歷中會(huì)診無相關(guān)記錄扣20元。5術(shù)前討論制度1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；3、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，無討論記錄扣50元；2、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣20元；4、科室沒有術(shù)前討論記錄不全扣20元。6手術(shù)分級(jí)管理制度1、各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、審批、操作；2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。1、抽取5份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣20元；2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣20元。7死亡病例討論制度1、有死亡病例討論制度記

4、錄本；2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室登記本，無記錄本扣50元，填寫不符合規(guī)定扣20元；2、死亡病例一周內(nèi)無討論扣50元，記錄不規(guī)范扣30元；8危重病例搶救制度1、有科內(nèi)搶救組織，并能開展工作；2、有危重病例管理和報(bào)告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、查閱科室急救記錄本，無記錄本扣50元2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣30元；3、其它不合格，每項(xiàng)扣10元；9分級(jí)護(hù)理制度1、護(hù)理等級(jí)符合規(guī)范要求；2、

5、執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)。1、抽查科室病歷5分，一份不合格扣20元；2、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)扣20元；3、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤扣50元，發(fā)生重大事故按醫(yī)院其它規(guī)定執(zhí)行。10查對(duì)制度1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣20元；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣10元。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣10元；11值班與交接班制度1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1、檢查科室的交接班本，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣20元；2、無交接班記錄扣50元3、危重病例交接班不符合規(guī)定扣20元；4、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2

6、0元；12醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請(qǐng)、審核規(guī)范；3、新技術(shù)開展有安全保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣30元；2、開展新技術(shù)無審批扣30元。3、無安全保障措施扣30元。4、論證資料不全扣20元；13臨床用血管理制度1、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣20元；2、查輸血病歷2-3份，1份缺輸血同意書扣50元；3、查對(duì)制度不合格扣20元；4、各種資料登記不全扣20元；5、輸

7、血病歷中無輸血相關(guān)記錄扣20元；6、輸血前未行相關(guān)檢查扣50元。14病歷書寫與管理制度1、科室有病歷質(zhì)量管理組織；2、每月有病歷質(zhì)量檢查、考核資料；3、病歷書寫規(guī)范符合要求；4.、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質(zhì)量控制人員，無質(zhì)控人員扣30元；2、每名醫(yī)生抽1份病歷，書寫不規(guī)范每份扣20元；3、甲級(jí)率小于90%扣50元；4、發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣200元。5、上交不及時(shí)等按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。15醫(yī)患溝通制度1、科室有制度；2、溝通是否及時(shí)；3、溝通記錄表上否按規(guī)定填寫；4、重要溝通是否有記錄。1、無制度扣50元；2、規(guī)定時(shí)間內(nèi)（24小時(shí)）無溝通扣50元；3、溝通記錄表每缺一項(xiàng)扣20元，直至50

8、元；4、重要溝通未在病歷中行記錄扣20元。16轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度1、科室有相關(guān)制度記錄本；2、嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度；3、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等登記規(guī)范1、無記錄本扣50元；2、未按規(guī)定執(zhí)行轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等每一例扣30元；3、無登記資料各扣20元，資料不全各扣10元；醫(yī)醫(yī)療療核核制制度度督督導(dǎo)導(dǎo)檢檢查查表表科科室室十十六六項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療療核核心心制制度度扣分?jǐn)?shù)首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制疑難病例討論制度會(huì)診制度術(shù)前討論制度手術(shù)分級(jí)管理制度死亡病例討論制度危重病例搶救制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度值班與交接班制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血管理制度病歷書寫與管理制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度內(nèi)內(nèi)一一科科20501

9、50內(nèi)內(nèi)二二科科內(nèi)內(nèi)三三科科兒兒 科科外外一一科科外外二二科科骨骨 科科婦婦產(chǎn)產(chǎn)科科急急診診科科眼眼耳耳鼻鼻喉喉口口腔腔科科中中醫(yī)醫(yī)科科手手術(shù)術(shù)室室 檢檢查查科科室室： 檢檢查查者者： 檢檢查查時(shí)時(shí)間間：醫(yī)醫(yī)院院核核心心制制度度執(zhí)執(zhí)行行情情況況考考核核細(xì)細(xì)則則序序號(hào)號(hào)考考核核項(xiàng)項(xiàng)目目考考核核要要點(diǎn)點(diǎn)考考核核方方法法1首診負(fù)責(zé)制1、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診有規(guī)定和制度保障；1、門診日志登記不全扣1分，超過扣2分2、抽查門急診首診病歷5份；有一份不合格扣1分；無登記扣2分3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符

10、合要求扣1-3分4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分5、其它每項(xiàng)不合格扣2分2三級(jí)醫(yī)師查房制1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情權(quán)。1、隨機(jī)抽取5份病歷，檢查三級(jí)查房內(nèi)容，1份不合格扣1分，超過扣2分；2、查房不符合規(guī)定1份扣2分；3、查房無分析討論、無上級(jí)醫(yī)師修改簽字扣2-3分；4、違反其他規(guī)定扣1-2分3疑難病例討論制度1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；1、沒有制度扣5分，無討論記錄扣3分，執(zhí)行不夠扣2分；2、抽查現(xiàn)疑難病例病歷，1份不合格扣1分，1份無討

11、論扣5分；3、其它不符合要求每項(xiàng)扣1-2分。4會(huì)診制度1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；2、急會(huì)診及時(shí)到位；3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定，1、抽查各科會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請(qǐng)與記錄，不合格扣1-3分；2、檢查醫(yī)師會(huì)診登記，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診不到位每位扣2分。5術(shù)前討論制度1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、乙類和乙類以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無時(shí)扣5分；2、抽查乙類或乙類以上手術(shù)病歷5份，1份術(shù)前

12、未討論扣5分；3、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣1分；4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。6手術(shù)分級(jí)管理制度1、各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、審批、操作；2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。1、抽取10份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2分。7死亡病例討論制度1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室登記本，不符合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論不得分，一例無討論扣5分；8危重病例搶救制度1、有科內(nèi)搶救組織，并能開展工作；2、有危重病例管理和報(bào)告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理

13、；4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、查閱科室急救組織，如無扣5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項(xiàng)扣2分；9分級(jí)護(hù)理制度1、護(hù)理等級(jí)符合規(guī)范要求；2、執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)。抽查科室病歷5分，一份不合格扣2分；10查對(duì)制度1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；11值班與交接班制度1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度

14、；2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1、檢查科室的交接班本，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣1分；12醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請(qǐng)、審核規(guī)范；3、新技術(shù)開展有安全保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、開展新技術(shù)無審批扣10分。3、無安全保障措施扣5分。4、論證資料不全扣3分；13臨床用血管理制度1、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記

15、錄齊全。1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷2-3份，1份缺輸血同意書扣10分；3、查對(duì)制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分。14病歷書寫與管理制度1、科室有病歷質(zhì)量管理組織；2、每月有病歷質(zhì)量檢查、考核資料；3、病歷書寫規(guī)范符合要求；4.、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質(zhì)量有考評(píng)，資料不全扣2分，無資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽查2份病歷，書寫不規(guī)范每份扣1分；3、甲級(jí)率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣10分。15醫(yī)患溝通制度1、科室有制度；2、溝通是否及時(shí)；3、溝通記錄表上否按規(guī)定填寫；4、重要溝通是否有記錄。1、無制度扣3分；2、規(guī)定時(shí)間內(nèi)無溝通扣10分；3、溝通記錄表每缺一項(xiàng)扣2分；4、重要溝通未在病歷中行記錄扣3分。16轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度1、科室有相關(guān)制度；2、嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度；3、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等登記規(guī)范1、無制度扣3分；2、未按規(guī)定執(zhí)行轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等每一例扣5分；3、無登記資料各扣5分，資料不全各扣3分；注:每項(xiàng)10分，扣完為止。核核心心制制度度專專項(xiàng)項(xiàng)檢檢查查評(píng)