頸椎椎板成形術(shù)后頸部軸性癥狀的影響因素及防治

1、頸椎椎板成形術(shù)后頸部軸性癥狀的影響因素及防治    Nature is the glass reflecting truth.                      作者：曹俊明，申勇，楊大龍，楊柳Death when it comes will have no denial.  【關(guān)鍵詞】  頸椎椎板成形術(shù)

2、60;后頸部 軸性癥狀頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是目前臨床治療頸椎疾患常用的術(shù)式，具有脊髓功能改善明顯、療效持久等優(yōu)點。但術(shù)后軸性癥狀(axial symptom，AS)發(fā)生率高，達(dá)45%80%。AS與術(shù)后傷口疼痛和根性牽拉癥狀不同，嚴(yán)重者經(jīng)理療和藥物治療均很難取得滿意療效，癥狀持續(xù)時間可長達(dá)10余年，而且其發(fā)生與否與患者神經(jīng)癥狀的改善情況無關(guān)。AS的發(fā)生與手術(shù)對后方韌帶復(fù)合體以及其上附著肌肉的破壞、縫合固定對小關(guān)節(jié)囊及頸神經(jīng)后支的干擾和損傷、術(shù)后長時間頸圍固定，產(chǎn)生肌肉粘連及肌筋膜炎等有關(guān)()。其嚴(yán)重程度與頸椎生理前凸丟失、頸椎活動度減少以及椎間節(jié)段性運(yùn)動增加具有一定

3、的相關(guān)性。通過各種改良手術(shù)方法重建頸后方韌帶復(fù)合體、保持頸椎后伸肌群，尤其是保留頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性及術(shù)后盡早的去除頸圍領(lǐng)進(jìn)行功能鍛煉對減少頸椎板成形術(shù)后頸部軸性癥狀的發(fā)生有一定的臨床意義。    頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、脊髓型頸椎病尤其是多節(jié)段脊髓型頸椎病，具有脊髓功能改善明顯、療效持久等優(yōu)點，近期和遠(yuǎn)期均取得了良好的效果15，是目前臨床常用的術(shù)式。然其存在的術(shù)后頸部伸肌裝置的功能下降，頸椎生理曲度丟失、活動范圍減小、頸部軸性癥狀增加等問題也日益引起人們的關(guān)注6、7。其中術(shù)后康復(fù)期或長期存在的頸項

4、部及肩背部疼痛、酸脹、肌肉痙攣及頸部僵硬、活動受限等軸性癥狀(axial symptom，AS)8發(fā)生率較高，為45%80%810，已成為困擾臨床醫(yī)生的難題之一。作為一組獨(dú)立的癥狀，頸椎手術(shù)后AS發(fā)生與否與患者神經(jīng)功能改善情況無關(guān)8、10、11，這也為臨床醫(yī)師認(rèn)識此病帶來一定難度。嚴(yán)重的AS經(jīng)理療和功能鍛煉均很難取得滿意的療效，且癥狀持續(xù)時間可長達(dá)10余年11，對患者生活造成很大影響(醫(yī)藥學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。本文就近年來頸椎椎板成形術(shù)后軸性癥狀的特點、影響因素及防治做一綜述。Good counsel never comes too late.    &

5、#160; 1  軸性癥狀的特點One ploughs, another sow; who will reap      頸部的軸性癥狀(axial symptom，AS)是指頸項部和肩背部的疼痛、酸脹、無力、僵硬和活動受限等癥狀，在體格檢查中有明顯的壓痛點和肌肉痙攣 12。頸椎板成形術(shù)后AS發(fā)生率高達(dá)45%80%，常成為影響其手術(shù)療效及術(shù)后康復(fù)的主要因素。不同于一般術(shù)后傷口疼痛和根性牽拉癥狀，術(shù)后疼痛僅僅局限在切口區(qū)8、10，在術(shù)后早期出現(xiàn)，與術(shù)中肌肉韌帶的損傷及術(shù)后頸圍領(lǐng)固定時間長，頸后肌肉

6、萎縮有關(guān)8、10，一般經(jīng)過理療和頸肌鍛煉，術(shù)后36個月消失，而AS分布較廣，自頭頂達(dá)耳后、枕下、頸后兩側(cè)、肩后部及肩胛肩區(qū)，并且呈節(jié)段性分布，與脊神經(jīng)后支支配區(qū)相吻合，相鄰皮節(jié)區(qū)彼此交叉、重疊13、14，主要分布在C2、3和C6、7皮節(jié)支配區(qū)11，嚴(yán)重的AS經(jīng)理療、頸肌鍛煉和藥物治療均很難取得滿意療效，癥狀持續(xù)時間可長達(dá)10余年11，而且其發(fā)生與否與術(shù)后患者神經(jīng)功能改善情況無關(guān)8、10、11。    2  軸性癥狀的影響因素    2.1  與頸后方韌帶復(fù)合體及其上附著肌肉的

7、關(guān)系A(chǔ) faithful friend is hard to find.      由棘突、棘間韌帶和棘上韌帶組成的后方韌帶復(fù)合體及在其上附著的肌肉是維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的主要因素15。附著于棘突及椎板上的頸半棘肌、多裂肌是維持頸椎生理前凸的主要姿勢肌群，而以頭半棘肌為主的頸伸肌群是維持頸椎動態(tài)穩(wěn)定的主要因素。常規(guī)單開門手術(shù)取頸椎后正中入路，使后方韌帶復(fù)合體的主要組成部分項韌帶受到嚴(yán)重破壞，剝離了雙側(cè)椎旁肌，并切除了部分棘突、棘間韌帶及附著其上的棘上韌帶，這些因素嚴(yán)重干擾了其原有維持頸椎生物力學(xué)的基本結(jié)構(gòu)，影響頸椎后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，術(shù)后極易出現(xiàn)頸椎

8、生理曲度丟失，甚至出現(xiàn)鵝頸畸形等頸椎不穩(wěn)征象；另外由于頸椎后方較多的手術(shù)創(chuàng)傷和組織切除缺損，術(shù)后發(fā)生廣泛的結(jié)締組織填充替代，出現(xiàn)廣泛粘連，必然會影響頸伸肌群固有的功能及柔韌性，如肌肉與棘突的附著剝離后無法重建，將導(dǎo)致不可恢復(fù)的肌肉萎縮，從而出現(xiàn)術(shù)后頸背部僵硬、酸脹、乏力、活動受限、活動受限等軸性癥狀。Nightingales will not sing in a cage.      2.2  與術(shù)中縫合固定開門椎板的關(guān)系    頸神經(jīng)后支距離上關(guān)節(jié)突尖部僅5.57.4 mm

9、，很容易縫扎損傷。術(shù)中縫合固定小關(guān)節(jié)囊時極易對頸神經(jīng)后支造成干擾和損傷，引起術(shù)后軸性癥狀的出現(xiàn)。而且懸吊線限制了關(guān)節(jié)囊纖維的伸縮使其出現(xiàn)活動不協(xié)調(diào)，術(shù)后可出現(xiàn)或加重局部的無菌性炎癥，進(jìn)一步引起或加重術(shù)后頸部軸性癥狀。    2.3  與術(shù)后頸椎曲度的關(guān)系Riches do not always bring happiness.      頸后路單開門椎板成形術(shù)后頸椎矢狀面的靜態(tài)力學(xué)平衡受到破壞，術(shù)后頸椎生理前凸丟失，頸椎曲度可有不同程度變直，術(shù)中C2后柱結(jié)構(gòu)的破壞也與頸椎后突畸形的發(fā)生

10、有關(guān)6。頸部軸性癥狀的嚴(yán)重程度和頸椎曲度大小密切相關(guān)，軸性癥狀重的頸椎弧度較小7、8、11、1720。    頸椎椎板成形術(shù)在喪失頸椎部分運(yùn)動功能后穩(wěn)定性得到一定維持，頸椎整體剛度增加9。由于頸椎后路手術(shù)后正常序列的維持主要依賴肌肉韌帶等動力系統(tǒng)的作用，而非骨性融合或其他剛性結(jié)構(gòu)19。術(shù)后頸后肌群的萎縮或功能降低將使頸椎正常生理前凸不能有效維持，頸后肌群處于生物力學(xué)不利狀態(tài)，最終發(fā)生疲勞、疼痛等臨床癥狀。Hide one's talents in a napkin.      2.4 &

11、#160;與頸椎總活動度(rangeofmotion，ROM)的關(guān)系Self-confidence is the first requisite to human greatness.      AS與頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)后ROM下降密切相關(guān)。Wada等21對41例單開門患者隨訪11年，16例(40%)有AS，ROM下降40%。Kawaguchi等8比較了單開門術(shù)后有無AS的兩組病人手術(shù)前后ROM變化發(fā)現(xiàn)，有AS的患者ROM值下降比例高于無AS的患者。Mochida等22對行改良單開門法手術(shù)的70例患者隨訪2年，ROM無減小者無1例有AS。

12、60; 而潘勝發(fā)11等對52例因頸脊髓壓迫癥接受單開門頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，術(shù)前有AS癥狀13例(25%)，術(shù)后隨訪時有AS癥狀42例(81%)，術(shù)后ROM平均下降14.4%。It is right to put everything in its proper use.      2.5  與頸椎節(jié)段性運(yùn)動的關(guān)系He who would search for pearls must dive below(or deep).      潘勝發(fā)11等

13、對52例因頸脊髓壓迫癥接受單開門頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，應(yīng)用AS的節(jié)段性分布的特點研究其與頸椎節(jié)段性運(yùn)動的關(guān)系，結(jié)果顯示術(shù)后AS主要分布在C2、3、C6、7兩個節(jié)段。此兩個節(jié)段有AS的患者術(shù)后椎間成角和滑移均增大，而無AS的患者兩者均減小，且兩者間有顯著性差異，而其他3個節(jié)段無此表現(xiàn)，故推測AS與椎間節(jié)段性運(yùn)動增加有關(guān)。單開門手術(shù)術(shù)中切斷了C2與C3之間的棘上和棘間韌帶，切除了C6與C7棘上韌帶和部分棘突，使手術(shù)后肌肉韌帶復(fù)合體出現(xiàn)兩個薄弱區(qū)，引起椎間的過度運(yùn)動，導(dǎo)致椎間不穩(wěn)而出現(xiàn)AS。另外，手術(shù)后頸部用硬圍領(lǐng)固定3個月時間太長11。此時期內(nèi)由于C36運(yùn)動減少，使ROM下降，C

14、2、3、C6、7兩個節(jié)段運(yùn)動代償性增加導(dǎo)致椎間不穩(wěn)而引起AS。      2.6  與術(shù)后康復(fù)治療的關(guān)系    頸椎椎板成形術(shù)后為維持頸椎穩(wěn)定性而長時間佩戴圍領(lǐng)造成頸椎后伸肌群肌肉粘連、萎縮，甚至韌帶關(guān)節(jié)囊組織攣縮及肌筋膜炎而引起或加重AS。術(shù)后非正規(guī)的項背肌功能鍛煉也與頸椎后突畸形的發(fā)生有關(guān)16，從而進(jìn)一步影響AS。因此術(shù)后硬質(zhì)頸圍佩戴的時間值得進(jìn)一步探討，對于術(shù)中開門固定確實的患者是否可采取短期佩戴頸圍并早期進(jìn)行正規(guī)主動伸屈頸部的康復(fù)鍛煉值得考慮18、23。論文分為專題型、論辯型、

15、綜述型和綜合型四大類      3  軸性癥狀的防治策略按內(nèi)容性質(zhì)和研究方法的不同可以把論文分為理論性論文、實驗性論文、描述性論文和設(shè)計性論文.      3.1  后方肌肉韌帶復(fù)合體的功能保護(hù)與重建The small courtesies sweeten life; the greater ennoble it.      Munehitotzq采用雙開門手術(shù)保留后方肌肉韌帶復(fù)合體，173例患者術(shù)前有AS

16、的患者69例(40%)，術(shù)后僅新增AS患者2例。提示減少手術(shù)對后方肌肉韌帶復(fù)合體損傷的措施有助于減少術(shù)后AS的出現(xiàn)。Nolan和Sherk15指出由棘突、棘間韌帶和棘上韌帶所組成的后方韌帶復(fù)合體以及在其上附著的肌肉是維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的重要因素。因此，在頸后路單開門頸椎管擴(kuò)大脊髓減壓時，術(shù)中對后方肌肉韌帶復(fù)合體的功能保護(hù)與重建十分必要。張大勇等25對120例脊髓型頸椎病患者的術(shù)后情況進(jìn)行對比分析，指出頸椎后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形頸后旁正中切口棘突重建術(shù)，通過對切口入路的改進(jìn)和韌帶復(fù)合體重建等，有助于術(shù)后頸部后伸肌裝置的功能重建與相關(guān)組織的保護(hù)，可使術(shù)后的頸活動度尤其是后伸角度丟失問題得到明顯改善

17、，術(shù)后出現(xiàn)頸肩部僵硬、酸痛不適等軸性癥狀明顯減少。李雷等26對138例脊髓型頸椎病患者行重建后方韌帶復(fù)合體的頸椎單開門橋式植骨椎板成形術(shù)，與同期69例行常規(guī)單開門手術(shù)的患者進(jìn)行對比分析，顯示重建后方韌帶復(fù)合體的頸椎單開門橋式植骨椎板成形術(shù)與傳統(tǒng)的單開門手術(shù)相比，可最大限度保留并重建頸椎后方結(jié)構(gòu)，有利于早期功能鍛煉，可有效減少頸椎曲度的丟失和軸性癥狀的發(fā)生，從而更全面提高后路手術(shù)對頸椎病的治療效果。You never know what you can do till you.      3.2  保持頸椎后伸肌群結(jié)構(gòu)和功能的

18、完整性    近年來，保持頸椎后伸肌群結(jié)構(gòu)和功能的完整性對減輕術(shù)后AS的重要作用逐漸得到人們重視。頸椎后伸肌群在頸椎后路手術(shù)時不可避免地將遭受損傷、破壞，同時容易由于術(shù)后長時間佩戴圍領(lǐng)、功能訓(xùn)練不及時而萎縮甚至被沒有彈性的瘢痕組織所替代。頸后肌群的萎縮或功能降低將使頸椎正常生理前凸不能有效維持，使頸后肌群處于生物力學(xué)不利狀態(tài)，最終發(fā)生疲勞、疼痛等軸性癥狀。為減少對頸椎后伸肌群的破壞，已有多種改良術(shù)式應(yīng)用于臨床，在減輕術(shù)后AS方面也取得了一定的效果23、27。Love makes obedience easy.    

19、0; 3.3  保留頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性    近年來針對頸椎術(shù)后AS的防治，保留頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性在頸椎后路手術(shù)中的重要作用也得到了重視。頸半棘肌起于上胸椎橫突，大部分肌止位于C2棘突，其收縮所產(chǎn)生的后伸力矩占后伸肌群總體收縮力矩的37%28，是頸椎后方重要的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在行傳統(tǒng)的C37椎板成形術(shù)時，須部分或完全剝離頸半棘肌在C2棘突上的肌止以完成顯露；然而剝離或損傷頸半棘肌肌止后，頸椎正常的后伸機(jī)制將受到很大影響，造成術(shù)后頸椎生理前凸丟失29，活動度減少，從而引發(fā)或加重術(shù)后AS。而頸半棘肌肌止的修復(fù)能力

20、較差29，因此完整保留半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的改良術(shù)式有望更好地改善頸椎術(shù)后AS癥狀。張為等17、30對傳統(tǒng)的黑本氏C37椎板翻轉(zhuǎn)成形的手術(shù)方法進(jìn)行改良，術(shù)中將C47椎板翻轉(zhuǎn)成形，潛行切除C3椎板，在獲得良好神經(jīng)減壓效果的同時，保留了頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性，術(shù)后頸半棘肌可發(fā)揮其“即刻”的動力穩(wěn)定作用，維持頸椎前屈和活動度，防止其他后伸肌群攣縮，減少對頸椎后伸機(jī)制的破壞，從而降低術(shù)后頸椎軸性癥狀的發(fā)生率。    3.4  術(shù)后早期去除頸圍領(lǐng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練    術(shù)前、術(shù)中根據(jù)患者神經(jīng)功能狀態(tài)、頸椎穩(wěn)定

21、性、生理曲度、門軸的穩(wěn)定性綜合評估，術(shù)后在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)盡早去除頸圍領(lǐng)開始功能訓(xùn)練，對于促進(jìn)頸椎運(yùn)動功能的康復(fù)、預(yù)防術(shù)后AS的發(fā)生具有重要的意義。潘勝發(fā)等11認(rèn)為，椎板成形術(shù)后佩戴硬質(zhì)圍領(lǐng)固定3個月的傳統(tǒng)方法時間太長。對門軸穩(wěn)定的患者采取短期頸圍制動并早期進(jìn)行主動伸屈頸部的鍛煉，有助于減少術(shù)后頸部僵硬和疼痛的發(fā)生18、19、23、27、29。Takeshi等19的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎術(shù)后生理前凸和活動度的維持主要依賴于肌肉、韌帶或彈性瘢痕組織的穩(wěn)定作用，而非骨性融合的椎板或無彈性瘢痕組織等剛性結(jié)構(gòu)，由于椎板成形術(shù)后頸髓后方的致壓因素已經(jīng)解除，即便在頸椎存在輕、中度不穩(wěn)的情況下，早期的功能活動亦不會加重神

22、經(jīng)損傷而影響手術(shù)療效。相反通過限制頸椎活動來促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的做法并無太大意義，因此Takeshi等摒棄了椎板間植骨的做法，主張術(shù)后1周即開始頸項部功能訓(xùn)練。張為等31認(rèn)為，對于術(shù)前生理曲度正常、無明顯頸椎不穩(wěn)的患者，術(shù)后即應(yīng)開始肌肉等長收縮練習(xí)，佩戴軟性圍領(lǐng)12周后即可去圍領(lǐng)開始輕柔的頸椎屈伸運(yùn)動練習(xí)；對于明顯頸椎不穩(wěn)定、術(shù)中門軸斷裂、后凸畸形大于13°(后凸畸形大于13°時，頸髓不能獲得有效后移)32的患者，術(shù)后則應(yīng)佩戴硬質(zhì)圍領(lǐng)34周頸椎獲得一定的穩(wěn)定性后開始功能活動，以防加重脊髓功能損害或發(fā)生“再關(guān)門”現(xiàn)象，但總體時間以不超過4周為宜33，以避免術(shù)后頸后肌群萎縮，瘢痕

23、組織過度增生。The best of friends must part.      綜上所述，盡管目前頸椎板成形術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生機(jī)制、影響因素、防治等方面還未達(dá)成共識，但手術(shù)醫(yī)生很好的了解頸椎生物力學(xué)特征，術(shù)前正確評估手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中盡可能地保護(hù)后方肌肉韌帶復(fù)合體的功能，保持頸椎后伸肌群尤其是頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性，術(shù)后在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)盡早開始功能訓(xùn)練，對于促進(jìn)椎板成形術(shù)后頸椎運(yùn)動功能的康復(fù)、預(yù)防術(shù)后AS的發(fā)生具有重要的意義。There is more trouble in having nothing to do than in havi

24、ng much to do.  【參考文獻(xiàn)】  1 Hirabayashi K.Expensive open-door laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy (Jpn)J.Shujutsu, 1978,32: 1159-1163.2 Chiba K,Ogawa Y,Ishii K,et al. Long-term results

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36、4Munehito Y,Tetsuya T,Mamoru K,et al.Does reconstruction of posterior ligamentous complex with extensor musculature decrease axial syndromes after cervical laminoplastyJ.Spine,2002,27：1414-1418.25張大勇，任龍喜，王小萍.頸椎

37、單開門后方韌帶復(fù)合體重建的臨床觀察J.中國脊柱脊髓雜志，2006，16：118-120.26李雷，王歡，崔少千，等.重建后方韌帶復(fù)合體的頸椎單開門橋式植骨椎板成形術(shù)對術(shù)后軸性癥狀和頸椎曲度的影響J.中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21：457-460.27Takeuchi K,Yokoyama T,Aburakawa S,et al.Axial symptoms after cervical laminoplasty with C3 laminectomy compared with conventional C37 laminoplasty: a modified laminoplasty preserving the semispinalis cervicis inserted into axis J.S