得寶松、甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔注射治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及對(duì)MMP3的影響

1、得寶松、甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔注射治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及對(duì)MMP3的影響                        【摘要】  目的:觀測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者關(guān)節(jié)液和血清基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP3)水平及得寶松、甲氨蝶呤聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療RA滑膜炎對(duì)MMP3的影響，并探討其作用機(jī)制。方法:選取類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者48例，隨機(jī)分為穿刺抽液并關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

2、得寶松、穿刺抽液并關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松和甲氨蝶呤2組，隨訪半年以上，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定治療前所有患者、治療后復(fù)發(fā)患者再次穿刺治療時(shí)血清和關(guān)節(jié)液MMP3的水平以及6個(gè)月時(shí)隨訪到的患者的血清MMP3水平。結(jié)果:治療前、復(fù)發(fā)后患者關(guān)節(jié)液中MMP3水平均明顯高于血清水平且呈正相關(guān)，兩組均能有效降低關(guān)節(jié)液和血清中MMP3的水平，但聯(lián)合用藥組較單純應(yīng)用得寶松組更顯著。結(jié)論:得寶松和甲氨蝶呤聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射能有效的降低關(guān)節(jié)液和血清MMP3水平，控制病情，改善預(yù)后。 【關(guān)鍵詞】  關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕；得寶松；甲氨蝶呤；基質(zhì)金屬蛋白酶    【ABSTRACT

3、】  Objective:To investigate the expression of matrix metalloproteinase 3 (MMP3) in serum and synovial fluid(SF) derived from patients with rheumatoid synovitis and to study the effects of treatment with intraarticular injecting diprospan or the combination of diprospan and methotrexate(MTX) on

4、it. Methods: 48 patients with clinical rheumatoid synovitis were divided into 2 groups randomly.They were aspirated SF from knee joints. The experiment group was treated with intraarticular injecting diprospan combined with MTX and the control groups were treated with intraarticular injection of dip

5、rospan only. Serum or SF samples were obtained from the paitents at baseline and the recurrent paitents after 6 month of treatment. The MMP3 concentrations in Serum and SF were determined with an ELISA technique. Results: MMP3 levels in SF were significantly higher than that in serum. There was a po

6、sitive correlation in MMP3 levels between serum and SF. The serum and SF MMP3 levels in the two groups were effectively suppressed, but that of the experiment group were significantly reduced. Conclusion: Serum and SF matrix metalloproteinase 3 (MMP3) levels in the experiment group were significantl

7、y lower than that of the control group. Intraarticular injecting the combination of diprospan and MTX may prevent the progress of the disease in patients with rheumatoid synovitis.    【KEY WORDS】  Arthritis,Rheumatoid；Diprospan,Methotrexate；MMP3    2005年12月付 

8、爽等：得寶松、甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔注射治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及對(duì)MMP3的影響第6期2005年12月河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）第6期    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一個(gè)病因未明的、以關(guān)節(jié)滑膜炎癥病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病?；|(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMPs)是一族鋅離子依賴性內(nèi)源性蛋白水解酶,是細(xì)胞外基質(zhì)降解的重要因子,在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起著重要的作用。其中,基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP3）是導(dǎo)致軟骨降解的最重要的蛋白酶,是系統(tǒng)性的炎癥標(biāo)志物，可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜損害和預(yù)后的指標(biāo)1。本試驗(yàn)

9、采用分組、對(duì)照研究，觀測(cè)MMP3在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的表達(dá)及關(guān)節(jié)腔注射得寶松、甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)MMP3的影響，并探討其作用機(jī)制。    1  資料和方法    1.1  臨床資料    1.1.1  入選標(biāo)準(zhǔn)  年齡在18歲以上，病程<2年，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，并且所有患者均伴有膝關(guān)節(jié)積液且入院前未用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SASP）、腫瘤壞死因子（TNF）-抑制劑等慢作用抗風(fēng)濕藥物治療。 

10、   1.1.2  排除標(biāo)準(zhǔn)  （1）患有累及關(guān)節(jié)的其他疾病者；（2）有明顯的糖尿病或其他代謝異常疾病者；（3）有嚴(yán)重肝病或腎功能障礙的患者；（4）代償失調(diào)的心功能不全或高血壓患者；（5）惡性腫瘤患者；（6）孕婦及哺乳期患者等與基質(zhì)金屬蛋白酶相關(guān)的疾病。    1.1.3  臨床病例  所選擇的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)腔積液患者來自于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院免疫風(fēng)濕科門診和住院患者48例，男20例，女28例；年齡1870歲，平均年齡（54.5±12）歲；病程3個(gè)月2年，平均（13±5）月，年齡

11、、性別、病程兩組之間沒有顯著性差異。采用隨機(jī)、開放、平行分組對(duì)照研究，將患者分為2組，每組24例：第一組關(guān)節(jié)腔穿刺抽液并腔內(nèi)注射得寶松7mg，第二組關(guān)節(jié)腔穿刺抽液并腔內(nèi)注射得寶松7mg、甲氨蝶呤5mg。所有患者在治療前留取血清和關(guān)節(jié)液標(biāo)本，治療半年內(nèi)復(fù)發(fā)患者再次關(guān)節(jié)腔穿刺治療的同時(shí)留取關(guān)節(jié)液和血清標(biāo)本，滿6個(gè)月所有患者留取血清標(biāo)本。同時(shí)所有患者給予2種或2種以上慢作用抗風(fēng)濕藥物及非甾體抗炎藥治療。    1.2  方法    1.2.1  標(biāo)本收集  （1）清晨空腹抽取肘正中靜脈血2ml，離心后取上清液標(biāo)

12、本放置-80冰箱保存待測(cè)。（2）無菌抽取患者膝關(guān)節(jié)液，抽取前做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，使關(guān)節(jié)內(nèi)液體混合均勻后抽取,抽取時(shí)保障無血液混入，離心后取上清液標(biāo)本置-80冰箱保存待測(cè)。    1.2.2  MMP3測(cè)定  血清和關(guān)節(jié)液中MMP3的水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA法）測(cè)定，MMP3酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒由英國Amersham Pharmacia公司提供，完全按照試劑盒提供的操作方法和步驟完成。    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理    采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有

13、計(jì)量資料以（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)和直線相關(guān)與回歸分析。P<0.05為差異有顯著性。    2  結(jié)果    2.1  治療前血清和關(guān)節(jié)液中MMP3水平比較    治療前兩組血清MMP3水平?jīng)]有顯著性差異（P=0.8139>0.05），關(guān)節(jié)液中MMP3水平差異亦無顯著性(P=0.9351>0.05)。每組中血清與關(guān)節(jié)液中MMP3水平比較有顯著性差異（P<0.001），并且經(jīng)直線相關(guān)分析，r值分別為0.7992、0.8511，因此可以認(rèn)為關(guān)節(jié)液中MMP

14、3水平明顯高于血清水平且二者呈正相關(guān)，見表1。    2.2  復(fù)發(fā)后患者與治療前血清和關(guān)節(jié)液中MMP3水平比較    半年內(nèi)11例復(fù)發(fā)患者再次抽取血清和關(guān)節(jié)腔積液測(cè)定MMP3水平，較治療前有均有顯著的降低(P<0.05),治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且直線相關(guān)分析顯示，復(fù)發(fā)后各組血清和關(guān)節(jié)液中MMP3水平亦呈顯著的正相關(guān)，r值分別為0.7614、0.7236，但復(fù)發(fā)前后兩組之間血清或關(guān)節(jié)液的差異沒有顯著性，見表2。    2.3  隨訪半年患者與治療前患者血清MMP3水平比較&

15、#160;   隨訪半年測(cè)定血清MMP3水平，兩組較治療前均有明顯的降低，治療前后差異有顯著性(P<0.01)，治療后血清MMP3的水平明顯降低；且隨訪半年后兩組之間比較亦有顯著的差異（P=0.029<0.05），聯(lián)合用藥組較單純應(yīng)用得寶松組血清MMP3的水平降低更顯著，見表3。表1  治療前二患者組之間血清、關(guān)節(jié)液MMP3水平比較 表2  11例復(fù)發(fā)患者治療前與復(fù)發(fā)后再次治療時(shí)血清、關(guān)節(jié)液MMP3水平 表3  隨訪半年后與治療前患者血清MMP3水平    2.4  不良反應(yīng)  所有

16、患者在關(guān)節(jié)腔穿刺抽液并藥物注射治療后未出現(xiàn)局部感染及激素副作用，無惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、外周血細(xì)胞減少等異常反應(yīng)。                                 3  討論    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個(gè)以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥

17、性的自身免疫疾病。本病的靶器官主要是關(guān)節(jié)滑膜,出現(xiàn)經(jīng)久不愈的炎癥、增厚、血管翳形成、軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及強(qiáng)直而致殘。滑膜炎癥是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最早期、也是最基本的病理學(xué)改變。    基質(zhì)金屬蛋白酶類是參與細(xì)胞外基質(zhì)降解和改型的蛋白酶，迄今已發(fā)現(xiàn)有20余種基質(zhì)金屬蛋白酶，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑液中，MMP3水平極高2，被認(rèn)為是引起細(xì)胞外基質(zhì)降解及最終導(dǎo)致軟骨、韌帶及骨破壞的最重要的蛋白酶，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎軟骨和骨的破壞中起著一個(gè)重要的作用3。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中MMP3水平亦顯著增高,并且與關(guān)節(jié)指征密切相關(guān)，是系統(tǒng)性的炎癥標(biāo)志物。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者M(jìn)MP3在

18、關(guān)節(jié)液中的含量與血清中的含量的差距已達(dá)數(shù)量級(jí)，本實(shí)驗(yàn)治療前和復(fù)發(fā)后留取關(guān)節(jié)液和血清標(biāo)本，測(cè)定的MMP3水平均提示關(guān)節(jié)液和血清MMP3含量的差異有顯著性（P<0.05），且直線相關(guān)與回歸分析結(jié)果顯示血清中的MMP3含量與關(guān)節(jié)液中的含量具有顯著的相關(guān)性，故進(jìn)一步驗(yàn)證了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中的MMP3可能是從關(guān)節(jié)腔中釋放到血清中的觀點(diǎn)。    大多數(shù)MMPs的表達(dá)是由細(xì)胞因子、激素、生長(zhǎng)因子及細(xì)胞轉(zhuǎn)化來轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)的。其中TPA、IL1、腫瘤壞死因子(TNF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、NO等上調(diào)MMP3的表達(dá)，類固醇激素(包括糖皮質(zhì)激素

19、)、TGF、INF等下調(diào)MMP3的表達(dá)。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)積液和滑膜組織中，可檢測(cè)出多種細(xì)胞因子如白介素(IL1、2、4、6、8、10等)、腫瘤壞死因子(TNF)等，它們誘導(dǎo)其關(guān)節(jié)液、血液及關(guān)節(jié)軟骨中MMPs過量表達(dá),如：MMP3可直接破壞分解軟骨基質(zhì)，使軟骨和骨溶解破壞吸收,從而加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。    類風(fēng)濕滑膜炎以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、滑膜細(xì)胞侵害和組織破壞性浸潤(rùn)為特征，MMP3在纖維母細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞分泌產(chǎn)生是由滑膜的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的46，調(diào)節(jié)MMP3表達(dá)的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生與淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、滑膜細(xì)胞緊密相關(guān)。因此抑制淋

20、巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、滑膜細(xì)胞的組織浸潤(rùn)，降低關(guān)節(jié)液和循環(huán)中MMP3的水平是控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期滑膜炎癥和疾病活動(dòng)，改善預(yù)后的有效措施。    得寶松是由一種高度溶解性和一種低溶解性的倍他米松酯類構(gòu)成的復(fù)合劑，有抗炎和免疫抑制雙重作用，它可降低循環(huán)中淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，抑制炎癥區(qū)域嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞聚集，并減少IL1、IL6、IL8、TNF的分泌，進(jìn)而減少關(guān)節(jié)液和血清MMP3的產(chǎn)生，并且抑制PA表達(dá)，以此降低MMP3的激活速度。曾有報(bào)道關(guān)節(jié)液和血清兩個(gè)部位MMP3水平具有一個(gè)強(qiáng)相關(guān)性，通過一個(gè)單一關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇藥物注射可減少血清MMP3水平

21、7。這一點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用得寶松后患者關(guān)節(jié)液和血清MMP3水平較治療前明顯降低一致。    甲氨蝶呤(MTX)具有免疫抑制、細(xì)胞毒和抗炎作用,可以顯著減少滑膜組織襯里層淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)8，抑制單核細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞的趨化性，抑制IL-1和白三烯(leukotriene)B4的產(chǎn)生，從而降低MMP3的水平。近來的報(bào)道顯示甲氨蝶呤、抗TNF療法有效地抑制治療過程中血清MMP3的水平。本實(shí)驗(yàn)表明局部關(guān)節(jié)腔注射不僅克服了甲氨蝶呤口服、肌注、靜脈注射給藥常伴有食欲不振、惡心、肝功能損害、骨髓抑制等副作用，而且與得寶松共同作用，有效地降低了關(guān)節(jié)液和血清MMP3水平。 

22、;   總之，MMP3在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起著重要的作用，得寶松和甲氨蝶呤聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療能有效的降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎患者血清和關(guān)節(jié)液MMP3水平，控制病情，改善預(yù)后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Tchetverikov I, Lard L R, De Groot J, et al.Matrix metalloproteinases3, 8, 9 as markers of disease activity and joint damage progression in early rheumatoid arthritisJ. Ann Rheum Dis,2003,

23、62:109410992 Yoshihara Y, Nakamura H, Obata K,et al.Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in synovial fluids from patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritisJ. Ann Rheum Dis, 2000,59(6):4554613 Cawston T. Matrix metalloproteinases and TIMPs: properties and implications for the rheumatic diseasesJ. Mol Med Today, 1998,4:1301374 Nagase H, Okada Y. Proteinases and matrix degradation. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook of rheumatologyJ. Philadelphia