微創(chuàng)腰椎橫突成形術(shù)治療Bertolotti綜合征

1、微創(chuàng)腰椎橫突成形術(shù)治療Bertolotti綜合征        【摘要】     目的探討微創(chuàng)腰椎橫突成形術(shù)治療Bertolotti綜合征的適應(yīng)證、方法和早期療效。方法2006年4月2008年12月，于METRX X-Tube擴(kuò)張?zhí)坠芟?，?yīng)用微創(chuàng)腰椎橫突成形術(shù)共治療Bertolotti綜合征患者13例。男4例，女9例；年齡2443歲，平均34歲，Santavirta分型均為I型，病程16年，平均3.4年。采用VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及末次隨訪時(shí)患者主觀感覺對(duì)療效進(jìn)行判

2、定。結(jié)果術(shù)中失血120800 ml，手術(shù)時(shí)間60280 min（平均115 min），無嚴(yán)重的手術(shù)合并癥。例患者獲得長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間1018個(gè)月（平均13.6個(gè)月）。VAS評(píng)分由術(shù)前的（6.7±2.2）分，降為術(shù)后1周（2.2±0.7）分， 3個(gè)月時(shí)（2.8±0.9）分；ODI評(píng)分由術(shù)前的（27.8±3.6）分降為術(shù)后3個(gè)月的（5.9±2.2）分。與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。末次隨訪療效評(píng)定：優(yōu)10例，良3例，優(yōu)良率100%。結(jié)論微創(chuàng)腰椎橫突成形術(shù)適用于I型Bertolotti綜合征患者，與傳統(tǒng)方法相比，具有操作簡(jiǎn)單，

3、出血少、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)合并椎間盤突出癥的患者可I期進(jìn)行手術(shù)處理。     【關(guān)鍵詞】  微創(chuàng)手術(shù)Bertolotti綜合癥橫突成形術(shù)    Minimally invasive transverse process plasty for Bertolottis syndromeLI Li-jun, YANG Ming-jie, LI Xin, et al.Department of Orthopaedic Surgery , the East Hospital Affiliated to Tongji

4、University, Shanghai 200120, China    Abstract: ObjectiveTo gain more insight into the presentation, diagnosis of Bertolotti's syndrome and to investigate the indications, the procedure and the early clinical results of minimally invasive transverse process plasty. MethodsThirteen

5、 cases (Santavirta Type I) with Bertolottis syndrome underwent minimally invasive transverse process plasty under MED Xtube (Medtronic Sofamor) from Apr. 2006 to Dec. 2008. The Visual Analogue Scale (VAS)，Modified Oswestry Disability Index (ODI) score and subjective sensation of patients were record

6、ed to evaluate the function.ResultsThe operation blood loss was from 120 ml to 800 ml and operative time was from 60 to 280 minutes, average 115minutes .There was no severe complication. Nine cases were followed up for 10 to18 months, average 13.6 months. The VAS decreased from （6.7±2.2） before

7、 operation to （2.2±0.7） one week after operation and （2.8±0.9） three months after operation. ODI score decreased from （27.8±3.6） before operation to（5.9±2.2）three  months after operation. The results were excellent in 10 case and good in 3 cases.ConclusionMinimally invasive

8、transverse process plasty is an effective method for Bertolotti's syndrome, especially for Santavirta type I. It shows less blood loss and injury and deserves to be spreaded. Disectomy is recommended in one stage if the patient is complicated with disc herniation.    Key  wor

9、ds：minimally invasive surgery；  Bertolottis syndrome；  transverse process plasty     Bertolotti綜合征是指末端腰椎橫突異常擴(kuò)大，與骶骨/髂骨形成關(guān)節(jié)或融合，造成L4、5椎間盤發(fā)病。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)該綜合征可影響4%8%的人群，并認(rèn)為其與慢性持續(xù)性的腰痛不適密切相關(guān)1-2。傳統(tǒng)治療包括：鎮(zhèn)痛、理療、局部阻滯等方法，但收效甚微3。文獻(xiàn)報(bào)道切除病變側(cè)的橫突，可取得良好的效果。但經(jīng)椎旁肌間入路，橫突顯露困難，容易損傷脊神經(jīng)后支及節(jié)段血管分支。近年來，微創(chuàng)脊柱外科技

10、術(shù)的應(yīng)用使上述手術(shù)變得簡(jiǎn)化方便，2006年4月2008年12月應(yīng)用METRx椎間盤鏡行腰椎橫突成形術(shù)治療Bertolotti綜合征13例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。    1  臨床資料1.1  一般資料    本組Bertolotti綜合征患者13例（按Santavirta分型4均為I型），其中男4例，女9例；年齡2443歲，平均34歲，病程16年，平均3.4年。起病隱襲，初期表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腰骶部、臀部疼痛，久坐或勞累后加重，偶爾可沿大腿后側(cè)向下放射，癥狀反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重。查體無明顯陽(yáng)性體征，僅表現(xiàn)為腰骶活

11、動(dòng)受限。患者常規(guī)行腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)X線、CT、MRI檢查以及血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，除外腰椎失穩(wěn)、腰椎間盤突出、腰骶部腫瘤、感染、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病所導(dǎo)致的腰腿痛。僅發(fā)現(xiàn)末位腰椎橫突異常寬大，部分患者伴L(zhǎng)4、5椎間盤退變突出（本組3例，男1例，女2例）?；颊呓?jīng)口服各種止痛藥物、針灸、理療、局部封閉等治療收效甚微，嚴(yán)重影響生活。1.2  治療方法    全麻或硬膜外麻醉后，俯臥位。C型臂透視定位，于患側(cè)棘突旁4 cm做縱行切口，長(zhǎng)約2.53 cm，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)管，最后置入X-tube操作套管，中心位于L5橫突基底部，清除橫突基底部

12、軟組織，橫突基底部的節(jié)段血管分支用雙極電凝，明膠海綿壓迫止血。骨膜下剝離橫突上下緣肌肉附著，槍鉗或骨鑿去除增大增寬的L5橫突2 cm。減壓后可見橫突前方斜下行的L5神經(jīng)根。對(duì)于伴L(zhǎng)4、5間盤突出的患者，在腰椎橫突成形后，將X-tube操作套管斜向內(nèi)上方調(diào)整，使中心位于L4、5椎間隙，開窗減壓，摘除突出髓核。沖洗,徹底止血,留置負(fù)壓引流管,逐層閉合切口。術(shù)后3 d，行直腿抬高和腰背肌鍛煉, 5 d后腰圍保護(hù)下負(fù)重行走，逐步加大活動(dòng)量。1.3  療效評(píng)價(jià)    采用VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及末次隨訪時(shí)患者主觀感覺進(jìn)行綜合療效判定5。優(yōu): 腰痛、下肢痛完全消失,

13、 無體力活動(dòng)受限, 不用止痛藥；良：腰痛、下肢痛大部分消失，能從事既往工作，體力活動(dòng)輕度受限, 偶用止痛藥；中：腰痛、下肢痛部分消失，能從事既往或輕體力工作，體力活動(dòng)明顯受限，常用止痛藥；差：腰痛、下肢痛同前或加重，不能從事既往工作，體力活動(dòng)明顯受限，常規(guī)用止痛藥。1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法    應(yīng)用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn), 數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    2  結(jié)果    術(shù)中失血1

14、20800 ml, 平均200 ml；手術(shù)時(shí)間為60280 min，平均115 min；無嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后合并癥。所有患者術(shù)后癥狀均明顯減輕，本組9例患者獲得長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間1018個(gè)月，平均13.6個(gè)月。VAS評(píng)分由術(shù)前平均（6.7±2.2）分，降為術(shù)后1周時(shí)（2.2±0.7）分，術(shù)后3個(gè)月時(shí)為（2.8±0.9）分；ODI評(píng)分術(shù)前為（27.8±3.6）分，術(shù)后3個(gè)月時(shí)為（5.9±2.2）分。與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。末次隨訪臨床療效評(píng)定：優(yōu)10例, 良3例，優(yōu)良率100%，患者均能正常從事日常生活及工作，無受限。&

15、#160;   典型病例：患者，女性， 34歲，腰痛伴下肢放射痛，X線示：左側(cè)L5橫突肥大，與骶骨形成假關(guān)節(jié)，MRI提示：L4、5椎間盤退變突出，診斷：Bertolotti綜合征（Santavirta I型）。2007年3月9日一期行X-tube下微創(chuàng)橫突成形術(shù)及L4、5髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀完全緩解。3  討論3.1  Bertolotti綜合征的診斷和分類    1917年，Bertolotti首次描述這種末位腰椎的發(fā)育異常，并認(rèn)為其與某些慢性頑固性下腰痛、下肢不適等癥狀密切相關(guān)，以后稱之為Bertolotti綜合征1、2

16、、6、7?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為急或慢性的腰骶部疼痛病史，可伴下肢疼痛。L5橫突尖部壓痛明顯，并放射到同側(cè)臀部及大腿后外側(cè)，可出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腰側(cè)彎或過伸時(shí)疼痛加重。經(jīng)L5橫突尖封閉試驗(yàn)有效，X線片及CT顯示一側(cè)或雙側(cè)L5橫突肥大，有時(shí)和髂骨或骶骨形成假關(guān)節(jié)，并出現(xiàn)增生硬化等退行性改變，患者神經(jīng)根性癥狀和體征多不典型，疼痛是機(jī)械性的。局部封閉僅暫時(shí)有效，短期內(nèi)癥狀即可復(fù)發(fā)，但可以作為一種驗(yàn)證疼痛來源的方法。根據(jù)橫突發(fā)育異常的程度，Castellvi等8將腰骶移行椎分為4級(jí)，0級(jí):橫突發(fā)育正常；1級(jí)：橫突較正常寬大，但未與骶/髂骨形成關(guān)節(jié)；2級(jí)：橫突寬大并部分與骶/髂骨形成關(guān)節(jié)；3級(jí)：橫突寬大并與

17、骶/髂骨形成較大關(guān)節(jié)面。Santavirta等4將這種發(fā)育異常分為5種類型:型為單側(cè)橫突與骶/ 髂形成假關(guān)節(jié); 型為雙側(cè)橫突與骶/ 髂形成假關(guān)節(jié); 型為一側(cè)橫突與骶/髂融合；型為一側(cè)形成假關(guān)節(jié)，對(duì)側(cè)融合；型為雙側(cè)橫突與骶/髂融合，其中型最常見（本組選擇的手術(shù)病人全部為型）。3.2  Bertolotti綜合征的發(fā)病機(jī)制    對(duì)于Bertolotti綜合征患者腰背痛的原因一直存在著廣泛的爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下腰痛和下肢癥狀是腰骶聯(lián)接部運(yùn)動(dòng)異常和應(yīng)力分布不對(duì)稱引起的4、6。末位腰椎橫突發(fā)育異常，改變了脊柱生物力學(xué)的杠桿支點(diǎn)，尤其是非對(duì)稱性畸形者，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)

18、節(jié)應(yīng)力載荷不對(duì)稱椎間盤退變加速，纖維環(huán)撕裂可誘發(fā)腰腿痛，因此有人稱其為關(guān)節(jié)突源性疼痛(facetogenic  pain)。單側(cè)畸形較雙側(cè)畸形腰痛癥狀更加劇烈，如患側(cè)未融合形成假關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)增多，可迅速發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同側(cè)發(fā)生疼痛；如患側(cè)融合，則對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)增多，發(fā)生疼痛。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肥大的L5橫突與骶骨外上緣接觸，圍成L5/S1的前孔、后孔，L5脊神經(jīng)前、后支由此通過。肥大的橫突使L5/S1前后孔狹窄，神經(jīng)受壓，發(fā)生神經(jīng)源性疼痛（neuropathic pain），亦稱Richard病9。    另外肥大的橫突與髂骨、骶骨摩擦產(chǎn)生的假關(guān)節(jié)，為幼稚關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)

19、軟骨甚薄，無關(guān)節(jié)囊，亦無滑膜，不能吸收震蕩，對(duì)外力的抵抗甚低，輕微的損傷即可導(dǎo)致其發(fā)生損傷性關(guān)節(jié)炎，假關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生水腫、充血和增厚，對(duì)周圍末梢神經(jīng)產(chǎn)生刺激或壓迫；繼發(fā)性滑囊炎可能亦是導(dǎo)致疼痛的原因。橫突的異常肥大和假關(guān)節(jié)的形成還改變了椎節(jié)間的應(yīng)力分配，研究表明1012：上位椎間盤異常應(yīng)力增加容易發(fā)生繼發(fā)性退變，而下位椎間盤因承受應(yīng)力減少而得到保護(hù)。3.3  Bertolotti綜合征的手術(shù)治療    對(duì)于Bertolotti綜合征的治療方法，目前尚無一致意見。多數(shù)患者可先采用保守方法進(jìn)行治療，如鍛煉腰背肌力量，以增加腰椎穩(wěn)定性，減輕勞損的發(fā)生，輔以

20、封閉、針灸、按摩、理療及活血止痛藥物等。而X線顯示一側(cè)L5椎橫突增大，與骶骨、髂骨已形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者經(jīng)保守治療無效、頑固性下腰痛嚴(yán)重影響生活可以考慮手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)全面檢查,排除腰椎失穩(wěn)、腰骶部腫瘤、感染、其他先天性異常如脊髓栓系所導(dǎo)致的腰腿痛，明確是否合并腰椎間盤突出或椎管狹窄。術(shù)前應(yīng)行L5橫突封閉試驗(yàn)，確認(rèn)疼痛確為異常的橫突-骶/髂假關(guān)節(jié)所致。有文獻(xiàn)報(bào)道3切除增大的橫突，消除橫突與骶/髂骨間的異常連接，恢復(fù)脊柱小關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)，可取得良好效果。國(guó)內(nèi)龍永厚13、潘永太14等也報(bào)道了類似的療效。但常規(guī)手術(shù)，需廣泛剝離骶棘肌，橫突暴露困難，容易損傷周圍組織，有時(shí)甚至需要切除部分髂嵴。微

21、創(chuàng)技術(shù)的開展使傳統(tǒng)操作得以簡(jiǎn)化，本組13例患者均利用X-tube行微創(chuàng)橫突成形術(shù)，經(jīng)肌間隙插入可擴(kuò)張?zhí)坠?，直接到達(dá)橫突根部，在套管內(nèi)完成操作，醫(yī)源性軟組織損傷降為最低，減少了腰背肌剝離后失神經(jīng)的發(fā)生，手術(shù)、住院以及使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間明顯縮短。術(shù)中對(duì)橫突的處理也和上述學(xué)者有所不同，僅切除約2 cm寬的橫突，探查并松解L4、5神經(jīng)根，對(duì)橫突遠(yuǎn)端甚至假關(guān)節(jié)不必做完全切除，因?yàn)槔碚撋现灰龣M突與骶/髂骨間力的傳遞，解除神經(jīng)根的壓迫即可達(dá)到目的，本組13例患者均取得滿意的療效。對(duì)于合并上位腰椎間盤突出的患者，主張期行橫突成形+髓核摘除術(shù)。因?yàn)锽ertolotti綜合征的患者腰骶部應(yīng)力發(fā)生改變，導(dǎo)致了上

22、位腰椎間盤的退變突出，二者存在因果關(guān)系，必須同時(shí)進(jìn)行處理。本組此類病人有3例，術(shù)中只需傾斜調(diào)整X-tube操作套管，同一切口內(nèi)即可期完成手術(shù)。還有作者采用后外側(cè)融合的方法治療Bertolotti綜合征，但療效不佳，大多需要再次手術(shù)，分析可能與融合后上位椎間盤發(fā)生退變或假關(guān)節(jié)再形成有關(guān)。    總之，Bertolotti綜合征臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)那些保守治療無效、嚴(yán)重影響生活，特別是型患者，建議早期行微創(chuàng)橫突成形術(shù)，對(duì)合并腰椎間盤突出癥者可同時(shí)行髓核摘除術(shù)。和傳統(tǒng)方法相比，該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，出血少、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，查閱國(guó)外文獻(xiàn)僅見1篇類似的文獻(xiàn)報(bào)道7。本組患者近期

23、療效滿意，但病例數(shù)較少，對(duì)于微創(chuàng)橫突成形術(shù)是否能夠減輕遠(yuǎn)期繼發(fā)性間盤退變的發(fā)生，仍需長(zhǎng)期大宗病例的積累觀察和對(duì)解剖病理的進(jìn)一步研究。    【參考文獻(xiàn)】  1Mitra R, Carlisle M.Bertolottis syndrome: a case reportJ.Pain Pract，2009,2:152-154.2Quinlan JF, Duke D, Eustace S. Bertolottis syndrome. A cause of back pain in young peopleJ.J Bone Joint Surg，200

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