德州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書分享_第1頁
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真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請指正。德州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書申請單位 申請時(shí)間 德州市人力資源和社會保障局制說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點(diǎn)資格的意向。三、零售藥店向當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障局行政部門提交本申請書時(shí)，要附加以下資料：（一）藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書、藥品經(jīng)營許可證副本、營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件；（二）經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復(fù)印件；（三）工作人員名冊、社會保險(xiǎn)參保憑證；（四）法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證、藥學(xué)人員相關(guān)資格證（職稱證明）、營業(yè)人員上崗證和勞動合同書原件及復(fù)印件；（五）物價(jià)、食品藥品監(jiān)督管理部門近1年內(nèi)監(jiān)督檢查合格的證明材料；（六）市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。藥店名稱營業(yè)執(zhí)照號法人代表機(jī)構(gòu)代碼郵政編碼單位XXX營業(yè)面積店面負(fù)責(zé)人XXX電話藥品經(jīng)營許可證號單位開戶銀行及編碼人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員高級職稱 中級職稱 初級職稱 營業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合 計(jì)申請內(nèi)容（單位印章） 法人代表簽字 年 月 日縣市區(qū)人力資源社會保障行

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