中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水淺談

1、中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水淺談?wù)顾歉斡不畛Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥,在肝硬化的常見(jiàn)合并癥中排第1 位,初次診斷后10年內(nèi)腹水發(fā)生率超過(guò)50%。有腹水的患者三年生存率不足50%,難治性腹水1年病死率超過(guò)50%。中西醫(yī)在肝硬化腹水方面各有優(yōu)勢(shì),所以,中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水是一個(gè)十分迫切的課題。關(guān)鍵詞肝硬化腹水中西治療各家觀點(diǎn)調(diào)護(hù)一、概念肝硬化腹水是肝硬化失代償期的重要臨床標(biāo)志,以肝功能損害及門脈高壓為主要臨床表現(xiàn),并常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性腦病等,使患者生命受到嚴(yán)重威脅。肝硬化腹水屬中醫(yī)鼓脹的范疇,臨床上腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露為主要表現(xiàn),為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大

2、頑癥之一,歷代醫(yī)術(shù)有“水蠱”、“脹證”、“鼓脹”、“蜘蛛蠱”、“單腹脹”等病名。二、病因病機(jī)西醫(yī)方面:肝硬化形成有“充盈不足學(xué)說(shuō)”、“泛溢學(xué)說(shuō)”、“周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)”、“腹水形成前相學(xué)說(shuō)”等。肝硬化腹水形成的機(jī)制比較復(fù)雜,至今尚未完全明了,目前對(duì)肝硬化腹水普遍接受的學(xué)說(shuō)有:1、低蛋白血癥:肝功能受損合成白蛋白血漿白蛋白血漿膠體滲透壓液體外滲;2、門靜脈壓力升高:肝組織纖維化肝靜脈小分支受壓肝竇前、竇內(nèi)、竇后壓力肝淋巴液液體外滲;3、腎臟水鈉代謝異常學(xué)說(shuō): 低蛋白血癥和門靜脈壓力升高腹水有效血容量刺激腎素醛固酮分泌腎小管對(duì)鈉重吸收水鈉潴留。中醫(yī)方面:靈樞云:“肝脹者,脅下滿而痛引少腹?！庇性?“

3、鼓脹何如?岐伯曰:腹脹身皆大,大與腹脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也?！彼貑?wèn)語(yǔ):“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”素問(wèn)曰“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！备鶕?jù)歷代文獻(xiàn)的記述,鼓脹的病位在肺肝脾腎,與三焦密切相關(guān)。病機(jī)關(guān)鍵肝脾腎功能失調(diào),氣血水互結(jié)腹中,水飲停于胸肺。病性為本虛標(biāo)實(shí),本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛,標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、水停。治療有益氣養(yǎng)陰溫陽(yáng)、理氣活血利水等。三、治療醫(yī)治療:1、一般治療。臥床休息,低鹽飲食,5-15%的病人可發(fā)生自發(fā)性利尿。每克鹽可潴留體液220ml,其中40%成為腹水。每日小于1.5克為宜。限制水的入量,每日小于15

4、00ml,頑固性腹水500-700ml,對(duì)稀釋性低鈉而且鈉130mmol/L,尤應(yīng)限水?？偟膩?lái)說(shuō),應(yīng)保持入量和出量的基本平衡。2、抗病毒治療。對(duì)各類病毒性肝炎出現(xiàn)的肝硬化腹水,無(wú)論是乙肝還是丙肝,均應(yīng)該抗病毒治療,我國(guó)是一個(gè)乙肝大國(guó),對(duì)乙肝肝硬化腹水一定要應(yīng)用核苷類似物配合治療。3、利尿劑的使用。晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。有效率在90%以上。起始劑量(次:螺內(nèi)酯100mg,呋塞米40mg。最大劑量(日:螺內(nèi)酯400mg,呋塞米160mg。一般利尿劑應(yīng)中、小劑量開(kāi)始,因?yàn)楦顾畲笪章蕿?00950ml/日,過(guò)度消腹水使循環(huán)血容量降低,從而引起腎血流量不足和腎小球?yàn)V過(guò)率減少,嚴(yán)重可致少尿、氮質(zhì)

5、血癥和腎功能衰竭。低鈉血癥是肝硬化腹水病人常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂,因此,要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)病人的電解質(zhì)。4、放腹水。第一次放腹水5001000ml,以后放腹水20003000 ml或更多,不作為腹水的主要方法,因?yàn)?4小時(shí)內(nèi)即有50%以上、3天內(nèi)100%的腹水再回到腹腔,而且會(huì)導(dǎo)致一些不良反應(yīng)。5、輸注人血白蛋白。肝硬化病人的蛋白合成不足消耗增加。有肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)的病人又禁止大量食用高蛋白的食物。病人白蛋白低,不僅會(huì)加重蛋白質(zhì)的分解,導(dǎo)致肝功能惡化及感染的發(fā)生,同時(shí)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良可使患者全身肌肉量減少,導(dǎo)致在肌肉中代謝清除氨的代償機(jī)制被消弱,更容易發(fā)生肝性腦病,此外,低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降,不利于腹水

6、的吸收。因此,肝硬化病人除了適當(dāng)增加蛋白的攝入量,還可以通過(guò)靜脈輸人血白蛋白。6、對(duì)難治性腹水,還可以選用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS,腹腔-頸靜脈引流術(shù)(PVS,腹水濃縮回輸術(shù),肝移植術(shù),骨髓干細(xì)胞移植術(shù)等。中醫(yī)治療:1、基本方法。、氣滯程阻型:此證型常見(jiàn)于肝硬化腹水輕癥或早期。病機(jī)以氣滯和水停為主。臨床癥狀為面黃、腹部膨滿如鼓、胸悶苦滿,如噯氣則腹脹苦滿減輕,雙腳浮腫、納呆、舌苔白膩、脈沉弦。治則為琉肝理氣,健脾化濕。對(duì)此證型,常用柴胡舒肝散合平胃散,常用藥昧如下:柴胡、白芍、香附子、枳殼、青皮、郁金、厚樸、山楂、茯苓、大腹皮、九香蟲(chóng)、車前子等。、血瘀水停型:癥狀可見(jiàn)瘀血和水毒內(nèi)停的表

7、現(xiàn)。若見(jiàn)如下諸癥,則血瘀水停型的辨證即可基本成立。即面色黧黑,腹部漲滿,可見(jiàn)多處腹壁靜脈瘤,胸脅苦滿且脅下硬痛明顯其痛如針刺,而且可見(jiàn)手掌紅斑和蜘蛛痣,舌紫暗,苔黃膩,脈弦細(xì)或澀脈。本證型的治刪為祛瘀利水。方藥為大黃蝥蟲(chóng)丸加減。其中有丹參山楂、阿魏土鱉蟲(chóng)、水蛭、桃仁、葫蘆、平地木、馬鞭草、半枝蓮、益母草、大腹皮、澤蘭等將其加減常奏效。、濕熱內(nèi)結(jié)型:此證型常見(jiàn)于肝硬化的早期和中期。其癥可見(jiàn)腹痛、全身浮腫、黃膽、惡心、納呆、脘痞郁悶或鈍痛、皮膚瘙癢、口苦而干、厭油、時(shí)而發(fā)熱、尿少色赤、便秘和軟便交替、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。代表方為茵陳四苓散加減。藥昧是茵陳、黃芩、梔子、茯苓、白術(shù)、澤瀉、田基黃、板蘭根

8、、生大黃、車前子、水紅花等。其中茵陳、田基黃、板蘭根、車前子具有清泄肝膽之熱的作用,可以說(shuō)對(duì)肝膽濕熱有效是其特征。、肝腎陰虛型:此證型常見(jiàn)于肝硬化的后期。臨床可見(jiàn)面色黧黑、體瘦腹大、皮膚粗糙、咽干、手足心熱、面赤上火、時(shí)伴眩暈、盜汗、齒鼻衄血、尿少色濃、男子往往遣精、舌赤苔薄白或剝脫苔、脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。肝腎陰虛型的治療以滋補(bǔ)肝腎兼清虛熱為主,方用一貫煎加減,藥物如下生地、山萸、山藥、枸杞子、麥冬、知母、鱉甲、牡蠣、望江南、瓜萎、路路通、阿膠、玄參、女貞子。、脾腎陽(yáng)虛型:此證型與其他證型相比,主要表現(xiàn)為水液停留和消化障礙。在大量腹水的同時(shí),全身發(fā)冷疲乏、納呆、雙足浮腫較劇,反復(fù)水樣便泄瀉,男子多有

9、陽(yáng)萎,舌胖苔薄白而潤(rùn),脈沉細(xì)而弱。治法以補(bǔ)益脾腎、溫陽(yáng)利水為原則。應(yīng)用濟(jì)生腎氣丸合五苓散加減:附子、內(nèi)桂、鹿角霜、葫蘆巴、巴就天、黨參、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、紫河車、茯苓皮、防已、車前子等。加減:肝硬化腹水的臨床變化多端,應(yīng)根據(jù)癥狀不同而加減用藥。如腹瀉、粘液便可加馬齒莧、白頭翁等,腹脹、消化不良可萊菔子、雞內(nèi)金,便秘便結(jié)可加決明子、番瀉葉,合并胸水加桑白皮、葶藶子、川椒目等,吐血便血時(shí)加花蕊石、三七、海螵蛸、地榆炭,衄血(鼻衄時(shí)加白茅根、蘆根、茜草等,肝昏迷者加石菖蒲、黃連、紫雪散等,肝脾大而硬者加穿山甲、三棱、莪術(shù)、地鱉蟲(chóng)等。2、三焦學(xué)說(shuō)在治療肝硬化腹水中的應(yīng)用。、通調(diào)三焦水道, 化濕行水。三焦水

10、道通則水蓄得下, 水去則臌脹消。素問(wèn)曰: “中滿者, 瀉之于內(nèi)”, “下之則脹已”。故通調(diào)三焦水道,輸化水液,化濕行水,是消除肝硬化腹水的重要手段。在肝硬化腹水早、中期“正氣尚支”階段,可用峻下逐水之十棗湯攻下逐水,蕩滌三焦之水濕,使停聚在腹腔的水濕從二便分消下泄,使水、鈉從二便排出。本方主治三焦決瀆無(wú)權(quán), 水濕停于脘腹的尿少或二便不利之肝硬化腹水實(shí)證。宜從小劑量開(kāi)始,逐漸增加用量,要求“衰其大半, 不必盡劑”。亦可用來(lái)源于金匱要略之己椒藶黃丸。本方主治肺失肅降,三焦決瀆失調(diào),水液滯留蓄積,不從膀胱氣化而外溢,積蓄胃腸而成的水臌。濕熱蘊(yùn)結(jié)型腹水,治以清熱化濕、利水消脹之中滿分消丸、茵陳五苓散加

11、減。寒濕困脾型腹水, 治以溫陽(yáng)利水之實(shí)脾飲合胃苓散加減。臨床觀察表明, 通調(diào)三焦水道,行氣利水消腫可加速腹水消退, 而且有利于防止電解質(zhì)紊亂。、疏利三焦氣道, 理氣活血。普濟(jì)方指出:“論曰三焦有水氣者,氣滯不通,決瀆之官內(nèi)壅也,治宜導(dǎo)氣而行之,氣通則水自決矣?！惫手委熾?應(yīng)疏利三焦氣道,調(diào)理三焦氣機(jī)之升降,而帶動(dòng)水濕的消散,配以活血利水,則氣行血暢,腹水消退?？捎谜{(diào)理氣機(jī)之四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯,活血化瘀之當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯、鱉甲煎丸等加減。、補(bǔ)益三焦谷道, 調(diào)理脾腎。肝硬化腹水晚期及緩解期,病程日久遷延,以正氣虛衰為主要表現(xiàn),機(jī)體免疫功能下降,

12、抵抗力減弱。培補(bǔ)三焦谷道以充氣血生化之源,調(diào)理脾腎以固本。治本得當(dāng)可使癥狀緩解,鞏固療效。治以益氣養(yǎng)陰、恢復(fù)正氣為主, 祛邪為輔?？捎檬笱a(bǔ)湯、八珍湯、六味地黃丸、一貫煎、腎氣丸等加減。、所謂宣化三焦, 則濕熱之邪漸退而藥不滅毒毒自滅,藥不扶正正自復(fù),此亦溫病家之心得?？傊? 肝硬化腹水中醫(yī)治療的理法方藥選擇,應(yīng)注重從三焦辨證論治。在臨床中恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用這一治法,對(duì)于肝硬化腹水運(yùn)用常法而不奏效者,可收到意想不到的療效。3、其他治療方法、中藥敷臍治療。中藥口服有其特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì),但是腹水患者時(shí)有胃納較差,服用不便,因而具有良好療效的中藥敷臍外治法受到許多醫(yī)家青睞，張金英教授在臨床基礎(chǔ)治療上加用中藥臍敷

13、，敷臍散(大戟、商陸、芫花、 二丑、冰片、硫磺 敷臍取得良好的效果。另有報(bào)道用復(fù)肝合劑、甘遂加姜汁調(diào) 敷神闕穴治療肝硬化腹水，方用山藥、茯苓、雞內(nèi)金、丹參、黃芪、甘草、豬苓、 生龍牡、三七粉、廣郁金、金錢草、黑多刺螞蟻、赤芍、蜂蜜適量。亦取得良好 的效果。中藥灌腸治療。在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用中藥灌腸給藥，藥用補(bǔ)骨 脂、桂枝、茯苓、赤芍、大腹皮、生大黃、生山楂、隨癥加減。結(jié)果也比較滿意。 4、大家關(guān)于肝硬化腹水的論述。、馮文忠老中醫(yī)認(rèn)為，肝硬化腹水一病， 尤應(yīng)重視實(shí)脾。實(shí)脾并非僅用健脾益氣之劑，還應(yīng)注意脾虛之輕重、類型。肝體 受損，必及腎臟。因此，對(duì)本病的辨證立法，須加強(qiáng)溫腎利水，方可達(dá)到“以

14、清 凈府” 之目的。 同時(shí)， 氣滯不通是引起肝硬化病情進(jìn)一步發(fā)展并產(chǎn)生腹水的關(guān)鍵， 因此， 疏通氣機(jī)尤其重要， 但行氣必須從上中下焦同時(shí)著手， 馮老在處方用藥時(shí)， 常用葶藶子、桔梗，其目的就在于瀉肺氣以通水道。馮老多在辨證立法的基礎(chǔ)上 重用黃芪、白術(shù)、山藥、苡薏仁等品。其對(duì)白術(shù)的用法頗有講究，一般輕證即用 30g，重證則在60g左右。濕盛較甚者，白術(shù)宜炙用；陰虛較甚者，白術(shù)宜生用； 脾虛較甚者， 白術(shù)宜炒用。 馮老還指出， 欲使三焦疏利， 必要時(shí)加用麻黃、 細(xì)辛、 杏仁、葶藶子、桔梗等宣肺以開(kāi)鬼門。馮老還指出，肝腎陰虧較甚還應(yīng)斟加滋養(yǎng) 肝腎之品，常選用生地、麥冬、枸杞子、白芍之類。、金實(shí)教授主

15、要從以下三 個(gè)方面進(jìn)行辨治：清熱利濕、疏肝健脾以調(diào)樞機(jī)。因血瘀亦是腹水形成和加 重的重要原因，因此，活血為要，化瘀通絡(luò)需持恒。陰虛腹水治當(dāng)養(yǎng)陰滲利， 如薏苡仁、冬瓜皮子、豬苓、茯苓、玉米須等利水而不傷陰的中藥。金老治療濕 熱型，常用自擬龍柴方(龍葵、柴胡、黃芩、郁金、蛇舌草、甘草等合茵陳四苓 散加減。還常用逐水劑中之緩藥商陸，認(rèn)為用商陸8lOg量時(shí)致腹瀉作用不顯， 6 常致大便微溏， 若用1015g量可達(dá)逐水消腫之功； 金老認(rèn)為， 活血常選用丹參、 赤芍、澤蘭、制大黃之類；喜用三七、鱉甲、雞內(nèi)金等研粉內(nèi)服，取活血化瘀、 軟堅(jiān)消結(jié)之效。金老對(duì)陰虛型腹水多用肝病宗師鄒良材創(chuàng)制蘭豆楓楮湯(澤蘭、 黑

16、豆、路路通、楮實(shí)子治療，常合用沙參、百合、枇杷葉等潤(rùn)養(yǎng)開(kāi)肺，取“提 壺揭蓋”以通利小便，用小量桂枝f25g加入養(yǎng)陰利水隊(duì)中，有以陽(yáng)行陰、通 利小便之功。 吳壽善教授認(rèn)為腹水形成要從病原和機(jī)體的狀況兩方面來(lái)認(rèn)識(shí)， 、 濕濁阻滯、肝郁血滯是該病的病原。而從體質(zhì)看，肝硬化腹水的形成為病程遷延 日久，與正氣不足有密切關(guān)系，而正虛之中尤以脾胃虛弱為關(guān)鍵。吳教授通常標(biāo) 本兼治， 常于清利濕濁之中加用活血化瘀之品， 并重用益氣健脾， 基本方含茵陳、 茯苓、黃芪、白術(shù)等。同時(shí)使用“消脹散”(廣木香6g，檳榔6g，紅花6g，甘遂 6g，防己6g，黃芪6g，諸藥研末以水或醋調(diào)合敷臍，以內(nèi)外同治。、劉學(xué)勤 教授認(rèn)為

17、肝硬化腹水應(yīng)分段施治，以通為補(bǔ)。一般可分三個(gè)階段進(jìn)行，即祛水階 段、疏肝階段、扶正階段。三個(gè)階段應(yīng)有機(jī)結(jié)合，每個(gè)階段又應(yīng)辨證求本而分為 濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕困、腎氣虛衰、氣滯血瘀4種證型進(jìn)行治療。劉學(xué)勤教授認(rèn)為， 祛水階段主要病機(jī)特點(diǎn)是邪實(shí)較盛，治療首選祛水丸。藥物組成：醋三棱18g、 蓬莪術(shù)18g、 木香12g、 煨甘遂12g、 制大戟18g、 生大黃24g、 川牛膝18g、 紅花18g、 生麻黃lOg、葶藶子12g、郁金18g。上藥共研細(xì)末，水泛為丸，桐子大，每次6 12g，黎明空腹口服。認(rèn)為不管腹水輕重，均應(yīng)先辨證分型，待條件成熟后，再 用祛水丸逐水，必要時(shí)可連續(xù)瀉下。、尹常健教授認(rèn)為應(yīng)慎用

18、肝毒藥物，提倡 處方簡(jiǎn)約， 對(duì)存在確切或可疑肝臟毒性的中藥， 如澤瀉、 川楝子、 何首烏、 半夏、 天花粉、桑寄生等，均應(yīng)避免長(zhǎng)期或過(guò)量使用。提倡選用“一專多能”的中藥， 如選擇既能利水又能活血的水紅花子、 澤蘭、 王不留行； 兼具健脾利水的生黃芪、 7 生白術(shù)、生山藥、茯苓；既能宣肺又能利水的蘆根、白茅根；既能補(bǔ)腎又能利水 的楮實(shí)子等等。古人有“肝病忌桂”之說(shuō)，陰陽(yáng)俱虛者，以陰虛為主時(shí)，可在補(bǔ) 陰的方藥中稍佐肉桂，一般3-6g，陰中求陽(yáng)。 四、護(hù)理與調(diào)護(hù)。 本病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，預(yù)后差，腹脹、納少，患者在精神和肉體上都承受 著巨大痛苦。大部分患者對(duì)治療失去信心，憂郁悲觀、恐懼、絕望等。因此，我 們除了給予患者生活上照顧外，更重要的是做好心理護(hù)理。使患者積極樂(lè)觀，樹(shù) 立戰(zhàn)勝疾病的信心。正確的飲食護(hù)理是緩解、穩(wěn)定肝硬化腹水患者病情的重要手 段，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化、少渣食物，少量多餐， 以減輕消化道負(fù)擔(dān)。避免粗糙食物，以免損絡(luò)動(dòng)血，引起消化道出血。忌生冷、 辛辣，絕對(duì)禁酒。根據(jù)病情凋整鈉、水的入量。針對(duì)不同病機(jī)和證型給以相應(yīng)的 食療，從而提高療效。如氣滯濕阻證者，宜食柑桔、佛于、荔枝、鮮蘇葉、薏苡 仁、山藥、紅棗等；寒濕困脾者，可用蔥、姜、胡椒、肉桂等佐餐或做粥；濕熱 蘊(yùn)結(jié)者，可食絲瓜、赤小豆冬瓜鯉魚(yú)湯，赤小豆、冬瓜能清濕熱、利水濕，鯉魚(yú) 能利小便、去水