無(wú)器質(zhì)性心臟病或其它心臟病的室性心律失常

1、無(wú)器質(zhì)性心臟病或其它心臟病的室性心律失常危險(xiǎn)分層和長(zhǎng)期治療瓣膜病、先天性心臟?。哼@類屬于可矯治的心臟病并發(fā)室性心律失常時(shí)首先應(yīng)考慮有外科適應(yīng)證時(shí)給予手 術(shù)矯治。 如未作手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)室性心律失常時(shí)， 可根據(jù)心功能情況參考心肌病的處 理意見(jiàn)。二尖瓣脫垂（ MVP ）可能屬于比較特殊的情況，據(jù)最近觀察： MVP 病人在室性心 律失常和臨床不良事件方面和非 MVP 病人并無(wú)差別（ N Engl J Med 1999； 341：1）。 MVP 合并顯著二尖瓣返流者應(yīng)按照瓣膜病治療。1. 無(wú)癥狀的 VPCs、 NSVT ：不治療。2. 有癥狀的VPCs、NSVT :首選B阻滯劑，如無(wú)效可考慮其它抗心律

2、失常藥，注 意藥物不良反應(yīng)。3. 有年輕家庭成員猝死史 +暈厥史，或證明暈厥與 VT/VF 有關(guān)者，可考慮 ICD ，藥 物治療效果不清楚。無(wú)器質(zhì)性心臟病:1. 多形性 VT/ 或 VF1）QT 間期正常（1） 兒茶酚胺性多形性 VT :兒童發(fā)病， 運(yùn)動(dòng)、 情緒激動(dòng)、 滴注異丙腎上腺 素可誘發(fā)。治療：3 阻滯劑。（ 2） 特發(fā)性多形性 VT/VF :成人發(fā)病，誘發(fā)因素可為運(yùn)動(dòng)、或冠脈痙攣、 或無(wú)明確誘因。治療：運(yùn)動(dòng)或異丙腎上腺素滴注誘發(fā)： 3 阻滯劑。 冠痙攣有關(guān)：鈣拮抗劑（或合用硝酸酯） 。 無(wú)誘因：猝死率高， ICD 。（3） 短聯(lián)律間期扭轉(zhuǎn)室速變異型（或稱短聯(lián)律間期多形性VT ）:維拉帕

3、米顯著抑制 ECG 上的短聯(lián)律間期的 VPCs 和多形性 VT ，但不能防止猝 死，故長(zhǎng)期治療應(yīng)予 ICD 。（ 4） Brugada 綜合征：猝死率高。有效防止猝死只有 ICD ，胺碘酮或 3 阻滯劑并未證明有保護(hù)作用。2）QT 間期延長(zhǎng)（1） 先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征（LQTs）:平均來(lái)說(shuō)，不治療者 10年病死 率高達(dá)50%。一旦確診LQTs，不管有無(wú)癥狀都應(yīng)治療，因?yàn)?0% 40 %的 LQTs 病人首發(fā)癥狀即為猝死。 首選足量 3 阻滯劑（劑量應(yīng)達(dá)到平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最快心率w130bpm）,嚴(yán)重竇緩或竇停2s者加用起搏治療。哮喘病人可用維拉 帕米替代。 起搏: 通常作為 3 阻滯劑的輔助治

4、療 （防止心動(dòng)過(guò)緩） ，有間歇依 賴特征的 TDP 時(shí)或 LQTs 合并 AVB 時(shí)也是起搏治療指征。 左側(cè)心臟交感神經(jīng)切斷：使用于對(duì)上述治療無(wú)效或不能耐受時(shí)。 ICD ：上述治療無(wú)效時(shí)采用。臨床表現(xiàn)為心臟驟停者首選ICD 。家庭年輕成員猝死病史的長(zhǎng) QT 病人可預(yù)防性使用 ICD 。 基因?yàn)榛A(chǔ)的治療：美西律治療LQT3；美西律也可與阻滯劑合 用治療LQTi和LQT2。 其它：有報(bào)告提到螺內(nèi)酯提高K+可使LQT2的QTc縮短，尼可地爾(ATP敏感性鉀通道開(kāi)放劑)對(duì)個(gè)別阻滯劑無(wú)效的病例可能有效。(2) 獲得性LQTs：無(wú)器質(zhì)性心臟病的病人發(fā)生獲得性QT延長(zhǎng)，并發(fā)TDP的少見(jiàn)。治療著重在于去除誘

5、因，如有關(guān)藥物、電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過(guò) 緩等。但近來(lái)認(rèn)識(shí)到，先天性LQT6 (MIRPi基因突變)可能和藥物引起的 LQTs 有關(guān)， 似乎在先天性 LQTs 和部分獲得性 LQTs 之間架起了 橋梁，對(duì)這部分病人的進(jìn)一步研究有助于更好地防止猝死。2. 持久性單形性室速1) 右室流出道 VT (RVOT)有兩種形式：非持久反復(fù)性單形性VT ( Repetitive VT );運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的持久 VT ：認(rèn)為系 c-AMP 介導(dǎo)的 DAD 機(jī)制，腺苷敏感性 VT 。 VT 為 LBBB 形 態(tài)，需與 ARVCM 的 VT、BBRVT 和 Mahaim 纖維前傳的心動(dòng)過(guò)速鑒別。 治療：首選射頻消融。治療失敗

6、或不愿射頻治療者對(duì)幾乎所有抗心律失常藥 有效，可依次選用3 B、Ca+ B、I a、I c、川類抗心律失常藥。2) 左室束支分支內(nèi) VT (Intrafascicular VT )：該型 VT 有4大特征：( 1) 心房快速起搏可誘發(fā)；( 2) VT 呈 RBBB 形態(tài)、電軸左偏；( 3) 維拉帕米敏感；( 4) 無(wú)器質(zhì)性心臟病 機(jī)制與折返有關(guān)。 治療：射頻消融首選，治療失敗或未作消融者維拉帕米首選。3) 自律性單形 VT ：常由運(yùn)動(dòng)引起，對(duì) 3阻滯劑敏感，維拉帕米無(wú)效。3. NSVT ：無(wú)器質(zhì)性心臟病的 NSVT 不增加猝死危險(xiǎn)。治療：無(wú)癥狀：不治療；有癥狀：來(lái)自 RVOT 的 NSVT ，

7、首選 3 B 或維拉帕米，如無(wú)效且癥狀嚴(yán) 重可考慮電生理檢查和射頻消融治療。 其它部位的 NSVT 試用維拉帕米、 3 阻 滯劑、普羅帕酮。4. 室早( VPcs)：無(wú)器質(zhì)性心臟病的 VPcs 不增加猝死危險(xiǎn)。 無(wú)癥狀者不治療， 有癥狀者首先 給以心理安慰和3 B，癥狀和 VPCs相關(guān)且上述處理又無(wú)效時(shí)可給以不良反應(yīng) 較小的 AAD ，如美西律、普羅帕酮。最近，Jouven等報(bào)告中年健康男性作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)頻發(fā)VPCs( VPCs數(shù)1/10QRS波總數(shù))或2個(gè)連發(fā)VPCs者，隨訪23年后與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)沒(méi)有 VPCs者比 較，心血管死亡增加 2.5 倍，但未能顯示與猝死有關(guān)。 對(duì)其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。 對(duì)這種病人的處理是嚴(yán)格戒煙，作更詳細(xì)的檢查如二維心超聲和密切隨訪。5. 暈厥：無(wú)器質(zhì)性心臟病、但明確