系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE(1)

1、整理課件1系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupusSystemic lupuserythematosus,SLEerythematosus,SLE）整理課件2 【概述概述】概念：概念：SLESLE是一種自身免疫性結(jié)締組織病。體內(nèi)有大是一種自身免疫性結(jié)締組織病。體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷，量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。臨床可以出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。特點(diǎn)：特點(diǎn)：具有具有多種自身抗體，多種自身抗體，累及累及多系統(tǒng)、多臟器多系統(tǒng)、多臟器（ 皮膚、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等），皮膚、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等）

2、，流行病學(xué)：流行病學(xué)：多見(jiàn)于青年女性，多見(jiàn)于青年女性， 女性患者占女性患者占90%90%，男女，男女之比約為之比約為 1:91:9 發(fā)病年齡發(fā)病年齡，6060歲約歲約5%5%。我國(guó)發(fā)。我國(guó)發(fā)病率病率70/1070/10萬(wàn)。萬(wàn)。整理課件3【病因病因】 確切病因未明。確切病因未明。1.1.遺傳因素遺傳因素 同卵雙胎發(fā)病率高同卵雙胎發(fā)病率高 患者家族中患病者多患者家族中患病者多 有色人種患病率高于白種人有色人種患病率高于白種人 SLESLE患者患者HLA-DRHLA-DR2 2、DRDR3 3等易感基因表達(dá)頻率高等易感基因表達(dá)頻率高2.2.內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素 女性發(fā)病率高。本病患者雌酮羥基女性發(fā)病

3、率高。本病患者雌酮羥基化產(chǎn)物增高，無(wú)論男女，睪丸酮水平降低化產(chǎn)物增高，無(wú)論男女，睪丸酮水平降低3.3.環(huán)境因素環(huán)境因素 藥物：藥物：肯定藥物：肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉胺、肯定藥物：肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉胺、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等機(jī)制：可能與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān)機(jī)制：可能與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān)病毒：病毒：多種抗病毒抗體多種抗病毒抗體 紫外線：紫外線：誘發(fā)、加重本病誘發(fā)、加重本病 整理課件4【發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】 未完全清楚。多種自身抗體以及由未完全清楚。多種自身抗體以及由此形成的免疫復(fù)合物的沉積是此形成的免疫復(fù)合物的沉積是SLESLE發(fā)病發(fā)病的主要機(jī)制。的主要機(jī)制。 整

4、理課件5【病理病理】 基本病理改變是基本病理改變是壞死性血管炎。壞死性血管炎。是造是造成多系統(tǒng)損害的病理基礎(chǔ)。成多系統(tǒng)損害的病理基礎(chǔ)。整理課件6受損器官的特征性改變受損器官的特征性改變 蘇木紫小體蘇木紫小體 胞核受抗體作用變?yōu)槭人嵝园耸芸贵w作用變?yōu)槭人嵝詧F(tuán)塊。團(tuán)塊?！把笫[皮樣洋蔥皮樣”病變病變 小小A A周?chē)酗@著的向心周?chē)酗@著的向心性纖維組織增生，尤以脾中央性纖維組織增生，尤以脾中央A A為著。為著。 (Libman-Sack (Libman-Sack 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎) )整理課件7整理課件8整理課件9整理課件10腎臟病理?yè)p害腎臟病理?yè)p害（幾乎（幾乎100%100%均有改變）：均有改變

5、）： - - 呈多樣化和多變化呈多樣化和多變化表現(xiàn)為表現(xiàn)為: : 病變病人與病人不同病變病人與病人不同 同一病人的腎小球與腎小球之間不同同一病人的腎小球與腎小球之間不同 同一腎小球的不同節(jié)段之間的病變不同同一腎小球的不同節(jié)段之間的病變不同整理課件11WHOWHO將狼瘡腎炎病理分型為將狼瘡腎炎病理分型為: :型型: :正?；蜉p微病變型正?；蜉p微病變型L L：正?；蜉p微病變：正?；蜉p微病變I I、E E：系膜有異常：系膜有異常型型: :系膜病變型系膜病變型L L：輕、中度彌漫性系膜細(xì)胞增生：輕、中度彌漫性系膜細(xì)胞增生I I：系膜有：系膜有IgIg及及C C沉積沉積E E：有電子致密物：有電子致密物

6、型型: :局灶增生型局灶增生型L L：彌漫系膜：彌漫系膜C C增多增多+ +小球節(jié)段性小球節(jié)段性C C增生伴纖維素樣增生伴纖維素樣壞死壞死I I：系膜和毛細(xì)血管壁有：系膜和毛細(xì)血管壁有IgIg及及C CE E：系膜、內(nèi)皮下有電子致密物：系膜、內(nèi)皮下有電子致密物 整理課件12新月體及纖維素樣壞死新月體及纖維素樣壞死整理課件13毛細(xì)血管腔內(nèi)微血栓形成毛細(xì)血管腔內(nèi)微血栓形成整理課件14型型: :彌漫增生型：彌漫增生型：L L：小球系膜及內(nèi)皮：小球系膜及內(nèi)皮C C彌漫增生，可同時(shí)有彌漫增生，可同時(shí)有膜增生性病變，新月體形成，膜增生性病變，新月體形成，“鐵線圈：鐵線圈：病損（內(nèi)皮下沉積物），和蘇木素小體

7、。病損（內(nèi)皮下沉積物），和蘇木素小體。I I：毛細(xì)血管壁及系膜有廣泛：毛細(xì)血管壁及系膜有廣泛IgIg及及C C沉積沉積 型型: :膜性病變型：膜性病變型：L L：基底膜增厚：基底膜增厚I I：基底膜周?chē)校夯啄ぶ車(chē)蠭gIg及及C C沉積沉積型型: :腎小球硬化型：腎小球硬化型：晚期病變，腎小管間質(zhì)常有炎癥，壞晚期病變，腎小管間質(zhì)常有炎癥，壞死的纖維化病變。死的纖維化病變。整理課件15白金耳（白金耳（wire loop)整理課件16【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】一、全身癥狀一、全身癥狀 發(fā)熱、乏力、納差、體重下降。發(fā)熱、乏力、納差、體重下降。二、皮膚、黏膜二、皮膚、黏膜(80(8085%)85%)u面

8、部蝶形紅斑：大多在紫外線照射后出現(xiàn)。面部蝶形紅斑：大多在紫外線照射后出現(xiàn)。u斑點(diǎn)狀紅斑：手指末端和指甲周?chē)つw紅斑，手掌斑點(diǎn)狀紅斑：手指末端和指甲周?chē)つw紅斑，手掌尤其小魚(yú)際部位。尤其小魚(yú)際部位。u盤(pán)狀紅斑：圓或卵圓形。位于頭皮、面、耳、上胸、盤(pán)狀紅斑：圓或卵圓形。位于頭皮、面、耳、上胸、上肢等部位上肢等部位u光敏感光敏感(40%)(40%)u雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象(30%)(30%)u紫癜，網(wǎng)狀紅斑，下肢為主，血管炎表現(xiàn)紫癜，網(wǎng)狀紅斑，下肢為主，血管炎表現(xiàn)u指端和其它部位潰瘍、壞疽，血管炎引起指端和其它部位潰瘍、壞疽，血管炎引起u彌漫或斑禿狀脫發(fā)彌漫或斑禿狀脫發(fā)(40%)(40%)整理課件17整理

9、課件18整理課件19皮膚紅斑皮膚紅斑整理課件20皮膚紅斑皮膚紅斑整理課件21肩背部播散型盤(pán)狀紅斑狼瘡肩背部播散型盤(pán)狀紅斑狼瘡整理課件22面部播散型盤(pán)狀紅斑狼瘡面部播散型盤(pán)狀紅斑狼瘡整理課件23面部亞急性皮膚型紅斑狼瘡面部亞急性皮膚型紅斑狼瘡整理課件24掌部系統(tǒng)性紅斑狼瘡掌部系統(tǒng)性紅斑狼瘡 手部系統(tǒng)性紅斑狼瘡手部系統(tǒng)性紅斑狼瘡 整理課件25指壞疽指壞疽整理課件26口腔潰瘍口腔潰瘍整理課件27三、三、 骨關(guān)節(jié)肌肉骨關(guān)節(jié)肌肉 多關(guān)節(jié)痛多關(guān)節(jié)痛( (90%)90%)，關(guān)節(jié)紅腫或畸形少見(jiàn)，關(guān)節(jié)紅腫或畸形少見(jiàn)，X X線多正常線多正常 肌肉痛肌肉痛，有時(shí)伴近端肌萎縮，有時(shí)伴近端肌萎縮 骨無(wú)菌性壞死，骨無(wú)菌性

10、壞死，常發(fā)生于股骨頭、肱骨頸、脛骨等常發(fā)生于股骨頭、肱骨頸、脛骨等部位部位疾病本身？長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素？疾病本身？長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素？整理課件28四、四、LNLN腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)(75%) (75%) 可分以下幾型：可分以下幾型： 輕輕 型型 腎病綜合征（腎病綜合征（NSNS）型）型 慢性腎炎型慢性腎炎型 急性腎衰（急性腎衰（ARFARF）型）型 腎小管損傷型：腎小管損傷型：RTARTA等等 抗磷脂抗體（抗磷脂抗體（AclAcl）型）型整理課件29 輕型：輕型： 約占約占20%20%，無(wú)癥狀，血壓正常，僅尿常規(guī)檢查，無(wú)癥狀，血壓正常，僅尿常規(guī)檢查異常（可間斷出現(xiàn)），少量蛋白尿、鏡下血異常（可間

11、斷出現(xiàn)），少量蛋白尿、鏡下血尿，腎功能正常尿，腎功能正常 腎病綜合征（腎病綜合征（NSNS）型：）型： 約占約占303050%50%，伴或不伴血尿、高血壓、腎功，伴或不伴血尿、高血壓、腎功能受累。能受累。24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量3.5g3.5g，血漿白蛋白，血漿白蛋白30g/l6060分鐘（防猝死）。分鐘（防猝死）。整理課件47 激素副作用激素副作用(1) (1) 脂代謝異常：脂代謝異常： 向心性肥胖、滿月臉、水牛背等向心性肥胖、滿月臉、水牛背等(2) (2) 蛋白質(zhì)代謝異常：蛋白質(zhì)代謝異常： 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成 皮膚變薄、毛細(xì)血管脆性增加、紫

12、紋皮膚變薄、毛細(xì)血管脆性增加、紫紋、兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制（3) 3) 糖代謝異常：糖代謝異常： 血糖升高血糖升高，類(lèi)固醇性糖尿病，類(lèi)固醇性糖尿病(4) (4) 消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍(5) (5) 電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂： 潴鈉、排鉀，潴鈉、排鉀，水腫、高血壓等水腫、高血壓等對(duì)對(duì)感染感染抵抗力減弱抵抗力減弱整理課件48(7) (7) 造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)： 多血質(zhì)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多多血質(zhì)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多(8) (8) 性功能障礙：性功能障礙： 月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)、多毛、痤瘡月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)、多毛、痤瘡(9) (9) 神經(jīng)、精神

13、障礙神經(jīng)、精神障礙(10) (10) 眼：白內(nèi)障眼：白內(nèi)障(11) (11) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死整理課件49激素應(yīng)用注意事項(xiàng)：激素應(yīng)用注意事項(xiàng)： 低鹽、低糖、低脂飲食；低鹽、低糖、低脂飲食； 合并使用合并使用H H2 2受體阻滯劑；受體阻滯劑； 控制高血壓和控制高血壓和/ /或高血糖；或高血糖； 盡早使用活性盡早使用活性VitDVitD衍化物，補(bǔ)鈣；衍化物，補(bǔ)鈣； TBTB史合并預(yù)防性抗癆；史合并預(yù)防性抗癆； 定期痰、尿細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)；定期痰、尿細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)； 肝功能損害者口服強(qiáng)的松龍肝功能損害者口服強(qiáng)的松龍整理課件

14、502.2.免疫抑制劑（免疫抑制劑（ ISAISA） 與激素合用。與激素合用。 （1 1）環(huán)磷酰胺（）環(huán)磷酰胺（CTXCTX）整個(gè)細(xì)胞周期均有作用，主）整個(gè)細(xì)胞周期均有作用，主要增生要增生S S相，抗體抑制效果好，對(duì)相，抗體抑制效果好，對(duì)T T細(xì)胞介導(dǎo)免疫非特細(xì)胞介導(dǎo)免疫非特異性炎癥反應(yīng)有作用。異性炎癥反應(yīng)有作用。 美國(guó)美國(guó)NIHNIH總結(jié)（總結(jié)（19921992年）：年）：CTXCTX沖擊治療減少腎組織沖擊治療減少腎組織纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭。纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭。 靜脈劑型：國(guó)產(chǎn)靜脈劑型：國(guó)產(chǎn)CTXCTX 進(jìn)口進(jìn)口CTXCTX（安道生（安道生EndoxanEndo

15、xan） 進(jìn)口異環(huán)磷酰胺（和樂(lè)生進(jìn)口異環(huán)磷酰胺（和樂(lè)生HolaxanHolaxan） 劑量：劑量：0.50.51.0g/m1.0g/m2 2體表面積體表面積(0.6 (0.6 1.2/g/1.2/g/次次) )， q2w/q2w/次次q4w/q4w/次次q3m/q3m/次。次。累積量：累積量：10 10 12g12g整理課件51 CTXCTX副作用：副作用： 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等 脫發(fā)脫發(fā) 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 誘發(fā)感染誘發(fā)感染 肝臟損害肝臟損害 骨髓抑制：白細(xì)胞降低骨髓抑制：白細(xì)胞降低 性腺抑制：月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)等性腺抑制：月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)等 遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌

16、、膀胱癌等遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等整理課件52（2 2） 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤： 1 1 2 mg/kg/d2 mg/kg/d，分，分2 2次次po po 肝毒性、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制肝毒性、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制（3 3）甲氨喋呤：）甲氨喋呤：10 10 15mg 15mg 每周一次每周一次 副作用：胃腸反應(yīng)、肝功損害、口腔糜爛、副作用：胃腸反應(yīng)、肝功損害、口腔糜爛、骨髓抑制、甲氨喋呤肺炎骨髓抑制、甲氨喋呤肺炎整理課件53（4 4） 環(huán)孢素環(huán)孢素A A （cyclosporine Acyclosporine A）劑量：劑量：5 mg/kg/d5 mg/kg/d，維持劑量，維持劑量3mg/kg/d3

17、mg/kg/d，療程，療程3 36 6月，月，1212個(gè)月個(gè)月注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：常見(jiàn)副作用為肝腎損害、高血壓、高血鉀、高尿酸血常見(jiàn)副作用為肝腎損害、高血壓、高血鉀、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生等。癥、多毛、牙齦增生等。隨訪肝腎功能。隨訪肝腎功能。整理課件54（5 5）MMFMMF（cellceptcellcept驍悉，霉酚酸酯鈉）驍悉，霉酚酸酯鈉） 推薦劑量推薦劑量 初始劑量：初始劑量：1.51.52 g/d 2 g/d 分分2 2 3 3次次 口服口服 維持劑量：維持劑量：0.75 0.75 1.0g/d 1.0g/d 分分2 2 3 3次次 口服口服 空腹為佳空腹為佳（6 6）雷公藤多甙：

18、）雷公藤多甙： 10 10 20 mg/20 mg/次，次，2 2 3 3次次/d/d，popo胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、肝功能損害、 性腺抑制性腺抑制整理課件55（7 7）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹，減輕皮疹、）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹，減輕皮疹、關(guān)節(jié)痛和光敏感，久服對(duì)視力有一定影響。關(guān)節(jié)痛和光敏感，久服對(duì)視力有一定影響。3.3.靜注大劑量免疫球蛋白靜注大劑量免疫球蛋白 400mg/kg400mg/kg，qdqd，連用，連用3 35 5天天整理課件56三、特殊情況處理三、特殊情況處理1.1.妊娠妊娠2.2.神經(jīng)系統(tǒng)損害：除沖擊療法外尚可鞘內(nèi)注神經(jīng)系統(tǒng)損害：除沖擊療法外尚可鞘內(nèi)注射地米及射地米及MTXMTX，每周一次；抽搐者予以卡馬，每周一次；抽搐者予以卡馬西平等。西平等。3.3.抗磷脂抗體綜合征：抗血小板藥及華法林?？沽字贵w綜合征：抗血小板藥及華法林。整理課件574.LN4.LN腎功能衰竭的治療：腎功能衰竭的治療：血液透析：急、慢性腎功能衰竭血液透析：急、慢性腎功能衰竭腎移植：腎移植： 適用于無(wú)活動(dòng)性病變，終末期腎衰適用于無(wú)活動(dòng)性病變，終末期腎衰 移植腎移植腎5 5年存活率年存活率60.4%60.4%，1010年年45.5%45.5%血漿置換：血漿置換： 適用于彌漫增生型適用于彌漫增生型GN(IVG