醫(yī)療質(zhì)量管理實施計劃方案

1、XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作實施方案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全 ，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理評價指南及上 級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療 管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（三）強(qiáng)化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療 質(zhì)

2、量、確保醫(yī)療安全。（四） 醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。（五）為提高我院的兩個效益 （經(jīng)濟(jì)效益和社會效益），全院須改 善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療 事故、控制成本、增收節(jié)支。二、控制指標(biāo)1. 病床使用率85 %2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次/年3. 平均住院天數(shù)10天4. 入院病人三日確診率 90%5擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3天6.入出院診斷符合率95 %7.手術(shù)前后診斷符合率95 %8臨床主要診斷、病理診斷符合率60 %9. 急危重癥搶救成功率85 %10. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率90 %11. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率 %12. 甲級病案率90% （無丙級

3、病案）17. 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級醫(yī)療事故18. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率 0.1 %。19. 醫(yī)療補(bǔ)賠償（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3%;20. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100 %21. 院內(nèi)急會診到位時間10分鐘22. 單病種治療費用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M用23. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平24. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100 %25. 法定傳染病報告率100 % 門（急）診1. 處方合格率95 %2. 門診病歷書寫合格率90 %3. 門診與出院診斷符合率 90 %4. 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間 10分鐘5. 急

4、救物品完好率100 %6. 器械、儀器完好率90%護(hù)理1. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率90%;基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%2. 危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率90 %3. 病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度90 %4. 健康教育覆蓋率達(dá)到100% ;陪護(hù)率W5%5. 護(hù)理表格書寫合格率95 %6. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100 %7. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100 %8. 無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9. 年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)0.510. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零11. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%12. 護(hù)士、護(hù)師規(guī)范

5、化培訓(xùn)率70%13. 主管護(hù)師以上繼教覆蓋率 80%14. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次參與率 95%15. 護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率95%16. 病房床位與病房護(hù)士比例 1 : 0.4醫(yī)院感染1. 醫(yī)院感染率10 %2. 醫(yī)院感染漏報率10 %3. 無菌手術(shù)切口感染率 0.5 %4. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100 %5. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100 %醫(yī)技總的質(zhì)量目標(biāo)：1. 醫(yī)技科室檢查報告準(zhǔn)確率95%2. 檢查報告誤診率3 %3. 報告及時性95%4. 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間24小時5. 檢驗、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查

6、項目自檢查開始到出具 結(jié)果時間，急診30分鐘；平診W2小時6. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告7. 放射科平片出報告：急診V 30分鐘；平診V 2小時8. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95 %9. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間50小時/周放射科：1. X光攝片甲片率90%2. 廢片率0.5%3. X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）95 %4. 陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率70 %檢驗科：1. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS 80）2. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項 CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo) 準(zhǔn)3. 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）4. 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒

7、定正確率 80 %5. 尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%6. 報告單審核率達(dá)100%藥劑科：1. 處方復(fù)核率90 %2. 調(diào)配處方差錯率1/100003. 中藥處方飲片誤差 芳4. 無假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品5. 藥品供應(yīng)滿足率95%6. 藥品收入占總收入比例40 %7. 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例50 %8. 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例 二40 %9. 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?15 %三、具體要求及措施(一)健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等

8、為醫(yī)院質(zhì) 量管理職能部門，負(fù)責(zé)組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析， 及時反饋，落實整改。質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制 。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)(1) 負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 。(2) 開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量 培訓(xùn)會，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。(3) 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序, 指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。(4) 對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評

9、價方法。(5) 根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問 題。(6) 認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依 據(jù)。(7) 負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)工作 。質(zhì)控科工作職責(zé)(1) 負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作（2） 負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。（3） 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分 析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。（4） 負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督 、考核等工作。（5） 對醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分

10、析評價，及時反饋 質(zhì)量信息。（6）職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合。（7） 負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召 開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題 ， 促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者 。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由 科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一 名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1） 建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé) ，結(jié)合本專業(yè)特點及 發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī) 、藥物使用規(guī)范并組織實 施，責(zé)任落實到人，與績效

11、工資掛鉤。（2） 對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進(jìn)行檢查。（3） 對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、 申請單、報告單、護(hù)理等）。（4）對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查 。（5）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各 類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。（6） 每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病 歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行 自查整改，并詳細(xì)記錄。（7） 參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量 動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié) 助科主任督促落實。（8） 定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科

12、室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9） 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng) 調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實 ，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施 。為 此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合

13、理。（7）處方書寫合格。（8） 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b. 請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9） 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患 者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1） 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告 。（3） 按規(guī)定時間完成病歷書寫 （普通病人24小時、危重病人6小 時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病

14、情盡快完成肝、腎 功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案 。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8） 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄 （會診、術(shù)前討論、術(shù)前小 結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討 論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄 ）。（9） 對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10） 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感 染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)科主任批準(zhǔn) ，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事 項。病房主治醫(yī)師（1） 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)

15、師的操作進(jìn)行 必要的指導(dǎo)。（2） 新入院的普通病人要在 48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和 查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)：必要的鑒別診 斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報 病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或 科間會診。（6） 待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或 院內(nèi)會診。（7） 按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8） 手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo) 識，按手術(shù)分級

16、管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施 。術(shù)后即刻完成術(shù) 后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9） 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10） 負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師（1） 組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常 規(guī)。（2） 指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制 度和診療常規(guī)。（3） 對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 12 次。（4） 查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外 ，普通病人應(yīng)有：診斷 及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未

17、確 診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法：擬定相應(yīng)的治 療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題：解決主要問題的方法。（5） 疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會 診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。（6） 指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?） 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加 。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)

18、、藥品供應(yīng)、后勤保障、信 息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán) 。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī) 范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人 員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、 藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線 ，服務(wù)到臨床一 線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病 人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提 供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境

19、等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：1、 全院職工都必須嚴(yán)格自覺履行好自己的崗位職責(zé) ，是環(huán)節(jié)質(zhì)量 管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教 育。2、 科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié) 、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn) 及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé) 人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié) 。抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收 治等制度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品 等情況隨時抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告 書寫，經(jīng)常隨機(jī)