精品資料（2021-2022年收藏）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(校驗)申請書

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可（校驗）申請書申請單位 深圳XX醫(yī)院 （章）法定代表人 王 X X （章）登 記 號（發(fā)證機關(guān)填寫）機構(gòu)性質(zhì) 營利性醫(yī)療機構(gòu)（或非營利性醫(yī)療機構(gòu)）申請日期 200 X 年 12 月 X 日批準(zhǔn)文號 （ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關(guān)： 深圳XX醫(yī)院 申請單位地址： 深圳市羅湖區(qū)XX路XX號機構(gòu)類別： 綜合性醫(yī)院所有制形式： 私人申請技術(shù)服務(wù)項目：（請劃“”表示） 終止妊娠手術(shù) 結(jié)扎手術(shù) 助產(chǎn)技術(shù) 婚前醫(yī)學(xué)檢查 產(chǎn)前診斷 遺傳性疾病診斷 提交文件目錄：（1） 申請書（2）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（3）有關(guān)醫(yī)師（助產(chǎn)士）情況表

2、，附其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護士）證、母嬰保健技術(shù)考核合格證、畢業(yè)證、職稱證 申請單位：深圳XX醫(yī)院 （章） X 年 X 月 X 日醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱 深圳XX醫(yī)院 機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級：一 級 無 等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） X X X X X X X X X X X X X X所有制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （3）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街頭道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 （2）主管單位名稱 深圳市衛(wèi)生局服務(wù)對象（1）社會 （2）內(nèi)部 （3）

3、境外人員 （4）社會+境外人員 （4）機構(gòu)地址 深圳市羅湖區(qū)XX路XX號電話 XXXXXX傳真 XXXXXX由郵政編碼518XXX 法定代表人姓名王X X 性別 男女主要負責(zé)人姓名李X X 性別 男女出生年月 XXXX 專業(yè) 醫(yī)療出生年月XXXX 專業(yè)醫(yī)療職務(wù) 董事長 職稱副主任醫(yī)師職務(wù) 院長 職稱副主任醫(yī)師最高學(xué)歷 本科最高學(xué)歷 本科服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 30張備注醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請在中劃“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01 婦女保健科 06 內(nèi)科 01.01 青春期保健 07 外科 01.02 圍產(chǎn)期保

4、健 08 眼科 01.03 更年期保健 09 耳鼻咽喉科 01.04 婦女心理行為 10 口腔科01.05 婦女營養(yǎng) 11 皮膚科01.06 女職工職業(yè)保健 12 精神科01.07 其他 13 傳染科14 麻醉科（手術(shù)室）02 兒童保健科 15 醫(yī)學(xué)檢驗科02.01 集體兒童保健 15.01 常規(guī)檢驗02.02 兒童生長發(fā)育 15.02 生化檢驗02.03 兒童營養(yǎng) 15.03 內(nèi)分泌檢驗02.04 兒童心理行為 15.04 臨床免疫02.05 兒童五官保健 15.05 遺傳檢驗： 細胞檢驗02.06 兒童康復(fù) 分子檢驗02.07 其它 15.06 其它03 婚檢?？?16 病理科03.01

5、男性婚檢 17 醫(yī)學(xué)影象科03.02 女性婚檢 17.01 X線診斷專業(yè)17.02 超聲診斷專業(yè)04 婦產(chǎn)科 17.03 心電診斷專業(yè)04.01 婦科 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)04.02 產(chǎn)科 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)04.03 計劃生育 17.06 其它04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健康 18 中醫(yī)科04.06 其它 05 兒科 19 其它05.01 新生兒急救05.02 小兒傳染病 05.03 小兒消化 05.04 小兒呼吸05.05 小兒心臟病05.06 小兒腎病05.07 小兒血液病05.08 小兒神經(jīng)病學(xué)05.09 小兒內(nèi)分泌05.10 小兒遺傳病05.11 小兒

6、營養(yǎng)不良性疾病防治人員情況 職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士11356兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員11醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員1護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員1226母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況設(shè)

7、備項目名稱婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀2（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡2（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱2（4）化驗和X光機輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機2（5）其它（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器2終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺（1）手術(shù)床、器械臺、柜各一套（7）大容量普通、臺式高速離心機2（2）負壓吸引器、沖洗設(shè)備各一套（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱1（3）照明燈、紫外線消毒燈一套/間（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑碘伏戊二醛（10）恒溫

8、水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品XXXX（11）普通天平、分析天平1（6）手術(shù)包X套（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設(shè)備有（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備有（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）有（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施設(shè)有檢驗科（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備醫(yī)院配有救護車（17）其它注：欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申 請 母 嬰保 健 技 術(shù)服 務(wù) 執(zhí) 業(yè)許 可 登 記提 交 的 文件、 證 件名 稱1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請書（原件2份

9、）；2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本（復(fù)印件各1份）；3、從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)人員李X X等10號醫(yī)師和6名助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)證書、畢業(yè)證書、職稱證書、母嬰保健技術(shù)考核合格證書（復(fù)印件各1份），11名護士執(zhí)業(yè)證書、畢業(yè)證書、職稱證書、（復(fù)印件各1份）；4、產(chǎn)科籌建批準(zhǔn)文件（復(fù)印件1份）。上級主管部門簽署意 見 簽字： 年 月 日審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日核準(zhǔn)登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）： 醫(yī)療保健機構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編： 法定代表人（主要負責(zé)人）： 所有制形式：服務(wù)對象： 服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項目：核

10、準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項目：核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號 核準(zhǔn)日期：領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件資料、歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日備注填 表 說 明1、此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時或申請校驗時使用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。帶M 開頭的登記號系二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目執(zhí)業(yè)許可證登記號，由審批機關(guān)填寫。3、第2頁 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、第2頁 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、第2頁 服務(wù)對象 填寫要求同4。6、第2頁 法定代表人 醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、第3頁 在科室設(shè)置情況的內(nèi)用劃“”方式填報。8、第3頁 醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一科目下設(shè)置二級學(xué)科